Clínica freudiana de la psicosis.

Introducción del narcisismo, Lo inconciente, La pérdida de realidad en la neurosis y en la

psicosis
Trabajo Práctico Nº 18 Prof. Gastón Piazze
Cursada Virtual 2021
Psicopatología I
Schreber o la elevación de lo singular al rango de paradigma

En la clase anterior abordamos los aspectos principales de la exégesis que Freud realiza del legado de un loco célebre, Daniel Paul Schreber.
Recordemos que se trata de la aproximación a un escrito, decisión que no es ajena a la prudente renuencia de Freud a incluir sujetos psicóticos en el
dispositivo. Sabemos que en 1896 en Nuevas puntualizaciones presentó el fragmento de análisis de una “paranoia”. Se trataba de una joven madre
aquejada de ideas delirantes y alucinaciones, propias de lo que, tres años más tarde, Kraepelin hubiese diagnosticado como una demencia paranoides.
En aquel momento, Freud procedió con la enferma de la misma manera que lo hacía con las otras formas de neuropsicosis de defensa:
“Descubrí la etiología aplicando en un todo como si se tratara de una histeria, el método de Breuer para explorar primero y eliminar después las alucinaciones. Con tal fin, partí de
la premisa de que, en la paranoia, como en las otras dos neurosis de defensa con que yo estaba familiarizado (histeria y neurosis obsesiva), había unos pensamientos
inconscientes y unos recuerdos reprimidos , lo mismo que en aquellas, podían ser llevados a la conciencia venciendo una cierta resistencia (…)” (Freud, 1896: 177)

¿Cuál fue el resultado de esta segunda extensión del método analítico? El éxito que coronó la extrapolación de la terapia a la neurosis obsesiva, no se
repitió en el caso de la paciente en cuestión:
“El relato fragmentario de este análisis fue escrito mientras la paciente aún se hallaba en tratamiento. Al poco tiempo, su dolencia se agravó tanto que éste debió ser
interrumpido. La enferma fue internada en una institución, donde tuvo un período de graves alucinaciones, con todos los signos de la dementia praecox (…)” (Freud, 1924: 180)

Como vemos, en los albores de la invención del psicoanálisis, Freud se confrontó con una experiencia de la que extrajo un saber practico. Más de diez
años después, producirá novedades teóricas decisivas a partir del examen del escrito schreberiano, orientado por los interrogantes que suscitó
justamente aquel resultado adverso. Se trata, una vez más, de un saber sistemático cuya construcción avanza en íntima relación con una práctica
específica. Así, cuando Freud tiene que hacer distinciones entre entidades clínicas, no le basta el criterio semiológico ni el psicopatológico, sino que
contempla también el criterio terapéutico, quizás el más importante de los tres. De la dialéctica que se establece entre ellos, surgirá el grupo de las
neurosis narcisistas, en cuyo delineamiento el caso Schreber funcionará como un pivote capaz de franquear el camino de lo singular del caso al
paradigma del tipo clínico.
El estadio del narcisismo. Fruto de la conversación clínica

Las innovaciones freudianas que encontrarán sistematización en el texto de 1914, cuentan con otro antecedente importante, un
trabajo de Karl Abraham de 1908, “Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz”. Esté médico berlinés conoce
las teorías freudianas algunos años antes en una pasantía en Burghölzli, la clínica psiquiátrica universitaria de Zúrich. Del
intercambio con el grupo de médicos que allí se nucleaban (Bleuler, Jung, Eitingon, Binswanger) podemos decir que es con Abraham
con quien Freud sostuvo quizás el diálogo más fecundo para la evolución de las nociones psicoanalíticas sobre la psicosis. Freud lo
reconoce de manera explícita en 1915, en el capítulo VII de Lo inconciente:
“Desde un trabajo de Abraham (1908), que este escrupuloso autor ha atribuido a una sugerencia mía, procuramos caracterizar la dementia
praecox de Kraepelin (la esquizofrenia de Bleuler) por su conducta hacia la oposición entre yo y objeto (Freud, 1915: 193)

