1226 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales
de rehabilitación para aumentar la probabilidad de recuperación a
largo plazo.
nn PRONÓSTICO
Dar un pronóstico fiable a los pacientes y a sus familiares es un elemento
importante de la asistencia a los pacientes con LME. Los factores pronós-
ticos más importantes son el nivel de lesión neurológica, el grado en la
escala de deterioro ASIA, la edad en el momento de sufrir la lesión y el
estado de la médula espinal en la RM (con mortalidad temprana en las
lesiones cervicales altas, edad más avanzada, déficits neurológicos más
graves, y edema o hemorragia en la RM en T2). Hay muchas escalas de
medición de la incapacidad para definir los déficits del paciente y controlar
la mejoría, y una de las que se utilizan con más frecuencia es la Spinal
Cord Independence Measure (SCIM). La SCIM valora el autocuidado
(puntuación 0 a 20), el control respiratorio y de los esfínteres (0 a 40) y la
movilidad (0 a 40) con una puntuación final de 0 a 100. Es difícil hacer una
estimación global de la tasa de mortalidad de los pacientes con LME, pero
una revisión sistemática amplia halló una mediana de supervivencia entre
35,4 días y 36,5 años. No obstante, la mortalidad asociada con las LME es
máxima a los 6-12 meses después de la lesión, y las amenazas principales
son la neumonía y la sepsis. Se calcula que el 13% de los pacientes trabajan
1 año después de la agresión inicial. El coste medio a lo largo de la vida de
la asistencia a los pacientes con LME oscila entre 1,1 millones de dólares
en pacientes de edad avanzada con lesiones menos graves y 4,8 millones de
dólares en los pacientes más jóvenes con lesiones cervicales altas.
Lecturas recomendadas
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225 Evaluación
y tratamiento
de las lesiones faciales
Michael P. Grant, MD, PhD, FACS y Paul N. Manson, MD
L as lesiones faciales consisten en daños en los huesos y en los tejidos
blandos e interrupción de las relaciones entre ambos. Las lesiones
faciales pueden ser aisladas o pueden estar presentes en un paciente con
lesiones en varios sistemas. Las lesiones en varios sistemas que inclu-
yen lesiones faciales precisan a menudo una asistencia coordinada por un
cirujano general, un traumatólogo y otros especialistas. Incluso las lesiones
maxilofaciales de alta energía aisladas justifican una evaluación completa,
preferiblemente por un equipo de politraumatismos.
Descargado para Jorge Jose Felix Ferradas Solar (ferrasolar@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 30,
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nn TRATAMIENTO URGENTE
DE LOS TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
La presencia de una lesión facial implica una lesión global (simultánea)
de las regiones de la cabeza, de la cara y del cuello (incluyendo el cerebro
y la columna cervical). En todo paciente con una lesión maxilofacial es
obligatoria una evaluación de lesión cerebral, fractura craneal y lesión de
la columna cervical para descartar lesiones graves en regiones anatómicas
adyacentes.
Los traumatismos maxilofaciales presentan tres urgencias poten­
cialmente mortales: 1) obstrucción de la vía aérea; 2) hemorragia, y 3) as­
piración.
Obstrucción de la vía aérea
La obstrucción de la vía aérea es previsible en pacientes con fracturas
conminutas maxilares y mandibulares que causan tumefacción o san-
grado en los espacios de la vía aérea (cuello, faringe, laringe, boca, suelo
de la boca y nariz). El inicio de estridor, disfonía, babeo, incapacidad para
 At e n c i ó n e n t r au m at i s m o s y e m e r g e n c i a s
tragar y respiraciones ruidosas debe llevar al médico atento a intubar
rápidamente al paciente o, en algunos casos, a realizar una traqueotomía.
La cricotirotomía es una maniobra urgente para acceder a la vía aérea
a través de la membrana cricotiroidea. Siempre debe convertirse en
traqueotomía lo antes posible.
Hemorragia potencialmente mortal
La hemorragia potencialmente mortal está causada por varios tipos de
lesiones: 1) desgarros faciales y del cuero cabelludo; 2) fracturas cerradas
del seno y mediofaciales, y 3) lesiones arteriales de los senos y de la
base del cráneo con hemorragia carotídea interna o de seno venoso (seno
cavernoso).
Desgarros faciales
El sangrado por desgarros faciales está causado con frecuencia por sección
parcial o completa de arterias de calibre grande. Se detiene mediante
ligadura directa, evitando con precaución las ramas del nervio facial, que
en muchas ocasiones están junto a las arterias. Una arteria seccionada
parcialmente no puede retraerse y sigue sangrando hasta que se realiza
una compresión manual efectiva.
Fracturas cerradas, lesiones sinusales
y lesiones mediofaciales
Las fracturas mediofaciales y orbitarias producen hemorragia por des-
garros en las arterias y venas en las paredes de las cavidades sinusales o
en estructuras adyacentes. En la mayoría de los pacientes, la reducción
manual del maxilar o del malar combinada con taponamiento nasal ante-
roposterior detiene la hemorragia. Es mejor dejar en reposo el maxilar
mediante fijación intermaxilar (FIM). La embolización arteriográfica es
la técnica habitual para detener la hemorragia en los pocos pacientes
(< 5%) que siguen sangrando. Puede emplearse embolización selectiva
o ligadura de la arteria maxilar interna, a la que se accede a través de
la pared posterior del seno maxilar, o ligadura de la arteria temporal
superficial y de la arteria carótida externa bilateral. Estas técnicas son
necesarias en pocos pacientes.
Aspiración
La aspiración de secreciones orales, contenido gástrico o sangre es
frecuente en las fracturas de la región central e inferior de la cara, sobre
todo con lesión cerebral o disminución del nivel de conciencia por
lesión o por consumo de alcohol o drogas. Se observan respiraciones
rápidas, ruidosas, un contenido arterial de oxígeno bajo y un descenso
de la distensibilidad pulmonar. La intubación previene la aspiración y
debe realizarse de manera urgente en cuanto es evidente que la vía aérea
no está protegida.
Lesiones asociadas y ocultas
La posibilidad de lesiones ocultas obliga a realizar una exploración multisis-
témica meticulosa a todos los pacientes. La observación de otros sistemas
de órganos debe prolongarse durante todo el período de tratamiento de la
lesión facial. En pacientes con lesiones en diversos sistemas debe valorarse
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continuamente el estado de todas las lesiones.
nn TRATAMIENTO INICIAL
DE LOS TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
El tratamiento inicial de los traumatismos maxilofaciales comprende: 1) ex­
ploración clínica; 2) pruebas de imagen apropiadas, y 3) tratamiento de­
finitivo de las heridas y/o fracturas.
Exploración física
El diagnóstico de la mayoría de las lesiones faciales se consigue mediante
exploración clínica meticulosa, observando el tipo de contusiones, equimo-
sis, cambios de color, crepitación, dolor espontáneo, dolor a la palpación,
entumecimiento, parálisis, maloclusión, diplopía, pérdida de agudeza
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1227
visual, asimetría facial, deformidad y cambios en la posición ocular y en
el contorno facial. El médico debe sospechar una fractura subyacente a
cualquier contusión o desgarro de tejidos blandos hasta que se demuestre
lo contrario. Debe sospecharse la presencia de cuerpo extraño en todo
desgarro o herida.
La exploración física debe ser secuencial y directa, empezando por
una exploración ordenada de las estructuras faciales en secuencia de
arriba abajo, seguida por una exploración específica de las áreas con
sospecha o con lesión aparente. De este modo se realiza una exploración
doble de las áreas críticas. La palpación de todas las superficies óseas
comienza en los bordes supraorbitarios, sigue alrededor de la órbita y
se extiende a los bordes infraorbitarios y la nariz, continúa por los arcos
cigomáticos y finaliza con la exploración del maxilar y de la mandíbula,
ambos interna y externamente, en reposo y en movimiento. Se ins-
pecciona cualquier deformidad, maloclusión, crepitación, irregularidad
ósea, imposibilidad para juntar los dientes en oclusión o dolor a la
palpación. Es esencial confirmar la interrelación adecuada de los dientes
en oclusión porque una desviación del patrón previsible implica la
posibilidad de fractura/luxación. Los desgarros intra- o extrabucales o
el sangrado por un alvéolo dental implica la posibilidad de una fractura
acompañante.
Una evaluación de la función del nervio facial (sistema muscular
mimético facial) y del trigémino (nervio sensitivo y nervio motor)
compara los dos lados de la cara. Se explora la sensibilidad facial en las
regiones supraorbitaria, corneal, infraorbitaria y mentoniana (anestesia
o hipoestesia). Debe explorarse la presencia de desgarros ocultos en el
conducto auditivo, nariz, boca, suelo de la boca y faringe. Se observa
la movilidad mandibular, la relación de los dientes en oclusión y la
capacidad de los dientes para ocluir, buscando formas de arco irregulares
y anomalías de intercuspidación de los dientes. Los dientes rotos o
ausentes, los desgarros intrabucales y gingivales, los alvéolos dentales
sangrantes y los huecos o escalones en la dentición maxilar o mandibular
indican la posibilidad de fracturas. Los desgarros en labios, mentón,
suelo de la boca y paladar acompañan con frecuencia a las fracturas
mandibulares anteriores.
Debe explorarse la función visual y la sensitiva en todos los pacien-
tes con traumatismos orbitarios, faciales altos o del hueso frontal. Debe
explorarse la agudeza visual y la movilidad extraocular, y la presencia de
un defecto pupilar aferente relativo, defecto del campo visual, diplopía,
hipema (sangre en la cámara anterior), equimosis periorbitaria o hematoma
subconjuntival implica la posibilidad de una fractura orbitaria o de una
lesión del globo ocular. En las lesiones parciales del nervio óptico, un ligero
balanceo atrás y adelante entre ambos ojos hace que la pupila visualmente
intacta se cierre mientras que la afectación parcial del nervio óptico hace
que la pupila se dilate paradójicamente mientras la pupila contraria se
constriñe.
Se toman impresiones en alginato de la dentición y muchas veces se
preparan modelos de yeso piedra para hacer un registro dental. Durante la
exploración física puede reducirse manualmente una fractura mediofacial
o mandibular muy desplazada, y con frecuencia esto detiene el sangrado, y
si se desea puede colocarse FIM con lazos de alambre entre los dientes para
estabilizar temporalmente las fracturas mandibulares. La vía aérea debe
protegerse en todo momento y a menudo la mejor técnica es la intubación.
Radiografías
Las radiografías simples tienen poca utilidad en la evaluación de las lesiones
faciales, excepto cuando son necesarias para descartar la presencia de un
cuerpo extraño radiopaco. La prueba de imagen ideal es la tomografía
computarizada (TC). En los pacientes politraumatizados no debe reali-
zarse una evaluación radiográfica amplia sin vigilancia, y estas pruebas de
imagen complementan, pero no sustituyen a la exploración física. En la
mayoría de las fracturas, la mejor evaluación por imagen es la TC en tres
planos, axial, frontal y sagital, para incluir el seno frontal y las regiones
nasoetmoidal, orbitaria, maxilar y mandibular. Deben emplearse ventanas
de observación ósea y de tejidos blandos para valorar todas las estructu-
ras. Si no es posible colocar al paciente para obtener imágenes frontales
directas, pueden reconstruirse a partir de las imágenes axiales de TC. Una
exploración rápida del cerebro o del cráneo mediante TC con ventana de
tejidos blandos no evita la necesidad de TC maxilofacial específica, porque
la ventana de tejidos blandos no proporciona el detalle necesario y pasa
por alto algunas fracturas.
1228 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales

