AUXILIARES DE

ENFERMERIA
CLASE N° 2
HISTORIA CLINICA

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 Unidad 6

Historia clínica (HC)

La historia clínica es el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de
Definicion: cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica
de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Objetivo

Tipos de HC

Según el centro • HC hospitalaria

de asistencia • HC de atención primaria

Por formato • HC electrónica

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Historia clínica (HC)

• Asistencial
• Docente
Funciones de • Investigación
la HC • Gestión sanitaria
• Jurídico-legal

• Única, integrada y acumulativa

• Identificada
Requisitos y
• Normalizada
características de
la HC • Ordenada y secuencial
• Conservable y recuperable
• Identificación del personal
sanitario

Normas para el registro de información

en la HC

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 Unidad 6

Historia clínica hospitalaria (HCH)

Documentos enfermería de la HCH

Documentos de
enfermería de la HCH
más importantes

• Valoración de enfermería
• Planificación de cuidados de enfermería
y evolución
• Aplicación terapéutica de enfermería
• Gráfica de enfermería
• Informe de enfermería al alta

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 ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
Fue elaborada por Teasdale en 1974

Método simple y fiable de registro y

monitorización del nivel de conciencia en
pacientes con traumatismo craneoencefálico.

En 1977, Jennett y Teadsle asignaron un

valor numérico a cada aspecto de estos
tres componentes y sugirieron sumarlos
para obtener una única medida global.

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 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Se divide en tres grupos
puntuables

Apertura de ojos sobre 4

puntos,

Respuesta verbal sobre 5

Respuesta motora sobre 6

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 KARDEX

El kardex de enfermería
presenta la información
relacionada con las
indicaciones médicas
registradas al paciente
como un plan de
cuidados continuo.

Para registrar las

aplicaciones de dosis de
medicamentos y los
movimientos de todos los
tipos de indicaciones
registradas previamente
por el médico al paciente
hospitalizado
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 SIGNOS VITALES
Los signos vitales son mediciones de las
funciones más básicas del cuerpo. Indicadores
de salud, las alteraciones de salud se reflejan en
los vitales. Los cuatro signos vitales se
monitorizan de forma rutinaria son los
siguientes:

CLASIFICACIÓN

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 EL PULSO
El ritmo del pulso es la medida de la frecuencia cardiaca, el número
de veces que el corazón late por minuto. Cuando el corazón
impulsa la sangre a través de las arterias, éstas se expanden y se
contraen con el flujo de la sangre. Al tomar el pulso se mide la
frecuencia cardiaca. El ritmo del corazón y La fuerza de los latidos.

Al tomar el pulso se mide la frecuencia cardiaca. El ritmo del corazón y La

fuerza de los latidos.

EDAD PULSACIONES POR

MINUTO
RECIEN NACIDO 120-160
LACTANTE MENOR 120-160
LACTANTE MAYOR 110-120
DE 2 A 4 AÑOS 100-120
6 A 8 AÑOS 100-115
ADULTOS
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PROCEDIMIENTOS Y LUGARES DE TOMA
DEL PULSO:

• Temporal
• Carótida:
• Humeral
• Cubital
• Radial
• Femoral
• Poplíteo
• Pédial
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 LA TEMPERATURA
La termorregulación es un proceso natural del cuerpo y
periféricos para mantener la homeostasis corporal y las
funciones constantes del cuerpo.

La temperatura normal del cuerpo varía según el sexo, la

actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora
del día y, en las mujeres, la etapa del ciclo menstrual.

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DONDE SE DEBE TOMAR LA TEMPERATURA.

Oral

Rectal

Axilar

En el oído

Por la piel

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 LA RESPIRACIÓN
Es el intercambio de oxigeno y el
dióxido de carbono que se lleva a
cabo en los pulmones y tejidos
entre la sangre y otras células del
cuerpo.

FRECUENCIA: Valores de la frecuencia respiratoria

Es el numero de respiraciones
•Lactantes : 30 a 35 por minuto.
por minuto. Varia con la edad y la
edad normal.
•2 años : 20 a 30 por minuto.
•Aumento anormal =taquipnea
•Disminución anormal. •10 años : 17 a 22 por minuto.
=Bradipnea.
•Frecuencia normal = eupnea •Adultos : 15 a 20 por minuto.
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LA PRESION ARTERIAL
Es la presión que ejerce la
sangre sobre las paredes de las
arterias. Las arterias son vasos
sanguíneos que llevan sangre
desde el corazón hacia el resto
del cuerpo.
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: La
presión es máxima en el momento del
latido cardiaco, que es cuando se
contrae el corazón.

PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA:

La presión arterial es mínima entre dos
latidos del corazón, es decir, cuando se
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relaja el músculo cardiaco.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL: es el aumento de la presión arterial, ya sea
de la sistólica o de la diastólica. La hipertensión, junto con la
hipercolesterolemia y el tabaquismo, es uno de los tres factores de
riesgo cardiovascular más importante y modificable. Es una
enfermedad silente, en sus primeros estados.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL: Es el descenso de la presión arterial por

debajo de los límites normales.

VALORES DE LA PRESION ARTERIAL

EDAD PRESION PRESION
SISTOLICA DIASTOLICA
NIÑO 90-100 mmhg 50-60 mmhg

ADOLECENTE 90-100 mmhg 50-89 mmhg

ADULTO 90-120 mmhg 60-89 mmhg

ANCIANO 90-140 mmhg

© MACMILLAN Education 75-89 mmhg
ONTROL DE INGESTA Y ELIMINAC
Permite el control exacto de la cantidad de ingesta y
eliminación del paciente y en un tiempo determinado, cuya
medición se hace en recipientes graduados en ml o
centímetros cúbicos; tomando en cuenta todos los líquidos
ingeridos en forma oral, además los líquidos administrados
por vía parenteral; en la eliminación se mide todas las
pérdidas corporales, sobre todo la orina, vómito y diarrea.

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