Hemos cernido en la clase anterior el uso que hace Freud de estas nociones en su ensayo sobre Schreber:
- Por un lado, allí expone lo esencial de la teoría del narcisismo surgido del estudio de la psicosis, con la postulación de una fase
intermedia entre el autoerotismo y la relación de objeto, en la cual las pulsiones parciales se unifican teniendo al yo como objeto.
- Por otro, en cuanto a las psicosis -denominadas psiconeurosis narcisistas a partir de esa teoría-, distingue dos fases en el proceso
psicótico:
I. Silenciosa, es presentada como efecto del retiro de las cargas de libido objetales que resultan dirigidas al yo;
II. De retorno y reconstrucción de la realidad, que presenta diferencias según la forma de psicosis: alucinatoria en la
esquizofrenia y delirante en la paranoia.
1914. Introducción oficial del narcisismo I
“Un motivo acuciante para considerar la imagen de un narcisismo primario y normal surgió a raíz del intento de incluir bajo la premisa
de la teoría de la libido el cuadro de la dementia praecox (Kraepelin) o esquizofrenia (Bleuler). Los enfermos que he propuesto designar
parafrénicos muestran dos rasgos fundamentales de carácter: el delirio de grandeza y el extrañamiento de su interés respecto del
mundo exterior (personas y cosas). Esta última alteración los vuelve inmunes al psicoanálisis, los vuelve incurables para nuestros
empeños” (Freud, 1914: 72)
Este párrafo del apartado I de Introducción del narcisismo nos permite captar el movimiento dialéctico que le imprime al psicoanálisis la
concepción de esta disciplina como práctica, como clínica: Freud emprende en 1896 el tratamiento de una mujer esquizofrénica con una
teoría de la libido; el resultado de dicho abordaje y del examen de las memorias de Schreber cuestionan aquel fragmento de su teoría,
sobre todo, a partir del “comportamiento” peculiar de los síntomas en el terreno transferencial. A continuación, el inquebrantable deseo
de saber, lo lleva a Freud a reformular la concepción del desarrollo libidinal y sus eventuales avatares, atento a las consecuencias que se
desprenden de la envoltura formal del despliegue de los síntomas. Tesis, antítesis y síntesis. ¿Recuerdan el esquema que comentamos
en el TP Nº 9?
1914-1915: momento de una nueva síntesis

En 1914 y 1915, con la introducción explícita del concepto de narcisismo en su teoría, Freud vuelve sobre la oposición entre yo y
objeto. El movimiento dialéctico de la praxis freudiana acarrea cambios no sólo en la teoría de la libido sino también en la
concepción de la defensa y en la aprehensión de la estructura y función de los síntomas psicóticos en general, y de la esquizofrenia
en particular. Avanza a la sazón en el estudio de la diferencias entre las psiconeurosis narcisistas y las de transferencia y establece
una distinción entre los objetos reales (cuya ocupación libidinal es retirada en la segunda fase del proceso de la represión), los
objetos imaginados (nuevo destino de la carga libidinal en las neurosis de transferencia), el yo (donde se acumula la libido en las
parafrenias), y los objetos irreales (a los que retorna la libido en las parafrenias en la tercera fase de aquel proceso).
En el capítulo VII de Lo inconciente, Freud retoma la distinción de tipos de objeto:
- En cuanto a las neurosis de transferencia, señala que en ellas la libido que se sustrae del objeto real es conducida, primero, a un
objeto fantaseado y, desde allí, sobre uno reprimido. Este último paso se designa como introversión.
- En lo que atañe a las neurosis narcisistas, específicamente en relación con la esquizofrenia, recuerda en primer lugar la hipótesis
de que la libido que se retira en el proceso de la represión, no busca un nuevo objeto sino que se retrae sobre el yo, es decir, que
se abandona la ocupación libidinal de los objetos. Se trata de un retorno reflexivo sobre el yo.
Este binomio puede relacionarse con aquel otro planteado por Freud en el apartado III del escrito sobre Schreber, “Acerca del
mecanismo paranoico”: en efecto, la reflexión sobre el yo -modalidad de la represión característica de las neurosis narcisistas- se
opone a la introversión, como la cancelación a la sofocación de una moción libidinal.
Los dos momentos lógicos de las psicosis narcisistas en 1914 I El proceso patológico