nn TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS complicaciones se utilizan antibióticos profilácticos en pauta corta en

Y DE LAS FRACTURAS
Lesiones de tejidos blandos
Las lesiones de tejidos blandos son desgarros, equimosis, contusiones y
hematomas. Se inspeccionan las heridas cutáneas en busca de material
extraño y se valora la profundidad y la dirección para saber si están afecta-
das las estructuras profundas (explorar con torunda, no con instrumental
cortante) y para detectar contaminación o material extraño. Los desgarros
deben inspeccionarse para identificar estructuras afectadas, seguido de
limpieza mediante cepillado, lavado abundante y desbridamiento cortante
prudente y mínimo de los bordes de tejido contundidos e irregulares antes
del cierre (y donde pueda tolerarse por exceso de tejido). Una resección
de 1-2 mm es suficiente por lo general en un desgarro y logra un margen
regular, limpio y sin contaminar. Una reparación por planos consigue una
herida plana que disminuye la formación de tejido cicatricial excesivo. Si no
es posible conseguir una herida limpia (definida por el desbridamiento qui-
rúrgico), deben administrarse antibióticos, sobre todo si la contaminación
es más intensa, como una mordedura animal. Siempre es preferible el cierre
primario directo de las heridas faciales, con reinspección a intervalos de
48 h si la probabilidad de infección, hematoma o desvitalización del tejido
es alta, como en las heridas con avulsión o denudación extensa. Hemos de
aprovechar las ventajas de la reinspección y lograr los efectos favorables
de la cicatrización primaria y de las oportunidades precoces de detección de
hematoma, infección o tejido desvitalizado mediante la apertura secundaria
de una parte de la herida.
Casi nunca se dejan abiertas las heridas, con la posible excepción de
las mordeduras humanas, y son preferibles las técnicas de reinspección.
El desbridamiento debe ser bastante conservador en la región del borde
bermellón, comisuras bucales, párpados, cejas, nariz distal y bordes de los
orificios nasales. Todo el material extraño debe retirarse meticulosamente
durante la exploración y el tratamiento inicial, porque no es posible retirar-
lo bien después de la cicatrización. La higiene postoperatoria de la herida/
desgarro se realiza cuatro veces al día con solución peróxido/salina 50/50
con torundas y aplicación de una pomada lubricante y/o una pomada
antiséptica como bacitracina (suturas faciales) o una pomada oftálmica
con una combinación corticoide-antibiótico (Lacri-Lube) (suturas perior-
bitarias). Las reparaciones intrabucales se limpian con enjuagues e higiene
bucal estándar tres veces al día. Los cepillos dentales siguen siendo el mejor
objeto de limpieza de las encías y de los dientes.
Un hematoma facial localizado debe drenarse mediante incisión y debe
colocarse un apósito compresivo. Los hematomas localizados son más
frecuentes en la región del oído y pueden afectar las zonas de la frente o
de la mejilla. Debe sospecharse un desgarro del sistema lagrimal en todas
las heridas en la zona nasal del párpado inferior o superior. Los desgarros
periorbitarios o palpebrales implican posibilidad de lesión penetrante o
rotura del globo ocular, que debe descartarse mediante palpación directa
e inspección meticulosa y evaluación del ojo.
Los desgarros del nervio facial y del conducto parotídeo se tratan
mediante reparación directa con gafas de aumento. Los desgarros del
conducto parotídeo se diagnostican insertando la vaina de un angio-
catéter del n.° 22 en el orificio del conducto (frente al segundo molar
maxilar bicúspide en el interior de la boca), después de dilatarlo con un
dilatador de orificio lagrimal y lavado con solución salina. La presencia
de solución salina en la herida indica un desgarro del conducto y/o de
la glándula parótida.
El conducto de Stensen (Stenon) es una estructura corta que se
extiende del borde anterior de la glándula parótida, 3,5-4 cm por delante
del trago en una línea entre el trago y el suelo de la fosa nasal, y el
segundo molar maxilar bicúspide. Los desgarros ductales se acompañan
a menudo de parálisis de la rama yugal del nervio facial porque estas
dos estructuras discurren juntas. Debe repararse la sección del nervio
y del conducto
vez de en pauta prolongada; habitualmente se administran antibióticos
perioperatorios durante el tratamiento quirúrgico de cualquiera de estas
dos complicaciones. La rinorrea de LCR se detecta por la presencia
de líquido transparente saliendo por la nariz o la faringe. En muchos
pacientes el LCR está mezclado con sangre, lo que dificulta su identifi-
cación. El signo del anillo doble, la absorción de sangre y LCR en papel
absorbente, produce un anillo pequeño central de sangre y un anillo
grande periférico de líquido más claro rodeándolo. Si se sospecha fuga
de LCR o neumocéfalo es imprescindible una TC detallada. Los análisis
químicos que confirman la fuga de LCR son la β-transferrina y la fluores-
ceína intratecal.
Tratamiento definitivo de la fractura por región
Fracturas nasales
Las fracturas nasales producen desplazamiento lateral, posterior o com-
binado. El diagnóstico se sospecha por epistaxis, contusión, tumefacción
y deformidad: desviación/desplazamiento lateral, o retrusión, y aplana-
miento de la nariz en las lesiones con impacto frontal en la pirámide
nasal (fig. 225.1). La inspección intranasal muestra luxación, desviación
o desgarros de las membranas mucosas o del tabique y probablemente de
los cornetes con dificultad para respirar por sangre, tumefacción mucosa
y estrechamiento de la vía aérea. Las fracturas nasales se acompañan por
lo general de hematomas nasales y periorbitarios, y el 33% como mínimo
presentan un desgarro pequeño sobre el puente nasal. Los hematomas por
fractura nasal no tienen unos límites tan precisos como los observados en
las fracturas orbitarias, que quedan confinados en la distribución y en la
inserción del tabique orbitario (fig. 225.2).
Durante mucho tiempo la evaluación por imagen de las fracturas
nasales consistía en radiografías simples: una serie nasal, una proyección
de Waters y una proyección de los senos paranasales. Ya no son impres-
cindibles y la TC es la mejor prueba de imagen, anulando la utilidad de
las radiografías simples. El valor de las imágenes nasales en las lesiones
aisladas de baja energía es medicolegal y clínico. Descartan lesiones en
estructuras óseas adyacentes y muestran la extensión exacta de la fractura
y el desplazamiento de las estructuras nasales como el tabique, los huesos
nasales y los cornetes.
Tratamiento
La reducción cerrada del tabique y de la pirámide nasal se realiza con
anestesia. Si no es posible, se usa un bloqueo de campo externo y oxime-

