15 de Marzo del 2023

INFORME INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE

Golpe de mano con pieza de andamio
COMISION INVESTIGADORA

Integrantes Comisión Nombre Cargo

Líder Investigación Keila Pérez Asesor Seguridad Terreno - PETRA

Jorge Martínez Jefe de Terreno - PETRA

Pablo Cox / Constanza Alvarado Depto. ICRP - TECNO FAST

Pablo Lazo Jefe depto. ICRP - TECNO FAST

Jorge Briceño Jefe de Terreno - TECNO FAST

Asesores Metodológicos Nombre Cargo

Cristian Riquelme Adm. de Contrato General

Pablo Amigo Adm. de Contrato Camp.2
Miriam Madriaga HSE BECHTEL
ANTECEDENTES GENERALES

Fecha y hora del Inc. : 15-03-2023 / 17:30 hrs. aprox.

Tipo de incidente : Accidente de trabajo
Clasificación : STP C.T.M. (Con Tratamiento Medico)
Categoría : Menor
Alto Potencial : No
Lugar del incidente : Campamento 2, Plataforma N°6, edificio R,
prestando apoyo en desarme de andamio
Gerencia/SI : Infraestructura
Empresa : Petra S.A.(ESED de TECNO FAST)

Descripción del Incidente: A las 17:30 hrs., trabajador hizo ingreso al

andamio para bajar piezas de este (en cadena), cuando se disponía
a subir al segundo cuerpo de andamio, puso su mano derecha en la
horizontal, sin percatarse que su compañero había bajado una
pieza vertical sujeta a una cuerda, la cual le golpeo la mano del
trabajador (en zona dorsal), dejando una herida contusa.

* Daño a las personas, Daño a equipos/instalaciones, Daño ambiental.

** Solo catastrófico es alto potencial por defecto. El equipo investigador definirá aquellos mayores que serán indicados como alto potencial.
 LUGAR DEL INCIDENTE
PLATAFORMA N°6, Edificio R, realizando trabajos de desarme de andamio.
RECREACION DE INCIDENTE

Lugar del accidente Trabajador coloca su mano Objeto va en dirección a Mano derecha del trabajador
derecha en horizontal la mano del trabajador golpeada por “pieza vertical
del andamio”.
LINEA DE TIEMPO INCIDENTAL

15 Marzo 2023 • 08:35 hrs .

Capataz se reúne
15:00 hrs. del
con su cuadrilla •17:30 16-03-2023
para realizar AST y hrs. Trabajador tiene
• 07:40 documentos control en
hrs. requeridos para su Golpeado mutual.
• 08:15 hrs. trabajo, incluyendo • 13:00 a
Se traslada a 14:00 hrs.
por pieza 19:15 hrs.
Se dirige al Prevencionista
plataforma
punto de
firmas de Tecno
Trabajador vertical de de empresa
para Charla Fast ya que
reunión con se dirige a andamio en Petra informa
integral de actividad incluye un que trabajador
capataz. colación. mano será dado de
Seguridad. EPF.
alta.
ACTIVIDADES derecha.
REALIZADAS POR
• 07:30 hrs. • 08:00 hrs. TRABAJADOR
• 08:25 hrs. • 09:15 hrs. • 14:30 • 17:32 hrs. 17:40 hrs. Trabajador • 19:30 hrs.
Trabajador Retira sus Participa en hrs. Trabajador da es ingresado a
Comienza 14:35 Trabajador se sube a 17-03-23
ingresa a herramientas charla de 5 Trabajador aviso a
policlínico de faena.
actividad cubierta para remates de la 18:30 Trabajador Diagnostico
jornada laboral en bodega. minutos. continua supervisor de
declarada en actividad. realiza su declaración del trabajador
con con su accidente,
AST, Trabajos 15:40 Se terminan trabajos de accidente. al salir de su
normalidad. labores de en cubierta. dirigiéndose a 18:45 Trabajador es
en cubierta. control en
15:50 Capataz gestiona trasladado a Mutual
cubierta. firmas de AST para nueva
la oficina de en puerto Patache. mutual fue :
tarea de armado y desarme prevención 21:30 Trabajador es herida
de andamios, planificando y Tecno Fast. atendido por contusa.
analizando la actividad con encargado de turno.
los trabajadores. 23:30 Se retiran de
16:10 Se comienzan trabajos mutual Iquique junto a
de desarme de andamio. trabajador, al cual le
17:28 Trabajador se dispone colocaron 4 puntos
a subir al segundo cuerpo de en su mano derecha,
andamio colocando su mano el día 16-03-23, a las
en la vertical. 15:00 hrs. tendrá
17:29 Trabajador en tercer control médico.
cuerpo de andamio baja
pieza vertical sin previo
aviso.
5
ANTECEDENTES ESPECIFICOS
PERSONAS ENTORNO EQUIPOS PROCEDIMIENTOS