Freud enuncia la función general del psiquismo:

“Hemos discernido a nuestro aparato anímico sobre todo como un medio que ha recibido el encargo de dominar excitaciones que en caso
contrario provocarían sensaciones penosas o efectos patógenos. (…) En las parafrenias el delirio de grandeza permite esta clase de procesamiento
de la libido devuelta al yo; quizás sólo después de frustrado ese delirio de grandeza, la estasis libidinal en el interior del yo se vuelve patógena y
provoca el proceso de curación que se nos aparece como enfermedad.” (Freud, 1914: 83)

Este párrafo destaca con claridad el lugar en apariencia problemático que ocupa el llamado delirio de grandeza en la secuencia lógica establecida
por Freud: este fenómeno no debe confundirse con el delirio como reconstrucción, que eventualmente se instaura en un momento posterior.
Así, es erróneo asimilarlo al delirio mesiánico –ser la mujer de dios-.
¿Cuál es su correlato clínico entonces? Recordemos que el delirio de grandeza es parte del proceso patológico, el momento “mudo”. En Schreber
corresponde a la experiencia de fin del mundo durante el estupor catatónico, de la que se tiene noticias generalmente a posteriori, cuando el
paciente vuelve a tomar la palabra. El mundo verdadero se ha perdido y sólo queda una sombra del mismo

En términos de distribución libidinal, Freud lo sintetiza en el ensayo sobre Schreber con esta figura: “yo no amo a nadie, sólo me amo a mí”.
Veamos su presentación en el caso por caso:
- Schreber afirma que, indudablemente, ha acontecido una gran catástrofe, los hombres ya no son hombres, están hechos a la ligera –son
hombres “chapuceados”, diríamos nosotros. La salida del mutismo akinético se acompaña de los “milagros divinos”
- Un paciente, al salir de un estado postración de varias semanas, empieza a referir que todo se ha vuelto como de cartón piedra. Y agrega:
“Todo es muy extraño. Luego de la junta médica, en la que se barajó la posibilidad de jubilarme de manera anticipada, volví a mi
departamento. Tuvimos en el edificio una reunión de consorcio en la que se discutió la compra de una nueva puerta de entrada. El portero dijo
“esta puerta no da más, hay que jubilarla” ¿Cómo puede ser? Es algo muy llamativo…
Los dos momentos lógicos de las psicosis narcisistas en 1914 1915 El intento de
autocuración esquizofrénico I