Rinorrea de líquido cefalorraquídeo

Las fracturas en la región craneal frontal o basilar pueden desgarrar la
duramadre, permitiendo la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por
la nariz (rinorrea), o las fracturas que desgarran la duramadre pueden
permitir la entrada de aire en la región intracraneal (neumocéfalo). FIGURA 225.1 Las fracturas nasales se caracterizan por desplazamiento
Ambas complicaciones permiten la entrada de microorganismos a través lateral o posterior, y a veces ambos. Cada desplazamiento precisa una
de las meninges con posibilidad de meningitis. Por lo general, en estas maniobra de reducción específica.

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FIGURA 225.2 A. El hueso malar forma la porción lateral e inferior de
la órbita y la eminencia malar. Se une al hueso frontal en la región superior,
al hueso temporal en la posterior y al maxilar en la medial e inferior. En la
órbita, la alineación de la apófisis orbitaria del malar con el ala mayor del
esfenoides es un buen indicador de la reducción. B. La combinación de
hematoma periorbitario y subconjuntival implica una fractura ósea en alguna
región de la órbita. El hematoma periorbitario queda confinado en la órbita
por la inserción del tabique orbitario.
tazolina tópica intranasal. Las maniobras de reducción pueden provocar a
veces una hemorragia nasal profusa y hay que estar preparado y prote-
ger la vía aérea. No se recomienda sedar a los pacientes si no está protegida
la vía aérea.
Las fracturas nasales con desviación lateral se tratan en primer lugar
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completando el trazo en tallo verde de la fractura mediante movilización
intranasal bilateral de las pirámides nasales lateralmente y del tabique
centralmente, estabilizándolos en la línea media y sustentándolos con
férulas nasales internas y externas. Se endereza el tabique, se centraliza
con pinzas de Asch y se inmoviliza con férulas nasales Doyle lubrica-
das con antibiótico. Las lesiones nasales por impacto frontal producen
grados diversos de retrusión nasal y puede ser necesaria una reducción
abierta con injerto óseo o cartilaginoso para recuperar la proyección y
conseguir el perfil nasal y el soporte necesario para lograr un buen
resultado estético.
Fracturas cigomáticas (malares)
El cigoma constituye la prominencia malar (pómulo) y forma las paredes
y los bordes lateral e inferior de la órbita. El malar tiene cinco inserciones
en estructuras adyacentes: lateral en el hueso temporal mediante al arco
cigomático, superior en el hueso frontal mediante la apófisis frontal,
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medial en el maxilar mediante el borde infraorbitario, inferior en el
alvéolo maxilar mediante el contrafuerte cigomático-maxilar y en la
órbita lateral en el ala mayor del esfenoides mediante la apófisis orbitaria
del malar (v. fig. 225.2A). Debe sospecharse una fractura malar ante una
combinación de hematoma periorbitario y subconjuntival lateral (v.
fig. 225.2B). Son signos sensibles pero inespecíficos que pueden acom-
pañar a todas las fracturas orbitarias. Si se produce un desplazamiento
inferior de la apófisis frontal del malar, el canto externo desciende debido
a su inserción en la región lateral de la órbita en el tubérculo de Whitnall.
El desplazamiento posterior del cuerpo del malar produce hundimiento
de la eminencia malar. Pueden palparse escalones o pequeñas irregu-
laridades en el hueso que forma el borde orbitario inferior o lateral o
en la sutura cigomático-frontal. En el interior de la boca se observa un
hematoma en el surco yugal superior y puede palparse irregularidad
intrabucal del contrafuerte maxilar. La epistaxis unilateral es secundaria
a una hemorragia procedente del antro maxilar homolateral. El des-
plazamiento malar posterior o medial puede producir dificultad para
masticar o para la oclusión de los dientes por choque del cuerpo del
malar o del arco cigomático con la apófisis coronoides de la mandíbula,
por contusión en el músculo temporal o por hemorragia en la articulación
temporomandibular.
Los síntomas de atrapamiento muscular extraocular orbitario (diplo-
pía) está causado por el trazo de fractura en el suelo orbitario y depende
del mecanismo y del grado de afectación de los músculos extraoculares,
con restricción de su movimiento por incarceración muscular real y/o
atrapamiento de tejidos blandos adyacentes en la fractura. La mayoría
de las fracturas malares se acompañan de entumecimiento infraorbitario
relacionado con la contusión o la lesión del nervio infraorbitario en el
agujero infraorbitario. En las fracturas orbitarias graves puede haber dis-
topia del globo, enoftalmos y visión doble. La evaluación por imagen
definitiva de las fracturas malares emplea TC axial, sagital y frontal con
ventana ósea y de tejidos blandos.
Una de las indicaciones quirúrgicas son los síntomas funcionales
por desplazamiento óseo como deformidad, enoftalmos, visión doble
por incarceración de un músculo extraocular o de su grasa o fascia cir-
cundante, malposición vertical del globo ocular, pérdida de prominencia
malar, anestesia del nervio infraorbitario (en las fracturas malares con
desplazamiento medial que comprimen el nervio en el agujero infra­
orbitario), fractura del suelo orbitario extensa en las pruebas de imagen
e interferencia con la excursión de las apófisis coronoides mediante
hundimiento medial del arco cigomático o hundimiento posterior del
cuerpo del malar.
Tratamiento
Las fracturas desplazadas aisladas del arco cigomático se tratan mediante
elevación por una vía de abordaje de Gilles. Una incisión en el pelo en la
región temporal permite introducir un elevador bajo la fascia temporal
profunda sobre el músculo temporal para levantar el arco cigomático. Las
fracturas del arco con desplazamiento medial son estables, por lo general,
después de la reducción cerrada debido a la continuidad perióstica. Las
fracturas malares desplazadas que no se limitan al arco se tratan mediante
reducción abierta y fijación interna con placa y tornillos (fig. 225.3). Las
incisiones para reducir las fracturas malares son incisiones en el párpado
inferior (subciliar, mediotarsiana o transconjuntival); incisión en el surco
intraoral gingivobucal; la rama lateral de una incisión de blefaroplastia
superior y, en fracturas extensas, una incisión frontal. Las fracturas simples
con fracturas incompletas en algunos contrafuertes pueden reducirse a
menudo mediante una sola vía de abordaje. Las fracturas malares conmi-
nutas, sobre todo las que presentan desplazamiento lateral del arco cigo-
mático y del cuerpo del malar, precisan tres incisiones: coronal, intraoral
y palpebral.
La alineación provisional se consigue inicialmente colocando alam-
bres interfragmentarios en la sutura cigomático-frontal y en el borde
infraorbitario. El contrafuerte cigomático-maxilar, expuesto mediante
una incisión intrabucal en el surco gingival yugal, se estabiliza después
mediante reducción y fijación. Si el malar está desplazado lateralmente,
se realiza una incisión coronal para reducción abierta mediante abordaje
directo del malar, órbita y arco. El suelo de la órbita se explora mediante
una incisión palpebral y, después de extraer desde el antro el contenido de
tejidos blandos de la órbita, se reconstruye el suelo orbitario con material
aloplástico (polietileno o titanio) o con un injerto óseo curvo delgado
como un fragmento de costilla o la tabla externa del cráneo.
1230 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales
FIGURA 225.3 Fijación interna rígida de una fractura malar con placas y
tornillos en la unión del malar con el frontal y el maxilar. El hueso se redujo
en posición y se fijó temporalmente con alambres interfragmentarios antes
de realizar la fijación interna rígida.
Fracturas nasoetmoidal-orbitarias
Las fracturas nasoetmoidal-orbitarias son fracturas conminutas de la
región mediofacial central superior: la nariz y los bordes orbitarios media-
