Caso Clínico N°5

Datos de filiación Perfil del paciente

● Datos biográficos: No refiere

● Nombres y apellidos: No refiere
● Modo de Vida Actual: No refiere
● Edad: 23 años
● Condiciones de vivienda: No refiere
● Sexo: Mujer ● Situación económica: No refiere
● Raza: No refiere ● Ocupación y Actividades que desempeña: No refiere
● Estado Civil: No refiere ● Recreación y Actividades sociales: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere ● Hábitos Alimenticios, Sueño, Adicciones (Tabaco, café,
● Ocupación actual: No refiere alcohol, sedantes y otros): No refiere
● Descripción de un día rutinario en su vida: No refiere
● Lugar de nacimiento: No refiere
● Lugar de procedencia: No refiere
● Dirección actual y teléfono: No
refiere
● Religión: No refiere
 Dolor en las articulaciones, hinchazón de extremidades
Motivo de Consulta y fiebre

Enfermedad Actual
TE: 10 meses Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

La paciente refirió que notó dolor en su mano derecha, que se extendió gradualmente a ambas manos y muñecas.
Notó una leve hinchazón de sus extremidades, pero no eritema. Sus síntomas progresan gradualmente para
involucrar los hombros, el cuello, las rodillas, los pies y, en última instancia, todo su cuerpo. Durante los siguientes
meses, experimentó insomnio severo, náuseas leves con vómitos y una pérdida de peso involuntaria de 9 kg. También
se quejó de rigidez generalizada, debilidad y cambio en el color de los dedos de su extremidad superior cuando se
expuso al frío. Durante las 4 semanas anteriores, el paciente tuvo fiebre intermitente, con temperaturas de hasta 40°
C. No tenía sudor nocturno, debilidad focal, entumecimiento, cambios visuales, dolor en el pecho, dificultad para
respirar, diarrea o síntomas urinarios.
Funciones Biológicas
● No refiere Antecedentes
Personales:
● Su historial médico se caracterizaba por
depresión leve, migraña e hipotiroidismo
secundario a tiroiditis de Hashimoto.Ella usó
Examen Físico ibuprofeno, levotiroxina sódica e hidrocloruro de
paroxetina diariamente.
Signos Vitales Familiares:
● PA: 90/50 mmhg con cambios ● Su historial familiar incluía tiroiditis autoinmune
ortostáticos y diabetes mellitus tipo 1 tanto en su padre
● FR: No Refiere
como en su hermano.
● Pulso: No Refiere
● SatO2: No Refiere
● T°: 40°C
Somatometria:
● Altura: 1.65 m
● Peso: 53 kg
● IMC: 19.5
 Examen Regional
● Piel: Tenía una erupción violácea que afectaba a los
párpados superiores y un parche hiperpigmentado
ovalado y duro en el brazo izquierdo
● Linfáticos: Se observaron ganglios linfáticos
Examen General cervicales palpables no tendientes y un ganglio axilar
● Mujer delgada de aspecto izquierdo
no saludable, con ● Músculo Esquelético: Había varios puntos sensibles
movimientos rígidos, lentos en el área cervical y todas las articulaciones de las
y con dificultad para extremidades superiores e inferiores. La fuerza de
deambular
aprehensión disminuyó difusamente.
● TCS:No hubo derrames presentes; sin embargo, era
evidente la hinchazón simétrica bilateral de las
manos y los dedos fue evidente.
● Aparato CV: No se identificó soplos ni fricción
pericárdica
● El resto del examen no hubo hallazgos destacables.
Estudios laboratoriales y de imagen
Resultados Valores Normales

