CASO CLINICO

DRA, KELLY A. SOTO ENRIQUEZ

ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA
MOTIVO DE CONSULTA

 Paciente es traído por primos , por

presentar autoagresividad (golpes
contra las paredes )gritos .
EVALUACION DE INGRESO
 HISTORIA CLÍNICA
 
 SERVICIO : SERVICIO 10
 FECHA DE INGRESO A EMERGENCIA : 04/07/2017
 FECHA DE INGRESO A HOSPITALIZACION : 09/07/2017
 FECHA DE ENTREVISTA : 12/07/2017 
 DATOS DE FILIACIÓN 
 Nombre : D.R.M
 Sexo : Masculino
 Edad : 24 años
 Fecha de nacimiento : 10 de Febrero de 1993
 Lugar de Nacimiento : JUJUY
 Lugar de Procedencia : VILLA 30
 Estado Civil : Soltero
 Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta
 Ocupación : Técnico de Costura
 Religión : Católica
 Anamnesis indirecta (primos Hermanos paternos) : Jose y Maribel Lozano Rodas
 Confiabilidad de informantes : Regular por poco contacto com paciente.
  
ANTECEDENTES PERSONALES
 
Fisiológicos y del desarrollo:

Prenatales: Es el segundo de 2 hermanos, parto por cesárea no informan motivo.

Perinatales: No informan familiares.

Desarrollo psicomotriz: No informan familiares.

Niñez: no informan familiares

Adolescencia: no informan familiares
Adultez: Paciente alegre, no se le conocía muchos amigos, tenía una amiga de su edad.

ACADÉMICOS:

El paciente estudio primaria hasta primero de secundaria en colegio en JUJUY, al llegar a Bs A. no quiso
continuar la secundaria y luego empezó a trabajar
 LABORALES:
 Trabajo desde que vive en BsA desde su adolescencia como técnico en costura
con buen rendimiento productivo se lleva bien con compañeros de trabajo.
 Hace 2años (2015) asistencia irregular lo reciben una y otra vez por buen
rendimiento, hace 4 – 5 meses (2017) asistencia irregular llega tarde falta
continuamente dice que sus compañeros hablan mal de él porque es gay.
 Hace 2 meses no trabaja por despido, y tuvo tardanzas continuas y malogro
telares y costuras.
 Paciente trabajo solo para sus necesidades nunca aporto nada a la casa, se
compraba ropas a la moda muy seguido refieren los primos.
 RELIGION: católica y no practica religión.
 DINAMICA FAMILIAR:
 El primo refiere que ha sido una familia muy “rara” que todos
veían por sus necesidades y problemas de manera individual, no
había un cálido ambiente, cuando el padre vivía no tenían
recursos económicos para gastos básicos. En BsA él vive solo en
casa de sus tíos cada uno ve por sus necesidades y lo trataban
amablemente.
 SEXUALIDAD:
 Primo refiere que paciente nunca tuvo enamorada y le confeso
que era homosexual.
 ESFERA LEGAL:
 No refieren datos.
 Generales
 Vivienda: Cuarto alquilado no paga alquiler porque perdió el trabajo
 Servicios básicos: Cuentan con luz, agua y desagüe.
 Crianza de animales: No refieren
 Sustento económico: actualmente ninguno, anteriormente trabajo en un taller
de costura, perdió el trabajo por asistencia irregular y malogro la mercadería.
Padre mantuvo económicamente hasta los 14 años  
 Patológicos: No informan patologías previas

 Cirugías anteriores y hospitalizaciones: No informan familiares

Tratamientos previos (Historia farmacológica):

 Primera consulta por emergencia por primera vez: enero

del 2017 diagnóstico psicosis aguda, Tto Risperidona 2mg
c/12h + Clonazepam 2mg c/12h .
 Segunda consulta por consultorio externo H.BORDA
continúa misma medicación con administración
supervisada en marzo del 2017.
 Tercera: actualmente hospitalizado
A. Hábitos nocivos
 