les. Están causadas directamente por un golpe en la glabela y en la región
nasal superior que fragmenta los bordes orbitarios mediales, la nariz y el
seno frontal, o indirectamente por extensión de otras fracturas frontales
o mediofaciales o en las regiones de la frente o malar/maxilar de Le Fort.
Un tercio de estas fracturas son unilaterales (un lado de la nariz y el borde
orbitario medial) y dos tercios son bilaterales. Un tercio afecta solo la región
mediofacial central (nariz homolateral y borde orbitario medial) y dos
tercios se extienden a otras zonas mediofaciales centrales o de la frente. Es
frecuente la coexistencia de una fractura nasoetmoidal unilateral con una
fractura mediofacial de Le Fort. La condición indispensable de esta fractura
es la presencia de fracturas que aíslan los dos tercios inferiores del borde
orbitario medial con su ligamento cantal medial insertado de los huesos
adyacentes, permitiendo el desplazamiento lateral de toda la comisura
palpebral medial (fig. 225.4A).
La presencia de una fractura nasal por impacto frontal, conminuta con
hundimiento amplio, debe hacer sospechar una fractura nasoetmoidal-
orbitaria (fig. 225.4B). El paciente tiene dolor espontáneo y al presionar
con un dedo sobre el ligamento cantal medial. Es frecuente la presencia de
hematomas palpebrales unilaterales o bilaterales (anteojos). El 50% de los
pacientes tienen desgarros nasales y esta lesión produce siempre epistaxis.
Una nariz en escorzo, hundida, se acompaña por lo general de telecanto,
un aumento de la distancia entre ambas comisuras palpebrales mediales.
La palpación de la nariz provoca crepitación y puede haber fuga de LCR,
neumocéfalo o enfisema orbitario.
El telecanto traumático es un aumento de la distancia entre las comi-
suras mediales de los párpados. En condiciones normales esta distancia
es igual a la longitud de la hendidura palpebral. Es necesario un grado
alto de sospecha para diagnosticar el telecanto traumático en pacientes
con fracturas impactadas o con desplazamiento mínimo. También puede
apreciarse movilidad del borde orbitario medial mediante exploración
bimanual con exploración intranasal-extranasal simultánea. Un dedo
palpador colocado en el exterior contra el hueso en el que se inserta el
ligamento cantal medial detecta el movimiento del hueso producido por
la punta de una pinza colocada en la nariz directamente bajo el ligamento
cantal. El movimiento del borde orbitario medial confirma la presencia de
una fractura que precisa reducción abierta. La prueba de imagen definitiva
es la TC en proyecciones axiales, sagitales y frontales con ventanas ósea y
de tejido blandos (fig. 225.4C).
Tratamiento
El tratamiento debe realizarse por lo general lo antes que sea razona-
blemente posible por la probabilidad de fuga de LCR asociada, fractura
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del seno frontal con obstrucción del conducto nasofrontal y neumocéfalo.
La fractura se expone mediante tres incisiones: coronal, párpado inferior
y surco gingivobucal, de manera que se vea bien todo el contrafuerte
frontal-nasomaxilar. Al principio se juntan los fragmentos de fractura con
alambres interóseos y después se estabilizan mediante fijación con placa y
tornillos (fig. 225.5). La reconstrucción de la integridad de la órbita interna
y de la nariz se consigue insertando injertos óseos conformados en la
nariz e injerto óseo o material aloplástico para reemplazar los defectos en
la pared orbitaria. La reparación restablece el volumen orbitario, la altura
nasal, el contorno y la proyección de la zona superior central de la cara.
Los injertos óseos reemplazan zonas cruciales con pérdida ósea estructural.
Si el canto medial está desinsertado de la apófisis frontal del maxilar se
reinserta mediante cantopexia transnasal fijada con alambres por detrás y
por arriba de la fosa lagrimal.
Fracturas frontobasilares
Las fracturas frontobasilares comprenden fracturas del hueso frontal, seno
frontal, bordes supraorbitarios y base craneal anterior (fig. 225.6A). Las
fracturas de la base craneal anterior acompañan a menudo a fracturas de
la bóveda craneal frontal y a fracturas supraorbitarias, nasoetmoidales y
del seno frontal. Las fracturas de Le Fort altas (II o III) se acompañan a
menudo de una fractura en la región frontobasilar.
Debe sospecharse una fractura frontobasilar en presencia de contu-
siones y desgarros frontales, tumefacción o hematomas periorbitarios (el
hematoma en anteojos [fig. 225.6B] es un signo típico de una fractura en
la base del cráneo anterior) que pueden incluir también un desgarro de la
duramadre y una fuga de LCR, neumocéfalo, síntomas de lesión del lóbulo
frontal (confusión, coma y somnolencia), epistaxis, anosmia y deterioro
visual. El hemotímpano aparece en las fracturas centrales de la base del
cráneo y el signo de Battle (hematoma mastoideo) en las fracturas de la
fosa craneal posterior. La prueba de imagen definitiva es la TC con cortes
axiales y frontales del hueso frontal, seno frontal y fosa craneal anterior
y base craneal.
Fracturas del seno frontal
El seno frontal contiene dos cavidades asimétricas separadas por uno o más
tabiques. El tamaño del seno frontal es muy diverso, de casi mínimo a una
neumatización completa de todo el hueso frontal y el suelo orbitario. Los
síntomas más frecuentes de una fractura del seno frontal son desgarros,
contusión o equimosis en la región de la frente. Es frecuente que estos sean
los únicos signos físicos de una fractura, y su presencia asociada a dolor
a la palpación debe llevar a solicitar una TC. La epistaxis es frecuente. En
los casos graves puede haber deformidad o hundimiento de la región de
la glabela, más llamativo cuando baja la tumefacción. Puede haber fuga de
LCR, neumocéfalo o enfisema orbitario. La prueba de imagen es la TC con
cortes axiales y frontales.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de la pared anterior no desplazadas sin
obstrucción del conducto solo precisa observación. Las fracturas con
hundimiento de la pared anterior que no obstruyen la permeabilidad del
conducto nasofrontal (v. fig. 225.6A) pueden tratarse mediante elevación
y desbridamiento mucoso conservador. Las fracturas que bloquean los
conductos nasofrontales se tratan mediante obliteración con hueso de todo
el seno después de resección exhaustiva de la mucosa y del taponamiento
del conducto nasofrontal con injerto óseo, o cranealización de la cavidad
sinusal después de extirpar la mucosa y la pared posterior. Las fracturas de
la pared posterior del seno frontal implican la posibilidad de desgarro de
la duramadre si tienen más de varios milímetros de desplazamiento. Las
fracturas no desplazadas de la pared posterior pueden tratarse mediante
observación si no obstruyen el conducto; sin embargo, las fracturas de la
pared posterior desplazadas más del grosor de la tabla interna pueden
precisar exploración quirúrgica. Si la pared posterior del seno frontal está
fracturada y desplazada más de varios milímetros debe confirmarse la
integridad de la duramadre.
Si está destruida una proporción considerable del seno (y sobre todo si
el conducto nasofrontal no es permeable) es probable que el seno pierda su
función y se forme un absceso. Puede extirparse la mucosa sinusal mediante
raspado y fresado superficial de las paredes óseas de la cavidad sinusal
para eliminar invaginaciones microscópicas de la mucosa en el hueso.
 At e n c i ó n e n t r au m at i s m o s y e m e r g e n c i a s 1231

FIGURA 225.4 A. El segmento central de una fractura orbitaria nasoetmoidal está formado por los dos tercios inferiores del borde orbitario medial. El
ligamento cantal medial se inserta en la apófisis frontal del maxilar. La luxación de la apófisis frontal del maxilar luxa todo el complejo cantal. B. Paciente con
una fractura nasoetmoidal-orbitaria y una fractura Le Fort III. Se observa aplanamiento nasal y hematoma periorbitario bilateral. C. Tomografía computarizada
de la nariz del paciente de la imagen B.