Entrevistados? SI. Área restringida. Si 1.- El andamio cuenta con memoria de cálculo y Planificación de la actividad? SI
Seis personas realizaron declaraciones incluido está instalada en base a indicaciones del
el accidentado. 1.- Ingreso a edificio R se encontraba segregado fabricante (ficha técnica). “Armado uso y desarme de andamio”.
en ambos extremos del edificio .

1.- Fernando Quezada / M1 (accidentado). Señalética en el área. SI 2.- Especificaciones del andamio. Procedimiento de trabajo difundido y evaluado en
2.- Maxcol Barros / M1 terreno? SI.
3.- David Quezada / M1 2.- Había señalética en ambos extremos de no
4.- Ricardo Azocar / M1 ingresar al área de trabajo y otra señalética de Procedimiento operativo armado, uso y desarme
5.- Mauro Vera / M1 trabajos en altura. de andamio “ (APROBADO).
6.- Héctor Soto / Capataz Cód: PR-TFSA-PETC2-OOCC-008. V-0
Fecha difusión y evaluación: 15-03-2023.

Trabajador cuenta con: ¿Superficie de tránsito adecuada? 3.- Trabajador contaba con los elementos de Análisis de Riesgos SI,
 Contrato de trabajo (M1 Carpintero) protección personal óptimos para ejecutar su
13/01/2022. 3.- SI, tanto la superficie del andamio como la actividad : 1.- AST de “Armado y desarme de andamios”.
 Descriptor de cargo . del pabellón se encontraban en condiciones - Casco 3 puntas . 1.1.- Se realiza análisis de carga y descarga en
 Acreditación CMDIC . optimas. - Barbiquejo 3 puntas. forma manual, indicando como evento no
 Curriculum (Técnico en construcción, Maestro - Arnés de seguridad 4 argollas, mas sus deseado exponer mano en línea de fuego.
carpintero) . respectivos cabos de posicionamiento. 1.2.- En el procedimiento de trabajo punto N°7
 Control hombre sano. - Overol. Desarme de andamio, 7.2 Golpeado por o
 AST acorde a la tarea a realizar . - Gafas de seguridad semiherméticos. contra, 7,2,3 indica No exponer manos ni
 ARTA firmado . - Calzado de seguridad. cuerpo a línea de trayectoria de herramientas y
 Difusión de procedimiento de trabajo. - Guante cabritilla con forro. piezas.
 Instructivo de trabajo . 1.2.1 AST indica en 2 oportunidades no
 Check list EPF N°6 . exponer sus extremidades :
 CAD Negativo (sin evidencia). - Traslado de piezas de andamio .
 Día de turno: 6 de 14. - Desarme de andamio.

¿Existía iluminación en área de trabajo?

4.- Si, lugar cuenta con luz natural ya que el

trabajo se realiza al exterior .
ANALISIS CAUSAL / CAUSAS INMEDIATAS

Actos Subestándares
• Uso inapropiado del EPP: (trabajador estaba utilizando guante de cabritilla), debido a que el guante mas apropiado para
realizar la tarea es un guante anti corte y golpe (L9160), el que aparece en el procedimiento “armado, uso y desarme de
andamio” PR-TFSA-PETC2-OOCC-008 V-0.

• Posición inadecuada: Trabajador coloca su mano en línea de fuego (pieza horizontal del andamio).