- Tabaco : Niegan Familiares
- Drogas : Niegan Familiares
- Café : Niegan Familiares
 
A. Familiares:
- Madre Ayme Silva de 50 años con Epilepsia no confirmada sin tratamiento y vive en jujuy
- Padre: Gonzalo falleció a los 64años (2015)
- en un Hermano mayor de Alcoholico : Consume esporádicamente.
- Hermano (por padre) Uber de 40 años, vive en jujuy, aparentemente sano. Criado por la madre. Teléfono
941987139.
- Hermana (por padre) de 42 años criadapor la madre
- Tía Paterna: fallecida el 2014 con cáncer de mamas, depresión recibió tratamiento(a causa de violencia
física y psicológica)
- Primos:
o Maribel aparentemente sana
o José de aparentemente sano
o Prima menor: TBC pulmonar con tratamiento de 6meses (finalizo tratamiento hace 2 meses)
 
 
 RELATO CRONOLOGICO DE ENFERMEDAD
 Hace 10 años - 2007 (edad de paciente 14 años)
 Paciente vive en casa de los padres en JUJUY visita
constantemente a la hora de almuerzo a la casa de sus
tíos los que viven cerca de su casa. El padre no cuenta
con muchos recursos económicos para la alimentación
de su familia por lo cual refieren los primos que solicita
ayuda a hermana Carolina que vive en BsA.
 
 Paciente viaja a BsA, llega a casa de su tía Carolina donde le
alquilan un cuarto independiente con puerta a la calle, aprende
técnicas de costura y lo emplean en un taller de costura
negándose a seguir estudiando en el colegio, refieren que se
lleva bien con sus compañeros de trabajo y tiene mejor relación
con la señora Gina. Refieren familiares que compañera de
trabajo Gina cuenta que paciente tiene un buen comportamiento
y buena producción en el trabajo. Se relaciona bien con toda la
familia, no trae visitas, los primos cuentan que visita discoteca
de música electro los fines de semana y constantemente compra
mucha cantidad de ropa.
Hace 2 años – 2015 Compañera de paciente informa a familiar que
este se fue del trabajo antes del horario de salida y no regresa. Llega a
casa por la noche diciendo que estaba en casa de una amiga Diana.
Otra noche aparece con signos de no haber dormido bien, sucio,
desprolijo, les confiesa: “Soy gay, mi hermano y primo me han
violado a los 8 años”Preguntan a esos familiares sobre la violación y
lo niegan.
Otros días continuamente se queja que la gente habla mal de él
porque es gay, lo notan ansioso y desconfiado.
 
Hace 1 año – setiembre 2016
Asiste irregularmente al trabajo, donde amiga del trabajo Gina aboga
por él y vuelven a contratarlo por su buena productividad.
 
Hace 11 meses – agosto 2016
En agosto ingresa a cuarto de Maribel (prima mayor), le ordena
que apague la TV, agarra el control y él mismo apaga el
televisor, se pone el control en su bolsillo, no da explicación de
lo ocurrido, lo mandan a la farmacia para que se compre una
pastilla que lo calme, no se dan cuenta si regreso a casa.
Comienzan a notar que se ríe solo ; mueve las manos,
conversa solo, disminuye sus horas sueño, emite sonidos
raros, cambia de voz (se torna aguda), descuida aseo personal
se deja crecer el cabello y las uñas.
Hace 06 meses – enero 2017 (edad de paciente 23 años)
Familiares deciden enviarlo de viaje para que tome vacaciones y cambie su comportamiento, decide ir a Salta a
visitar a uno de sus tíos, los familiares encuentran a paciente en una calle descalzo con ampollas
en las plantas del pie, cuenta que quiso regresar a Buenos Aires y que no tenía dinero para
comprar el pasaje de regreso por lo que decide caminar.