Se taponan ambos conductos nasofrontales con injertos óseos de bóveda censo y protrusión hacia adelante del globo ocular, ptosis y probablemente
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craneal recortados. El resto del seno puede obliterarse a continuación
mediante raspado óseo del seno. La técnica de cranealización implica
una extirpación más meticulosa del seno frontal y de los restos del seno
etmoidal acompañantes, y comprende toda la pared posterior, sellado de los
conductos nasofrontales con injertos óseos de bóveda craneal después de
una extirpación meticulosa de la mucosa y de la pared posterior del seno, y
reconstrucción de la pared anterior. En efecto, la técnica de cranealización
convierte el seno en una parte de la cavidad intracraneal (fig. 225.7). La
pared ósea anterior del seno puede reconstruirse mediante sustitución ósea
o injertos cuando sea apropiado.
Fracturas supraorbitarias
Debe sospecharse una fractura supraorbitaria por la presencia de contusio-
nes o desgarros en la zona, hundimiento de la región supraorbitaria, des-
de componentes del síndrome de la fisura orbitaria superior o del vértice
orbitario. En algunos pacientes una paresia de la mirada hacia arriba puede
imitar un atrapamiento del recto inferior (fig. 225.8). Puede palparse un
escalón o una discontinuidad por fractura en el borde supraorbitario y
puede haber entumecimiento en el territorio inervado por los nervios
supraorbitario o supratroclear. La prueba de imagen es la TC con cortes
axiales, sagitales y frontales.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas supraorbitarias desplazadas consiste en
confirmar la integridad de la duramadre, recolocar los fragmentos óseos
en su posición adecuada y estabilización directa mediante fijación con
alambre interóseo o con placa y tornillos. Los segmentos dañados del techo
orbitario se recolocan por manipulación o se sustituyen por injerto óseo

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1232 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales

FIGURA 225.5 Dibujo de la reducción abierta y fijación interna de una

fractura orbitaria nasoetmoidal. Al principio se manipulan los fragmentos
para reducir la fractura y se fijan provisionalmente con alambres interóseos.
A continuación, se realiza la fijación con placa y tornillos. Las dos apófisis
frontales del maxilar están unidas por un alambre de reducción transnasal
que pasa de una apófisis frontal del maxilar a la otra en el borde posterior
y superior de la fosa lagrimal.

conformado. Muchas fracturas supraorbitarias afectan el seno frontal y

deben tratarse como se ha explicado antes. La exposición para la reducción
quirúrgica puede lograrse a veces a través de un desgarro local, pero por
lo general es necesaria una incisión coronal.

Fracturas de la órbita
Las fracturas aisladas de la porción interna de la órbita se acompañan de
lesión del globo ocular en el 30% de los pacientes. La exploración visual
básica comprende valoración de la agudeza visual, reacción pupilar a la
luz, campos de confrontación, movilidad extraocular, exploración de la
cámara anterior y posterior, y medición de la presión intraocular. El tamaño
y la reactividad pupilar deben valorarse y compararse bilateralmente para
descartar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo. Los signos
de lesión leve del nervio óptico son descenso en la prueba de saturación
con rojo y disminución de la visión en color; en las lesiones más graves
producen un defecto pupilar aferente relativo y disminución de la agudeza
visual central.
Fracturas del suelo orbitario
Debe sospecharse una fractura del suelo de la órbita por la presencia de
hematoma periorbitario y subconjuntival. Siempre hay anestesia en el
territorio inervado por el nervio infraorbitario, con anestesia cutánea
en la nariz del mismo lado, mejilla y labio superior y anestesia de los FIGURA 225.6 A. Fracturas con hundimiento de la pared anterior del
dientes maxilares anteriores del lado afectado. Puede haber diplopía seno frontal tratadas mediante elevación. Las fracturas que bloquean el
para la mirada primaria (central) o al mirar hacia arriba o abajo o conducto se tratan mediante obliteración de la cavidad sinusal porque la
a la izquierda o a la derecha por contusión o atrapamiento del sis- ausencia de función del conducto puede causar un absceso. Las fracturas
tema fascial de los músculos rectos. Es frecuente el exoftalmos inicial de la pared posterior del seno frontal implican la posibilidad de desgarro
por tumefacción, y va seguido de enoftalmos cuando el aumento de de la duramadre. Por lo general, las fracturas de la pared posterior del seno
volumen de la cavidad orbitaria ósea permite la retrusión del globo frontal con desplazamiento considerable (> 3-5 mm) precisan exploración
ocular en la órbita ampliada al desaparecer la tumefacción. El enoftal- quirúrgica. B. Se ve un hematoma en anteojos en el párpado superior que
mos postraumático agudo implica una lesión con expansión orbitaria indica una fractura en la región frontal: hueso frontal, seno frontal o región
considerable que precisa una reparación quirúrgica temprana. En las supraorbitaria. El hematoma de fractura está confinado por la inserción del
fracturas del suelo orbitario el desplazamiento inferior y medial del tabique orbitario en la órbita interna con una demarcación nítida.
globo ocular se acompaña de desplazamiento posterior. Es habitual el
enfisema orbitario y la epistaxis homolateral. La anestesia tópica en el
saco conjuntival permite realizar una exploración de la circunducción cirugía son enoftalmos, atrapamiento de un músculo (diagnosticado por
forzada cuando está indicada: se rota el globo ocular manualmente des- estrabismo restrictivo, que produce visión doble en el campo de visión con-
pués de prender con una pinza la inserción del músculo recto inferior a trolado por el músculo), exploración de circunducción forzada positiva y/o
través de la conjuntiva. La dificultad o la ausencia de rotación del globo confirmación TC de atrapamiento muscular o fascial, y malposición vertical
ocular implica incarceración de un músculo extraocular o de su sis- o anteroposterior del globo ocular. La anestesia del nervio infraorbitario se
tema ligamentoso, que a menudo puede beneficiarse de una reducción corrige habitualmente sin tratamiento. Si la TC muestra una destrucción
y reparación quirúrgica. sustancial del suelo orbitario sin malposición del globo ocular está indicada
La evaluación por imagen consiste en TC con cortes axiales, sagitales la reconstrucción de la órbita para prevenir la malposición futura del
y frontales con ventanas ósea y de tejidos blandos. Las indicaciones de globo ocular.