De la frustración del delirio de grandeza como operación que procura el dominio psíquico del volumen de libido “nace la
hipocondría de las parafrenias, homóloga a la angustia de las neurosis de transferencia.” (Freud, 1914: 83). “Esta angustia puede
relevarse mediante (…) el intento de restitución (…) que deposita de nuevo la libido en los objetos al modo de una histeria
(dementia praecox, parafrenia propiamente dicha) o al modo de una neurosis obsesiva (paranoia) (Ibíd., 83)
Asistimos aquí a la exposición sumaria que Freud realiza de los modos de restitución de la libido en las dos grandes vertientes de
las neurosis narcisistas:
o retorno de la libido en el cuerpo, bajo la forma de alucinaciones en la esquizofrenia, análogas a las conversiones histéricas,
salvando las distancias en cuanto a la envoltura formal, a las coordenadas psicopatológicas y a la respuesta al método
analítico.
o retorno de la libido en el pensamiento, bajo la forma de un delirio, análogas a las perturbaciones del pensamiento distintivas
de la neurosis obsesiva.
¿Qué nos dice Freud sobre las alucinaciones esquizofrénicas cenestésicas, aquellas que perturban la relación con el propio
cuerpo? Para saberlo debemos avanzar hasta 1915, y detenernos en el apartado VII de Lo inconsciente.
No es casual que examine la urdimbre metapsicológica de aquellos fenómenos característicos de la demencia precoz en este
artículo metapsicológico. Es que, tal como señalábamos a propósito de la dialéctica que anima la construcción del saber
freudiano, aquí es el encuentro con la palabra del esquizofrénico sobre su padecer corporal el que relanza el discernimiento de la
estructura del inconciente. La concepción de las mociones de deseo inconscientes no tendrán la misma estructura luego de
tensar el saber previo con “el dicho esquizofrénico” (Freud, 1915: 195).
Los dos momentos lógicos de las psicosis narcisistas en 1914 1915 El intento de autocuración
esquizofrénico II
Freud se interesa en una serie de alteraciones del lenguaje que se observan en la esquizofrenia, sobre todo en sus estadios
iniciales.
Los rasgos de estos “dichos esquizofrénicos” son:
• Resultan incomprensibles, los juzgamos disparatados
• “En el contenido de esas proferencias muchas veces [aunque no siempre] pasa al primer plano una referencia a órganos o a
inervaciones del cuerpo.” (Freud, 1915: 194)
Freud ilustra este hecho clínico típico con una observacion de un colega, el doctor Víctor Tausk:
“Una de las enfermas de Tausk, una muchacha que fue llevada a la clínica después de una querella con su amado, se queja: Los ojos no está
derechos, están torcidos (verdrehen). Ella misma lo aclara, exponiendo en un lenguaje ordenado una serie de reproches contra el amado. “Ella no
puede entender que a él se lo vea distinto cada vez; es un hipócrita, un torcedor de ojos (Augenverdreher, simulador), él le ha torcido los ojos,
ahora ella tiene los ojos torcidos, esos ya no son más sus ojos, ella ve el mundo ahora con otros ojos”
Lo referido por la enferma acerca de su dicho incomprensible “tiene el valor de un análisis”: “la relación con el órgano (con el ojo) se ha
constituido en la subrogación de todo el contenido [de sus pensamientos]. El dicho esquizofrénico tienen aquí un sesgo esquizofrénico, ha
devenido lenguaje de órgano.” (Ibíd., 195)
A continuación Freud introduce la novedad del inconsciente…esquizofrénico:
“En la esquizofrenia las palabras son sometidas al mismo proceso que desde los pensamientos oníricos latentes crea las imágenes del sueño, y
que hemos llamado proceso psíquico primario. Son condensadas, y por desplazamiento se transfieren unas a otras sus investiduras
completamente; el proceso puede avanzar hasta el punto en que una sola palabra, idónea para ello por múltiples referencias, tome sobre sí la
subrogación de una cadena íntegra de pensamientos.” (…)
Del lenguaje de órgano a la reformulación del inconciente y la represión
En el apartado VII de Lo inconciente, a partir de una consideración detenida de las formaciones léxicas
esquizofrénicas, Freud extrae consecuencias que introducen mayor complejidad y sutileza en sus hipótesis teóricas
sobre la estructura del inconsciente y la índole de la represión declinada según los tipos de neurosis.
Parte de la caracterización del dicho esquizofrénico:
“su carácter extraño” obedece al “predominio de la referencia a la palabra sobre la referencia a la cosa” (…) “El sustituto fue prescrito por la
semejanza de la expresión lingüística, no por el parecido de la cosa designada” (Freud, 1915: 197)

Para reformular sus concepciones sobre la represión y el inconsciente:

“Reunamos esta intelección con el supuesto según el cual en la esquizofrenia son resignadas las investiduras de objeto. Tendríamos que
modificarlo ahora: la investidura de las representaciones palabra se mantiene. Lo que pudimos llamar la representación-objeto
(Objektvorstellung) conciente se nos descomponer ahora en la representación-palabra (Wortvorstellung) y en la representación-cosa
(Sachvorstellung) que consiste en la investidura, si no de la imagen mnémica directa de la cosa, al menos de huellas mnémicas más distanciadas,
derivadas de ella” (Ibíd., 199)