• Falta de advertencia: Trabajador posicionado en tercer cuerpo de andamio, no da aviso a su colega que se disponía a
subir al segundo cuerpo, ocasionando el accidente, a su vez el trabajador (ubicado en el tercer cuerpo) no advierte que
están bajando una pieza de andamio.

Condiciones Subestándares

• EPP inadecuado o impropio: En el procedimiento de trabajo “desarme, uso y desarme de andamio” PR-TFSA-PETC2-
OOCC-008 V-0, indica que el guante que se debe utilizar para este trabajo, es un guante anti punción, y el utilizado por el
trabajador para realizar esa labor, fue el guante de cabritilla con forro.
ANALISIS CAUSAL / CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales
• Direcciones deficientes: Trabajadores desconocen el uso de EPP especifico para la tarea de armado, uso y desarme de
andamio (guante anti impacto).

• Adiestramiento inicial inadecuado: Falta verificación en las actividades a ejecutar, ya que no existe por parte de la
supervisión una verificación de que el trabajador utilice el guante apropiado para sus labores.

• Trabajador conoce sus responsabilidades al ejecutar la tarea asignada, sin embargo no actúa en base al procedimiento de
trabajo y AST.

Factores del Trabajo

• Liderazgo y/o supervisión inadecuada: Capataz encargado del área de trabajo, no se percata de que el trabajador no
está con el EPP adecuado, no verifico que el guante fuera el optimo en la ejecución de la actividad según procedimiento
de trabajo “arme, uso y armado de andamio”, PR-TFSA-PETC2-OOCC-008 V-0 y matriz de EPP.

• Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño: Capataz no da las directrices correspondientes para ejecutar la
actividad de arme y desarme de andamio, además de no encontrarse en el punto de trabajo, siendo esta una actividad
critica asociada al EPF N°6 (Trabajo en altura).
ANALISIS CAUSAL / FALLA DE CONTROL

Factores Organizacionales.

• Orientación del liderazgo: No tiene un sistema de evaluación permanente de desempeño de liderazgo,

Implementación de ciclos de liderazgos orientados a que la línea de mando entregue un mensaje de seguridad, revise
el AST, aplicación de procedimientos, lecciones aprendidas y reconocimiento a los trabajadores destacados.

• Controles de seguridad: La organización no cuenta con una metodología de observación de comportamientos.

• Responsabilidad individual SSO: La organización no se asegura de una correcta planificación, control en sus áreas
y suficiente compromiso de los equipos de trabajo.
ANALISIS CAUSAL – ESQUEMA GRÁFICO
Fallas de Control
Falla Organizacional
•Orientación del liderazgo: No tiene un
sistema de evaluación permanente de
desempeño de liderazgo: Implementación
de ciclos de liderazgos orientados a que la
línea de mando entregue un mensaje de
seguridad, revise el AST, aplicación de
procedimientos, lecciones aprendidas y
reconocimiento a los trabajadores
destacados.
•Controles de seguridad: La organización
no cuenta con una metodología de
observación de comportamientos.
•Responsabilidad individual SSO: La
organización no se asegura de una
correcta planificación, control en sus
áreas y suficiente compromiso de los
equipos de trabajo.
Causas Básicas
Factores Personales
•Direcciones deficientes: Trabajadores
desconocen el uso de EPP especifico para
la tarea de armado, uso y desarme de
andamio (guante anti impacto).
•Adiestramiento inicial inadecuado:
Falta verificación en las actividades a
ejecutar, ya que no existe por parte de la
supervisión una verificación de que el
trabajador utilice el guante apropiado para
sus labores.
•Trabajador conoce sus responsabilidades
al ejecutar la tarea asignada, sin embargo
no actúa en base al procedimiento de
trabajo y AST.
Factores del Trabajo
Condiciones Subestándar
•Liderazgo y/o supervisión inadecuada:
Capataz encargado del área de trabajo, no
se percata de que el trabajador no está
con el EPP adecuado, no verifico que el
guante fuera el optimo en la ejecución de
la actividad según procedimiento de
trabajo “arme, uso y armado de andamio”,
PR-TFSA-PETC2-OOCC-008 V-0 y matriz
de EPP.
•Retroalimentación deficiente o
incorrecta del desempeño: Capataz no
da las directrices correspondientes para
ejecutar la actividad de arme y desarme
de andamio, además de no encontrarse
en el punto de trabajo, siendo esta una
actividad critica asociada al EPF N°6
(Trabajo en altura).
Causas Inmediatas
Actos Subestándar Incidente
• Uso inapropiado del EPP: (trabajador
estaba utilizando guante de cabritilla),
debido a que el guante mas apropiado
para realizar la tarea es un guante anti
Golpe en
corte y golpe (L9160), el que aparece
en el procedimiento “armado, uso y mano
derecha
desarme de andamio” PR-TFSA-
PETC2-OOCC-008 V-0.
• Posición inadecuada: Trabajador
coloca su mano en línea de fuego
(pieza horizontal del andamio).
con pieza
• Falta de advertencia: Trabajador
posicionado en tercer cuerpo de andamio, no
vertical de
da aviso a su colega que se disponía a subir
al segundo cuerpo, ocasionando el andamio
accidente, a su vez el trabajador (ubicado en
el tercer cuerpo) no advierte que están
bajando una pieza de andamio.
Impacto
EPP inadecuado o impropio:
En el procedimiento de trabajo
“desarme, uso y desarme de
andamio” PR-TFSA-PETC2-
Daño a la
OOCC-008 V-0, indica que el
guante que se debe utilizar para
persona
este trabajo, es un guante anti
punción, y el utilizado por el
trabajador para realizar esa
labor, fue el guante de cabritilla
con forro.
 PLAN DE ACCIÓN
Factor organizacional Acciones preventivas Jerarquía de control Responsable Fecha