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FIGURA 225.7 La técnica de cranealización del seno frontal implica
resección de la pared posterior del seno y de toda la mucosa del seno,
sellado de los conductos nasofrontales con injertos óseos y uso de injerto
óseo para reparar los defectos en la fosa craneal anterior (suelo del seno
frontal) y la fosa craneal anterior. En efecto, el seno queda desfuncionalizado
y convertido en una parte de la cavidad intracraneal. Después se
reconstruye la pared anterior del seno, con los fragmentos de fractura de
la pared anterior conservados o con injertos óseos. Aquí se realiza una
cranealización del seno seguida de reconstrucción de la pared anterior.
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FIGURA 225.8 Las fracturas supraorbitarias desplazadas producen una
deformidad hacia abajo del borde orbitario superior y del techo orbitario.
El globo ocular se luxa hacia abajo y adelante, causando exoftalmos;
la reducción de la fractura corrige la posición del ojo.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico consiste en exposición del defecto a través de una
incisión en el párpado inferior (subciliar, mediotarsiana o transconjuntival)
con disección del suelo orbitario y extracción del tejido incarcerado del
foco de fractura o del seno maxilar. A continuación, se recompone el suelo
orbitario con material aloplástico (Supramid, Medpor) o con injertos óseos
curvos obtenidos de la bóveda craneal, costilla, región ilíaca; a menudo
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FIGURA 225.9 Las fracturas desplazadas de la pared orbitaria medial
aplastan el seno etmoidal y expanden el volumen orbitario. El tratamiento
quirúrgico consiste en insertar injertos óseos para disminuir el volumen
de la órbita. Se extrae el tejido blando prolapsado en el foco de fractura
y se recoloca en la órbita y se mantiene en posición mediante injerto óseo
o implante orbitario.
se utiliza bóveda craneal porque la cabeza es una unidad reconstructiva
independiente (según Tessier).
Fracturas de la pared orbitaria medial
Las fracturas de la pared orbitaria medial producen hematoma perior-
bitario y subconjuntival, diplopía en la mirada lateral o medial, enfisema
orbitario, epistaxis, enoftalmos y desplazamiento medial del globo ocular.
La evaluación por imagen consiste en TC axial y frontal con ventanas ósea
y de tejidos blandos.
Las indicaciones quirúrgicas son atrapamiento radiológico del mús-
culo recto interno con circunducción forzada positiva (disminución de la
rotación medial a lateral del globo ocular) y la presencia de enoftalmos, bien
en la exploración física o en la predicción de un volumen grande basada
en signos radiológicos que aumenta el desplazamiento de la fractura de la
pared orbitaria medial (fig. 225.9).
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico emplea una incisión coronal o conjuntival medial
con extracción del tejido incarcerado del interior de los senos etmoidales
aplastados y reconstrucción de la pared orbitaria medial con material
aloplástico o injerto óseo. Los pacientes con fracturas orbitarias no deben
sonarse la nariz con fuerza durante 1 mes.
Fracturas de Le Fort (maxilares)
Las fracturas maxilares o de Le Fort se clasifican según el tipo descrito por
Rene Le Fort en 1901 (fig. 225.10A). Una fractura Le Fort I es una fractura
maxilar horizontal o transversal que separa el alvéolo maxilar del esqueleto
mediofacial superior. Una fractura Le Fort II (fractura piramidal) separa
el segmento nasomaxilar central con forma de pirámide del segmento
cigomático y orbitario del esqueleto facial. Una fractura Le Fort tipo III es
una disyunción craneofacial que separa los huesos faciales del esqueleto
craneal a través de la región superior de la nariz y de la región lateral, del
suelo y medial de las órbitas.
La mayoría de las fracturas Le Fort II y III son conminutas y consisten
en combinaciones de fragmentos de Le Fort más pequeños, como las
fracturas simultáneas en los niveles Le Fort I, II y III. La lesión es peor
por lo general (más extensa con niveles múltiples) en el lado del impacto;
1234 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales

FIGURA 225.10 A. Clasificación de Le Fort de las fracturas maxilares. Una fractura Le Fort I es una fractura horizontal que separa el alvéolo maxilar del
esqueleto mediofacial superior. La fractura Le Fort II, o fractura piramidal, separa un segmento nasomaxilar central con forma de pirámide del esqueleto
mediofacial superior. Una fractura Le Fort tipo III es una disyunción craneofacial con fractura mediofacial a través de la porción superior de las órbitas. Por lo
general, las fracturas Le Fort II y III no están formadas por fragmentos únicos, sino conminutos. B. Fotografía de un paciente con una fractura Le Fort II-III.
La cara está aplanada y alargada, y tiene hematoma periorbitario bilateral.

con frecuencia se observa una fractura Le Fort III alta en el lado afecta-
do con una fractura Le Fort II alta en el otro. Las fracturas Le Fort III de un
solo fragmento son inusuales y se acompañan a menudo de hematoma
palpebral bilateral, ausencia de movilidad maxilar y maloclusión ligera
(media cúspide), que reflejan un desplazamiento mínimo y la naturaleza
incompleta de la fractura. Por estos motivos pasan desapercibidas a
menudo en la exploración física. La presencia de hematoma palpebral
bilateral debe hacer sospechar siempre una fractura de Le Fort. Además,
si se observa líquido en ambos senos maxilares en la TC debe sospecharse
una fractura de Le Fort.
El diagnóstico clínico de una fractura de Le Fort se basa en la demostra-
ción de maloclusión y de movilidad o desplazamiento del alvéolo maxilar.
Esta movilidad se confirma agarrando el alvéolo maxilar y explorando su
movimiento, manteniendo el cráneo estable con la mano contraria. Puede
haber fracturas en tallo verde (fracturas incompletas o impactadas sin
movilidad). Las fracturas de Le Fort altas producen signos de fracturas
malares, orbitarias, nasales y nasoetmoidales según la localización y la
extensión de la lesión (fig. 225.10B). Si la fractura de Le Fort no se trata,
se produce por lo general un cambio de las proporciones mediofaciales,
con elongación y retrusión mediofacial. Las fracturas de Le Fort producen
inicialmente un sangrado nasofaríngeo abundante y también una tumefac-
ción facial y palpebral considerable. Las fracturas Le Fort II y III pueden
causar fuga de LCR, neumocéfalo y enfisema orbitario, y el 10-15% de las
fracturas de Le Fort se asocian a fracturas alveolares palatinas que dividen
el alvéolo maxilar en un plano anteroposterior (fractura maxilar sagital),
lo que dificulta el tratamiento. La evaluación por imagen consiste en TC
axial y frontal con ventanas ósea y de tejidos blandos.
Tratamiento
El tratamiento comienza por colocar el maxilar en FIM en oclusión con
la mandíbula. Las fracturas maxilares sagitales se tratan mediante fijación
con placa y tornillos para formar un bloque de una sola pieza del alvéolo
maxilar en el techo de la boca y en el seno piriforme. Las fracturas Le Fort I
se tratan mediante fijación con placa y tornillos en los cuatro contrafuertes
anteriores del maxilar (fig. 225.11) a través de una incisión intrabucal en
el surco gingivobucal. Después puede retirarse la FIM si se ha logrado una
fijación consistente. En caso contrario se mantiene la FIM durante 6-8
semanas para facilitar la consolidación de la fractura.
El tratamiento de una fractura Le Fort II implica una exposición
mediante una incisión en el párpado inferior (subciliar, mediotarsiana o
en el borde orbitario inferior), con reducción de los componentes de estas
fracturas del borde y del suelo orbitario o de la pared orbitaria medial y
reducción abierta de la región nasoetmoidal y mediofacial central. En
las fracturas Le Fort III puede ser necesaria una incisión coronal para
reducción abierta y fijación interna de la región nasofrontal. Las fracturas
de Le Fort altas se acompañan a menudo de fracturas simultáneas en la
región frontobasilar.
Fracturas complejas o panfaciales
Las fracturas panfaciales son combinaciones de fracturas frontales,
mediofaciales y mandibulares. El tratamiento consiste en reconstruir
la región inferior de la cara como una unidad y reconstruir la región
superior de la cara como una unidad separada, relacionando adecuada-
mente ambas unidades con la base craneal. A continuación, se recons-
truye la región superior de la cara a la región inferior de la cara en el
nivel I de Le Fort, y se estabiliza el segmento vertical y el horizontal
de la mandíbula mediante reducción abierta. La región mediofacial
superior, las órbitas y la región nasoetmoidal se estabilizan al hueso
frontal y a la base craneal y después se fijan a la región inferior de la
cara estabilizada (mandíbula y segmento I de Le Fort) a nivel II de Le
Fort. Antes, como paso inicial, se alinea el maxilar con la mandíbula y
los arcos dentales mediante FIM.
Fracturas mandibulares
Las fracturas mandibulares son lesiones faciales frecuentes. En la mandíbu-
la horizontal y en la zona dental el foco de fractura comunica con la boca;
con menos frecuencia comunica con la piel de la cara. Los dientes rotos,
sueltos o fracturados, el sangrado por un alvéolo dental y los desgarros
intrabucales implican la presencia de una fractura mandibular. Un tercio de
las fracturas mandibulares se localizan en la región condíleo-subcondílea,
un tercio en la región del ángulo y el tercio restante en el cuerpo, sínfisis