El tenor autocurativo del dicho esquizofrénico encuentra entonces su formulación metapsicológica:

En la esquizofrenia, el intento de huida -la represión- “consiste en el recogimiento de la investidura pulsional de los lugares que representan a la
representación –objeto inconciente. La investidura de la representación palabra, por el contrario, está destinada a experimentar más bien una
investidura más intensa. No es parte del acto de represión, sino que constituye el primero de los intentos de restablecimiento o de curación que
tan llamativamente presiden el cuadro clínico de la esquizofrenia. Estos empeños pretenden reconquistar el objeto perdido, y muy bien puede
suceder que con este propósito emprendan el camino hacia el objeto pasando por su componente de palabra, debiendo no obstante
conformarse después con las palabras en lugar de las cosas” (Ibíd., 200)
Viñeta clínica: una queja somática, la prescripción farmacológica y… el esquema z

“No tengo hambre doctor”, refiere desde hace algunos días Lucio, un joven paciente esquizofrénico bajo tratamiento con risperidona, un
antipsicótico atípico, y clonazepam, un ansiolítico. La queja del paciente requiere ser pensada no sólo desde la lógica orgánica sino también
desde aquella que Lacan intentó pensar muy tempranamente con el esquema de la comunicación analítica. Sabemos que el diálogo
intersubjetivo contempla en el modelo el desvío de la palabra verdadera por los efectos de la organización narcisista, lo que introduce
irremediablemente un problema. Al respecto, es oportuno volver una vez más sobre la advertencia de Lacan:
“el psicoanálisis no es en absoluto una técnica cuya esencia sea prodigar la comprensión o establecer entre el analizado y el analista (…) una
suerte de Einfühlung, de empatía, que haría que el otro se nos volviese transparente a la manera ingenua en la que nos creemos transparentes a
nosotros mismos, aunque más no fuera porque ¡justamente el psicoanálisis consiste en descubrir que no somos transparentes a nosotros
mismos! Entonces, ¿por qué es que los otros nos lo devendrían ? Ilusión de la comprensión, de la transparencia de uno mismo y del otro en el
registro imaginario (Lacan, 1967: 4)
Muy por el contrario, “el psicoanálisis está hecho (…) para poner de relieve, no (…) ciertamente el sentido, —en el sentido en efecto en que las
cosas hacen sentido, donde se cree comunicarse un sentido—, sino justamente [para] marcar en qué fundamentos radicales de sin-sentido (non-
sens) y en qué sitios, existen los sin-sentido (non-sens) decisivos sobre los que se funda la existencia de cierto número de cosas que se llaman los
hechos subjetivos” (Ibíd., 4).
Cómo responder a esta queja repetida, forzando acaso una comprensión apresurada mediante el recurso a la lógica médica sindrómica ( Lucio
está angustiado y esto le ha cerrado la boca del estómago) en el eje a – a´?.
 
¿Como responder frente a la queja de un “loco”?