Lo llevan a emergencia del hospital de Salta donde diagnostican Psicosis Aguda e inician tratamiento con
risperidona 2mg c/12h, clonazepam 2mg c/12h x 1mes - control por consultorio externo en 30 días.
Prima encuentra la bolsa de medicamentos completos en el basurero.
Hace 05 meses – febrero 2017
Ya en B.A Paciente y su prima acuden a control por consultorio externo del
Hospi. BORDA , diagnostico F20 Esquizofrenia, indican risperidona 2mg c/12h,
clonazepam 2mg c/12h x 1mes, por recomendación de amiga del trabajo Gina le
da el tratamiento supervisado (muele la tableta, la poneen la comida y se asegura
que ingiera todo), durante todo el mes.
Primo observa publicación de paciente en el Facebook “que titula aquí con mi
bebe” una foto de un joven de 15 años aproximadamente junto a él, luego de
minutos publica otra foto de ambos sin polo. Motivo por el cual el primo baja al
cuarto para ver si se encuentra en su casa, encontrándolos vestidos, agrede
físicamente (con una cachetada) e informa al joven que este está enfermo y lo
vota de la casa. Conversan con paciente por su comportamiento inadecuado y le
dan un mes de plazo para que cambie de actitud caso contrario tendría que
desalojar la habitación.
.
Primos informan que lo ven igual continua
hablando solo, cambia de tono de voz como si
fuese a imitar a alguien, a una mujer, se queja
como si fuese un niño: “tía dile al gato que no
me moleste y me hace señas.”
Retoma el trabajo por un mes.
 Hace 03 meses – abril a mayo 2017
 Paciente conoce a una señora (Celina) que trabaja en el mercado vendiendo
comidas y ella le invita almuerzo, mencionada señora llama un día a primo
José contándole que paciente le hizo una confesión que él había violado a su
sobrino de 14 años (el hijo de la prima – hermana menor primo José).
 Sigue yendo al trabajo esporádicamente y lo despiden porque malogra los
tejidos y costuras
 Hace 02 meses – mayo a junio 2017
 Dueña de habitación que renta paciente se comunica vía telefónica con primo
José para informarle que andaba confundido, sucio, adelgazado, por las
noches escuchaban que gritaba, no dormía, escuchaban que estaba con la tv y
radio prendidos a alto volumen por lo que tenía que desocupar la habitación,
ya que señora tenía miedo que paciente les haga daño a sus dos hijas. P
 
Hace 01 mes – junio a julio 2017
Paciente renta una habitación en la casa de adulta mayor, después de varios días
hijas de la mencionada notan que paciente no duerme, grita por las noches, no
come, no sale por varios días de su cuarto, por lo cual comunican por vía telefónica
a primo; este llama insistentemente por vía telefónica sin respuesta de paciente, por
lo cual va a su domicilio, lo encuentra en la cama durmiendo con la tv prendida
proyectado una película de terror.

Hace 15 días – miércoles 28 de junio 2017

Comenta primo que amiga Celina (señora que le daba de comer a paciente) comenta
que paciente come poco, un día rechaza la comida no prueba ni un bocado, se pone
irritable y agresivo cuando le preguntan porque no quiere comer y escapa.
Funciones Biológicas
 
Sueño : disminuido - Orina : Sin alteración
Sed : conservado - Deposiciones : Sin alteración
Apetito : disminuido
 EXAMEN FÍSICO: (15/07/2017)
 
 FUNCIONES VITALES: PA: 110 / 70, FC: 65 x minuto, FR: 18 por minuto, T°: 36,8, Peso: 64 Kg, Talla:
1.65. IMC: 23.5Kg/m2
  
 ASPECTO GENERAL: Paciente sentado, tranquilo al momento del examen.
  