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FIGURA 225.11 Fractura Le Fort I tratada mediante fijación con placa
y tornillos en los cuatro contrafuertes anteriores del maxilar a nivel I de
Le Fort. Al principio se colocó una fijación intermaxilar. Los fragmentos
de fractura están alineados y se ha colocado una fijación para estabilizar
la reducción. En el postoperatorio puede retirarse la fijación intermaxilar
gracias a la estabilidad de la fijación con placa y tornillos.
y región parasinfisaria (fig. 225.12A), que son las zonas más débiles de la
mandíbula. El ángulo es más débil por la presencia del tercer molar y, en
la región anterior, la parasínfisis es más débil por la raíz larga del canino y
por el agujero mentoniano.
La región subcondílea es una zona estrecha en la rama. Más del 50%
de las fracturas mandibulares son conminutas y múltiples; por tanto, la
presencia de una fractura mandibular obliga a efectuar una búsqueda
meticulosa de una segunda o tercera fractura, a menudo contralateral.
Son frecuentes algunas combinaciones como fractura parasinfisaria y
subcondílea contralateral, parasinfisaria y angular contralateral, o sinfisaria
y subcondílea uni- o bilateral. Las fracturas mandibulares causan dolor,
tumefacción, maloclusión, entumecimiento en el territorio inervado por
el nervio mentoniano (labio inferior), tumefacción, contusiones, desgarros
extrabucales o intrabucales, sangrado por un alvéolo dental, diente ausente
o fracturado, trismo o dolor al mover la mandíbula (fig. 225.12B). La inca-
pacidad para ocluir los dientes, que puede ser anterior, lateral o bilateral;
la anomalía o la irregularidad de la forma del arco dental; la maloclusión
dental, los escalones o las diferencias de altura del diente o de la altura o
posición del hueso; o los huecos detectados en la dentición o al palpar la
mandíbula son signos de una posible fractura. El sangrado por el conducto
auditivo externo implica la posibilidad de fractura/luxación condílea. En
algunos pacientes, los segmentos del alvéolo dental están separados de la
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porción inferior de la mandíbula y constituyen una fractura alveolar, que
está definida por la separación del alvéolo dental del resto de la mandíbula
basal. Las fracturas dentales (alveolares) pueden ser fracturas aisladas o
pueden estar acompañadas de fracturas mandibulares más extensas por
conminución. Poco después de producirse una fractura mandibular aparece
un olor desagradable en la boca.
La evaluación por imagen comprende radiografías en proyección pos-
teroanterior, lateral oblicua y de Towne de la mandíbula. En la actualidad
apenas se emplean las radiografías, sino que se realiza una TC (fig. 225.12C
y D) para explorar mejor las regiones condílea, coronoidea y de la rama y
la porción horizontal de la mandíbula. La ortopantomografía es la única
proyección de radiografía simple útil, pero requiere la colaboración del
paciente, que pueda permanecer levantado, y a menudo no puede realizarse
en urgencias porque solo está disponible en centros dentales. Algunas veces
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se necesitan proyecciones dentales oclusales y apicales para ver zonas con-
cretas del diente y evaluar una fractura de la raíz y patología apical o de la
raíz dental que puede dificultar el tratamiento de una fractura mandibular
y predisponer a la infección.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas mandibulares comprende la aplicación de
placa de arco a los dientes, colocando los dientes mandibulares en FIM
en oclusión con el maxilar. La FIM se mantiene 4-8 semanas según el
tipo de fractura. Si se utiliza placa y tornillos (fijación interna rígida) no
se fijan con alambre ambos maxilares en el postoperatorio y se permite
la movilización inmediata con dieta blanda. La reducción cerrada es
apropiada para muchas fracturas condíleas, coronoideas y de la rama y
para las fracturas no desplazadas estables en el ángulo, cuerpo o sínfisis.
Las fracturas desplazadas de la mandíbula horizontal precisan reducción
abierta y fijación con placa y tornillos. La exposición es intrabucal, la
exposición preferida para la región anterior del segmento horizontal de
la mandíbula. Las fracturas del ángulo pueden tratarse por vía intrabu­
cal si son simples y por vía extraoral si son conminutas. Las fracturas
condíleas y subcondíleas que precisan reducción abierta y las fractu-
ras que provocan interferencia mecánica con la movilidad mandibular o
una pérdida de altura de la rama, como un cóndilo luxado, se exponen
mediante una incisión preauricular, retromandibular o intrabucal para
su fijación.
Los pacientes que necesitan FIM reciben una dieta blanda triturada, y
estos pacientes pierden una media de 7-10 kg en 4-6 semanas. La fijación
interna rígida (fijación con placa y tornillos) permite a muchos pacientes
mover la mandíbula inmediatamente, tener mejor higiene bucal y tomar
una dieta blanda. Debe observarse la oclusión cada semana, como mínimo,
en todos los pacientes para detectar desplazamiento.
Heridas por arma de fuego y en perdigonada
Las heridas por arma de fuego de baja velocidad pueden tratarse como
fracturas faciales con desgarros suprayacentes. La lesión de tejido blando
se extirpa con cuidado y se cierra. Las fracturas se reparan como fracturas
con desgarros suprayacentes.
Las heridas por arma de fuego de alta velocidad o las heridas en per-
digonada a corta distancia producen daños extensos y pérdida de tejidos
blandos y de hueso. Se identifican y definen las zonas de pérdida de teji-
do blando y hueso y las zonas separadas con lesión de tejido blando o de
hueso. Los huesos se estabilizan de inmediato en posición anatómica en todas
las regiones en las que están presentes mediante fijación interna rígida. Se
estabilizan las zonas de pérdida ósea, fijando los defectos de longitud del
hueso mediante fijación rígida para conseguir la reconstrucción anatómica
de la arquitectura ósea con dimensiones normales. El cierre de los tejidos
blandos se realiza mediante avance o de piel a mucosa después de des-
bridamiento conservador, con técnicas de sustitución realizadas pronto
para reemplazar los tejidos blandos perdidos.
Es necesario volver a explorar quirúrgicamente las lesiones a intervalos
de 48 h hasta que no queda tejido desvitalizado. Después puede llevarse
a cabo la reconstrucción de tejidos blandos y habitualmente se necesita
transferencia de un colgajo a distancia para los defectos de revestimiento
intrabucal, y para obliteración del espacio muerto/o seno y sustitución
mucosa o cutánea. En el momento de la transferencia del colgajo puede
valorarse una sustitución mixta del hueso y de los tejidos blandos, o pue-
de realizarse en primer lugar la reconstrucción de tejidos blandos y después
la reconstrucción ósea de manera secundaria. Los defectos óseos por
pérdida de hueso se mantienen mediante fijación interna rígida hasta que
sea posible la sustitución/injerto óseo.
Retracción cicatricial tardía de las heridas
Por lo general, una cicatriz cutánea tarda en madurar 1-2 años. Una cica-
triz elevada y roja muy prominente al principio con cierto grado de con-
tractura de los tejidos blandos puede evolucionar satisfactoriamente. Hay
que animar a los pacientes que entienden la evolución de la maduración
de la cicatriz a que la acepten a lo largo del proceso de cicatrización. Las
revisiones tempranas de la cicatriz no están indicadas por lo general; de
1236 225 Evaluación y tratamiento de las lesiones faciales

FIGURA 225.12 A. Las áreas anatómicas de la mandíbula son las áreas condílea y subcondílea y la rama en la región posterior, el ángulo y el cuerpo en la
lateral, y las áreas sinfisaria y parasinfisaria en la anterior. Las zonas más débiles de la mandíbula son la región subcondílea, el ángulo, debilitado por la presencia
del tercer molar, y la parasínfisis, debilitada por la raíz larga del diente cúspide. B. Fotografía de un paciente con fractura mandibular anterior, fractura
hemipalatina y fractura maxilar Le Fort I. C. Imagen de tomografía computarizada de las fracturas mandibulares subcondíleas y sinfisarias bilaterales.