Comité Paritario de Higiene y Seguridad de la empresa Tecnofast, desde el mes de abril, comenzará con 1. Eliminar
un programa de capacitaciones para todos los subcontratos que tengan dificultad en. – realización de AST- 2. Sustituir Jefe de Terreno 20/03/2023 Turno A (Pendiente)
Uso de herramientas- charla de radiación UV- la importancia de un Check list. 3. Control ingeniería 15/04/2023 Turno B (Pendiente)
La cual será gestionada y planificada con anticipación. 4. EPP
5. Administrativo

1. Eliminar
2. Sustituir
Identificación de peligros Se implementara programa de vigilancia conductual enfocado en los trabajadores en base a las 3. Control ingeniería Depto. Petra 17/03/2023 Turno A (Cerrado)
actividades que se realizan 4. EPP 15/04/2023 Turno B (Pendiente)
5. Administrativo

1. Eliminar
Se incorporara a la Matriz de riesgos el uso de guantes anti golpe para trabajos de arme, uso y desarme 2. Sustituir 19/03/2023 Turno A (Cerrado)
de andamios. 3. Control ingeniería Depto. Petra
4. EPP
5. Administrativo

Reforzamiento en terreno, de Procedimiento de trabajo, confección de AST, EPP específicos para la tarea 1. Eliminar
realizado por Depto. SSOMA Constructora Petra. 2. Sustituir 16-02-2023 TURNO A (Cerrado)
Sistema Documental. Realizar difusión del evento ocurrido, como así también sus medidas de control asociadas a toda la 3. Control ingeniería Jefe de Terreno 30-03-2023 TURNO B (Pendiente)
organización. 4. EPP
5. Administrativo

1. Eliminar
Se realizara un taller de liderazgo que será dictado por una empresa externa enfocado en la línea de 2. Sustituir 30-04-2023 TURNO A (Pendiente)
Comunicación mando, para darle un enfoque a la percepción de los riesgos y conductas. 3. Control ingeniería Jefe de Terreno 30-04-2023 TURNO B (Pendiente)
4. EPP
5. Administrativo

Se incorpora a Matriz de Riesgos el uso de guante antigolpe (L9160) para las actividades en donde el 1. Eliminar
riesgo a exposición a golpes en las manos se pueda reducir considerablemente. 2. Sustituir 19/03/2023 (Cerrado)
Controles Administrativos 3. Control ingeniería Depto. Petra
4. EPP
5. Administrativo