Recuerden que, si no se cuenta con las herramientas conceptuales que hacen a las dos lógicas, lo que irrumpe, “lo que
constituye la experiencia que es la de la posición del médico que aborda el campo del loco” (Lacan, 1967, 5) es… la angustia. En
efecto, el psiquiatra desprovisto de estos recursos, se escudará del afecto que no engaña detrás de sus sistemas conceptuales
reduccionistas y quizás redoble intempestivamente la apuesta farmacológica.
Se trata en cambio de hacer lugar a la palabra del paciente, mostrar cierta ductilidad, algo de sumisión a su posición subjetiva,
dejando en suspenso la comprensión. Así el paciente, eventualmente despejará la oscuridad de sus afirmaciones iniciales:
“No tengo hambre doctor… porque mi amor por X. es tan grande que ocupa la mayor parte de mi estómago”.
Asistimos aquí finalmente a la localización ya no de un efecto indeseable de un fármaco o a una manifestación general de la
angustia sino a un fenómeno elemental específico de la esquizofrenia. En Lo inconciente (1915), en el apartado VII “El
discernimiento de lo inconciente”, Freud examina justamente esta manifestación característica, el lenguaje de órgano o
lenguaje hipocondríaco. Tal como lo atestiguaba la muchacha de los ojos torcidos, se trata, en el caso de Lucio, de una
“formación léxica esquizofrénica” en la que la relación con el órgano (con el estómago) se ha constituido en la subrogación de
todo el contenido [de sus pensamientos].
La dimensión neológica ahora puesta de relieve permite captar que es el costado deseante del sujeto (el apetito podríamos
decir, y no el hambre) lo que ha naufragado, dando lugar a una satisfacción en exceso, que retorna, sin disfraz simbólico, en el
cuerpo.
Es el propio paciente el que encuentra un arreglo a este desfallecimiento de su costado deseante mediante la introducción de
un racionalismo mórbido (“me impongo las cuatro comidas”) una de las compensaciones distintivas del malestar
esquizofrénico.
La oposición neurosis-psicosis al final de los desarrollos freudianos

La elaboración freudiana de las diferencias entre psicosis y neurosis se prosigue en el llamado giro de los años 20‘. Ya en vigencia el modelo
tripartito del aparato psíquico y formulado el más allá del principio del placer, Freud aborda el contrapunto entre neurosis y psicosis desde una
articulación de las tres instancias (yo, ello y superyó) con respecto a la realidad en dos trabajos de 1924.
Al final del segundo de estos textos brevísimos, La pérdida de realidad en la neurosis y en la psicosis, Freud plantea que, “para ambas (…), no sólo
cuenta el problema de la pérdida de realidad, sino el de un sustituto de la realidad” (Freud, 1924: 197).
En este trabajo Freud pone en juego de hecho tres nociones de realidad: la realidad objetiva (reälität); la realidad de efectivización (realidad de
alteración objetiva, wirklichkeit) y la realidad psíquica (la otra escena).

La situación inicial en el caso del neurótico es “normal”: renuncia a una moción pulsional, y la realidad no acusa ningún golpe. El segundo paso,
coincidente con el retorno de lo reprimido, es “patológico” dado que, se aflojan los nexos con la realidad de efectivización y con la realidad
objetiva. La moción pulsional del ello (realidad psíquica) triunfa, encuentra resarcimiento, apuntalada en un fragmento de realidad objetiva
diversa del que fue preciso defenderse. Un ejemplo:
Un hombre es asaltado por una idea obsesiva: desde hace un tiempo, cada vez que sale de su casa duda si acaso dejó la hornalla encendida. La
tranquilidad que le otorgan las verificaciones reiteradas se esfuman casi de inmediato: enseguida su recuerdo de la percepción de la hornalla
apagada se ve invadido nuevamente por la duda. La exploración de la génesis de este síntoma nos conduce a una escena en la que, en un baile,
durante una conversación animada, juguetona, con la atractiva novia de su mejor amigo empezó a advertir que, el intercambio entre ambos, se
encendía cada vez más, la cosa se ponía más “hot”. Angustiado, interrumpe precipitadamente la conversación y, tras amonestarse a sí mismo con
un “pero qué cosas se te ocurren”, decidió olvidarse de todo aquello. De hecho no advierte ninguna relación entre el flirt trunco y la irrupción de
la duda obsesiva.
Ahora bien, cómo se ponen en juego aquí los distintos tipos de objeto de los que hablaba Freud en Introducción del narcisismo -reales,
fantaseados e irreales- en los dos momentos lógicos que plantea para la psicosis, pérdida y recuperación de la realidad?
La pérdida de realidad en la neurosis y en la psicosis (1924)