Hb 8.7 g/dl 12.0 - 15.5 g/dl

VCM 84.9 fl 81,6 - 98,3

Globulos Blancos 32 x 109/L 3.5 - 10 x 109/L

Linfocitos 12% 16 - 52%

Plaquetas 266 x 109/L 150 - 450 x 109/L

Calcio 7.9 mg/dL 8,9-10,1 mg/dL

Magnesio 2.2 mg/dL 1.7-2.1 mg/dL

Fósforo 2.7 mg/dL 2.5-4.5 mg/ dL

Albúmina 2.8 g/dL 3.5-5.0 g/dL

VSG 62 mm/H 0-29 mm/h

● Biopsia del ganglio axilar izquierdo: Hiperplasia folicular y paracortical reactiva mixta.
● Citometría de flujo: Células B policlonales sin evidencia de linfoma
● Resultados de pruebas de enf. Infecciosas: Negativos, incluyendo serología del VIH y Western blot,
antígenos de Cryptococcus, sífilis IgG/IgM y anticuerpos contra Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces,
hepatitis A, B, C y E, y Leptospira.
● Ecocardiografía transtorácica: Fracción de eyección normal y ninguna evidencia de derrame pericárdico o
taponamiento cardíaco
● Creatin kinasa: 14.845 U/L (VN: 33-211 U/L)
● Electromiografía: Miopatía activa moderadamente severa que involucra los músculos de las extremidades
superiores e inferiores.
● Biopsia del bíceps braquial izquierdo: Enfermedad muscular inflamatoria asociada con fascitis y perimiositis
● Marcadores reumatológicos positivos: Ribonucleoproteína anti-U1 (anti-U1-RNP), anti-topoisomerasa tipo I
(Scl-70) y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos con un patrón de tinción perinuclear (ANCAp)
● Marcadores reumatológicos negativos: Anticuerpos antinucleares (AAN), anticuerpos anti-DNA bicatenario,
anticuerpo Anti-Smith (anti-Sm), ANCA con un patrón de tinción citoplasmática, anticuerpos
antimitocondriales, anticuerpos centrómeros, factor reumatoide, anticuerpos anti-SS-B (anti-La), anti– Los
anticuerpos SS-A (anti-Ro) y los anticuerpos anti-Jo-1
 Datos Básicos
1. Mujer 23 años 26. Hipoalbuminemia
2. Familiares: Tiroiditis autoinmune y DM tipo I 27. VSG elevado
3. Depresión leve 28. Electromiografía: Miopatía activa moderadamente severa
4. Migraña que involucra los músculos de las extremidades
5. Hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimoto superiores e inferiores.
6. Medicación con ibuprofeno, levotiroxina sódica e 29. Biopsia de ganglio: hiperplasia folicular y paracortical
hidrocloruro de paroxetina reactiva mixta.
7. Insomnio severo.
8. Náuseas leves 30. Biopsia del bíceps braquial izquierdo: Enfermedad
9. Vómitos. muscular inflamatoria asociada con fascitis y perimiositis
10. Pérdida de peso (9 kg) 31. CK: 14.845 U/L
11. Fiebre intermitente. (40°C) 32. Anti-U1-RNP (+)
12. Rigidez y debilidad generalizada 33. Scl - 70 (+)
13. Artralgias 34. ANCAp (+)
14. Hinchazón en extremidades sup e inf.
15. Hinchazón bilateral y en manos y dedos
16. Fenómeno de Raynaud
17. Hipotensión ortostática (90/50 mmHg)
18. Erupción violácea en párpados superiores
19. Parche hiperpigmentado ovalado y duro en brazo izq.
20. Adenopatías cervicales y axilar izquierda palpable.
21. Fuerza de aprehensión disminuida.
22. Anemia moderada normocítica.
23. Leucopenia
24. Linfopenia
25. Hipocalcemia
 Problemas de Salud Hipótesis Diagnóstica
1. Hipotiroidismo por tiroiditis de 1. Enfermedad mixta del tejido
Hashimoto conectivo asociado a tiroiditis
2. Poliartritis simétrica autoinmune de Hashimoto
3. Fascitis
4. Miositis
2. Dermatomiositis
5. Fenómeno de Raynaud
6. Síndrome constitucional
7. Linfadenopatía
8. Anemia moderada normocítica
9. Leucopenia
10. Depresión
Exámenes Complementarios
● Dosaje de TSH.
● Análisis de orina.
● Glucosa en ayunas.
● Prueba de función renal.
● Capilaroscopia.
● Anticuerpo péptido citrulinado cíclico.
● Niveles de complemento C3 y C4.
● Endoscopia.
● Ecocardiografía.
● Radiografía de tórax.
Tratamiento

No Farmacológico:
● Mantenerse caliente y no exponerse al frío.
● Usar guantes
● Dejar de fumar y beber alcohol.
● Evitar las situaciones de estrés.
● Evitar traumatismos en los dedos

Farmacológico
○ Calcio antagonista: nifedipino 20-30 mg c/24 hrs
○ AINES: Paracetamol 1 g/24 hrs