hecho, se desaconsejan excepto en los pacientes con desalineación evidente
de los tejidos o contracturas con problemas funcionales, como ectropión y
exposición corneal o insuficiencia bucal.
nn RESUMEN
La cara es muy importante para la comunicación, la nutrición, la percep-
ción y las relaciones personales. El atractivo estético de los rasgos faciales
individuales influye en la personalidad y en el éxito. Aunque hay pocas
urgencias faciales, la bibliografía ha subestimado de manera uniforme
la ventaja de una reconstrucción inmediata y definitiva de las lesiones
faciales y la contribución de la reconstrucción ósea anatómica temprana
a la mejoría del resultado estético. Es relativamente frecuente que una
persona que ha sufrido lesiones múltiples esté preocupada principal-
mente por la deformidad facial residual después de la curación de otras
lesiones más graves. El tratamiento definitivo temprano de las lesiones
maxilofaciales es seguro y posible y gratifica al cirujano con mejores
resultados y pacientes agradecidos. Una reconstrucción coordinada
se consigue mediante comunicación entre especialidades. Todos los
pacientes necesitan psicoterapia y rehabilitación y estas intervenciones
mejoran los resultados psicológicos.
Lecturas recomendadas
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Descargado para Jorge Jose Felix Ferradas Solar (ferrasolar@gmail.com) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 30,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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226 Traumatismos
cervicales penetrantes
Cory R. Evans, MD, Katherine Senter, MD
y Timothy C. Fabian, MD
L os traumatismos cervicales penetrantes son lesiones que se presentan
con frecuencia en los hospitales generales civiles. Estas lesiones están
causadas habitualmente por heridas por arma blanca o heridas por arma
de fuego (HAF). La probabilidad de lesiones graves con necesidad de repa-
ración quirúrgica es mucho más alta en las HAF de guerra (HAFG). Datos
recientes de las guerras de Irak y Afganistán muestran que las lesiones en
la cabeza, la cara y el cuello representan el 21-39% de todas las lesiones, y
el 18,8% afectan el cuello. La mortalidad por traumatismo cervical pene-
trante ronda el 3-4% en los datos militares recientes. La mortalidad en
civiles es del 1-5%.
nn ANATOMÍA
Aunque el cuello se divide en varios triángulos en la anatomía clásica,
en los traumatismos el cuello se divide en tres zonas. La zona I va de
la salida torácica (las clavículas, desfiladero torácico) a la membrana
cricotiroidea, la zona II está entre el cricoides y el ángulo mandibular, y
la zona III del ángulo mandibular hacia arriba. Esta división del cuello
ayuda al cirujano a pensar qué y dónde pueden lesionarse las estructuras
vitales. Más importante aún es que ayuda a determinar la vía de abordaje
apropiada para repararlas. Con esto en mente, hay tres incisiones que
permiten acceder al cuello: esternocleidomastoidea anterior, incisión
en collar y esternotomía media. Estas incisiones son muy versátiles (en
concreto, la incisión esternocleidomastoidea anterior y la esternotomía
media) y pueden ampliarse en otra para mejorar la exposición quirúr-
gica. Esto es muy importante porque la trayectoria de los proyectiles
cruza a menudo zonas que deben exponerse mejor para control vascular
proximal o distal y para facilitar una reparación de calidad alta y bajar
la tasa de lesiones desapercibidas o yatrógenas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de un paciente con una herida cervical penetrante
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debe empezar por una evaluación traumática estándar con el formato
ABCDE (fig. 226.1). La vía aérea tiene una importancia especial porque
las lesiones en esta zona tienen una probabilidad alta de obstrucción de
la vía aérea y la lesión puede afectar incluso a la propia vía aérea. En estas
circunstancias debe fijarse un umbral bajo para la intubación endotraqueal.
El estridor, la dificultad respiratoria o un hematoma expansivo precisan
una intubación temprana. En los pacientes con vías aéreas aparentemente
difíciles capaces de proteger su vía aérea mediante posición vertical, puede
valorarse el traslado al quirófano para intubación en un entorno más
seguro.
Igual que en todos los pacientes traumatizados, la rama principal del
árbol de toma de decisiones es si debe llevarse al paciente de inmediato
o deben realizarse más pruebas de imagen. Clásicamente, la perforación
del músculo cutáneo del cuello (platisma) era una indicación de explo-
ración quirúrgica. Este protocolo de exploración obligatoria llevó a un
40-60% de intervenciones no terapéuticas. En la actualidad, la decisión
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de operar sin demora está basada en la presencia de signos convin-
centes de lesión vascular o del tubo aerodigestivo. Aunque se debate
la definición de signos convincentes, nosotros usamos inestabilidad
hemodinámica, sangrado activo abundante, hematoma cervical pulsátil
o expansivo, aire subcutáneo extenso, burbujeo en la herida, déficits
neurológicos y hematemesis. Aunque la zona de lesión es importante
para decidir la vía de abordaje quirúrgico, no debe influir en la decisión
de operar. Este método sin zona facilita la toma de decisiones y puede
bajar la tasa de exploraciones quirúrgicas negativas. En las HAF las
radiografías preoperatorias son un complemento útil para localizar los
proyectiles. Hemos visto heridas de entrada en el cuello con balas que
han avanzado a zonas torácicas o abdominales. Es mejor saberlo antes
de acabar en el quirófano con hipotensión inexplicable después de una
exploración cervical negativa.
Los avances tecnológicos de imagen, en concreto la tecnología compu-
tarizada de alta resolución, han hecho que la exploración cervical selectiva
sea la norma asistencial. En pacientes sin signos convincentes está indicado
realizar pruebas diagnósticas adicionales. Antes se consideraba que la
arteriografía era el patrón de referencia para diagnosticar las lesiones
vasculares. No obstante, ahora se ha visto superada por la angiografía
por tomografía computarizada (ATC) como primera prueba de imagen.
Tiene una sensibilidad y una especificidad altas para detectar lesiones
vasculares. El acceso venoso debe estar en el lado contrario al de la sos-
pecha de lesión y el bolo de contraste debe administrarse desde el lado
contrario al de la sospecha de lesión. Esto disminuye el artefacto por el
bolo de contraste venoso y mejora la calidad de la imagen. Va en aumento
la aceptación de la ecografía como prueba diagnóstica en las lesiones vas-
culares; no obstante, en los pacientes traumatizados es menos útil debido
a la lesión de tejidos blandos circundantes o suprayacentes y tiene una
sensibilidad y una especificidad más bajas que la ATC. Si la ATC muestra
una trayectoria alejada de estructuras vitales no es necesario realizar más
pruebas diagnósticas. Un inconveniente de la ATC es el artefacto de estría
por balas o fragmentos metálicos retenidos. En estas circunstancias puede
ser necesaria una arteriografía de cuatro vasos del cuello para descartar
por completo una lesión.
La ATC tiene también la ventaja de una sensibilidad alta para des-
cartar una lesión del tubo aerodigestivo. El enfisema en los planos fasciales
profundos o alrededor de estructuras aerodigestivas debe hacer sospechar
una lesión esofágica. Las pruebas diagnósticas adicionales son la esofago-
grafía, la esofagoscopia o ambas. La esofagografía con medio de contraste
hidrosoluble pasa por alto algunas lesiones por lo que debe repetirse con
bario si la inicial es negativa. La esofagoscopia es más práctica para detectar
lesiones en pacientes intubados o intraoperatoriamente si existe una sos­
pecha alta de lesión, pero no puede localizarse. También es mejor para iden-
tificar lesiones hipofaríngeas (fig. 226.2). Por estas razones, la esofagoscopia
ha reemplazado casi por completo la esofagografía en muchos hospitales. Si
se sospecha una lesión laríngea o de la vía aérea debe consultarse al oto-
rrinolaringólogo para una laringoscopia directa. El American College of
Radiology recomienda técnicas de visualización directa para diagnosticar
las lesiones aerodigestivas.
Exposición quirúrgica
Coloque al paciente en decúbito supino con un rollo de hombro y el cue-
llo extendido si no hay sospecha de lesión de la columna cervical. Puede
rotar la cabeza al lado contrario a la lesión, pero manteniéndola recta para
facilitar una exploración bilateral si fuera necesaria. Prepare un campo
quirúrgico estéril desde el lóbulo auricular al ombligo. Esto le permite