 PIEL: Tibia, elástica, diaforetico.
 MUCOSAS: Rosadas, no lesiones ulcerativas, ligeramente seca
 CABEZA: Normocéfalo, no exostosis; cabello negro, entre lácio y crespo, con adecuada implantacion
 TÓRAX Y PULMONES: Murmullo Vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados, no soplos.
 CARDIOVASCULAR:. RCR normofoneticos no soplos. 
 ABDOMEN: blando . depresible no doloroso, RH positivos normoactivos.
 GENITOURINARIO: Diferido, porque paciente se encuentra desconfiado e irritable.
 EXÁMENES AUXILIARES
 
 Laboratorio
 05 de Julio 2017: Marihuana y cocaína: negativos
 05 de Julio 2017: HIV negativo, RPR negativo
 22 de Junio 2017: Glucosa 92 mg/dL, Urea 39 mg/dL Creatinina 1.1 mg/dL
 EEG normal Rxttorax nomal perfil tiroide normal 
 EXAMEN MENTAL (14/07/2017
 ASPECTO GENERAL Y CONDUCTA:
 Paciente varón,ansioso , deprimido, iritable ,colaborador parcial con la entrevista, desconfiado ,
demandante “ no me siento bien aca, me quiero ir , no tengo con quien hablar,” vestido con ropa
adecuada a la estación, con regular aliño y aseo. Presenta constitución atletico. Sólo por momentos
mantiene contacto visual, luego dirige mirada hacia el suelo.
 Orientado ; globalmente,
 CONCIENCIA; de situacion pero no de enfermedad.
 ATENCION: euprosexico.
 SENSOPERRCEPCION: No se objetivan alteraciones sensoperceptivas, paciente niega alteraciones
sensoperceptivas.
 MEMORIA : EUMESICO.
 IDEACION: acorde a nível de instruccion , ideas delirantes de perjucio “ me quieren hacer daño por
eso me trajeron aca, no les quiero dar mi dinero y por eso me tienen aca ,”
• ASOCIACION DE IDEAS : Ritmo normal, “ gritaba por que miraraba
películas de terror y me empeze a asustar , y como estoy solo pense que algo
me pasaria .

• PENSAMIENTO. Coherente ,
• AFECTIVIDAD: Hipotimico “ me siento triste por estar aca y que mi
família me trajera” “Me siento bien no me siento enfermo””
• INTELIGENCIA, IMAGINACION: no valorado por estado de irritabilidad.
• ACTIVIDAD :hipobulico “ no tengo ganas de hacer nada , me siento
cansado , nunca me aceptaron como soy , nadie me entiende , siempre me
sentía triste por eso ”
• LENGUAJE: Fluido, tono grave, volumen bajo, hipominia
• JUICIO: desviado.
EJES DIAGNÓSTICOS
Eje I: F20 Esquizofrenia
Paranoide, psicosis. Depresion,
EjeII
EJE III aplazado
Eje IV: Abandono parcial
familiar
Eje V: 40 -50%
 TRATAMIENTO E HISTORIAL FARMACOLÓGICO
Periodo Medicamentos Dosis Observaciones

 
 Risperidona 2mg 1 pastilla mañana + 1 pastilla noche Ingiere 2 dosis
Enero 2017
   Clonazepam 2mg
1/2 pastilla por la mañana + 1/2 pastilla por la noche Paciente continúa

Teniendo

alucinaciones.

   
1 pastilla mañana + 1 pastilla noche Toma el Tto supervisado,
 Risperidona 2mg
Marzo 2017
 Clonazepam 2mg 1 pastilla por la mañana + 1 pastilla por la noche Por un mes Paciente continúa

  
Teniendo

alucinaciones.
     
 
 Haloperidol IM 2 amp Stat
05 de Julio 2017
  Indicaciones dadas en Emergencia
01 amp IM c/ 8h
a
 Clonazepam 2mg
1 pastilla mañana + 1 pastilla
09 Julio 2017  Biperideno 2 mg

1/2 pastilla mañana y noche

1 pastilla por la noche

1 pastilla mañana

1 inyección cada 8 horas

       
09 de Julio 2017  Haloperidol 5mg 1 pastilla mañana + 1 pastilla tarde + 1 pastilla noche

  Indicadas en Hospitalización
a 1/2 pastilla mañana y noche
 Clonazepam 2mg
17 de Julio 2017 1 pastilla por la noche
 Biperideno 2 mg

 Haloperidol IM 1 pastilla mañana

1 inyección cada 8 horas