Investigación de Accidente Venezuela -

Rig 669 – LCTP

Área Operacional Petrocedeño, División Junín.

Marzo 13, 2017

 CONTENIDO
 Introducción
 Comité técnico de investigación
Objetivo
Resumen del evento
Daños materiales y perdidas económicas
 Descripción del proceso / servicio
 Antecedentes
Línea de tiempo
Acciones que siguieron al evento
 Hechos e información adicionales
 Hipótesis
 Árbol deductivo de causas
 Conclusiones
 Recomendaciones
 Anexos
 INTRODUCCIÓN
 Ubicación geográfica:
 TALADRO 669 MACOLLA P8 EN SAN DIEGO DE CABRUTICA EDO
ANZOATEGUI

 Proceso de investigación:
 Se realiza la investigación del evento de acuerdo a los lineamientos de las norma
corporativa PDVSA SI-S-08 Notificación, Clasificación Estadística y Registro de
Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales y SI-S-22 Investigación de
Accidentes e Incidentes y manual interno de Nabors Drilling International.
 COMITÉ TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN

NOMBRE GERENCIA FUNCIÓN

Ramon Velasquez HSE
Especialista

Edward Palacios Operaciones

Ingeniero

Antonio Gongora QHSE Gerente

Sean Starr Operaciones Gerente

 OBJETIVO

La presente investigación tiene como objetivo dar a conocer las “causas raíz”
que originaron el Accidente, ocurrido el 13 de MARZO de 2017, en el Rig 669,
del área operacional de PETROCEDEÑO, y establecer las medidas correctivas
y preventivas que se ejecutaran para evitar la recurrencia de eventos similares
en todos los equipos rotativos de pozos en Petrocedeño .
 RESUMEN DEL EVENTO

Siendo las 7:58 am el personal de planchada se dirige a su área de trabajo para

organizarla y posteriormente armar BHA direccional de 9 5/8 ’’, al realizar el orden de
herramientas dos Obreros de Taladro (OBT) se disponen a movilizar la mordaza de llave
de fuerza hacia el área de malacate donde se colocan las demás herramientas, al
momento de manipular la llave, uno de los OBT la sujeta por uno de sus agarres,
mientras el segundo OBT la sujeta por el agarre del otro extremo, colocando la mano
izquierda en la bisagra de la llave, al momento de intentar levantar la llave, la bisagra se
cierra aprisionando el dedo menique de la mano izquierda.
 DAÑOS MATERIALES Y PÉRDIDAS ECONÓMICAS

Perdidas
Perdida de equipo de
asociadas al Impacto ambiental Producción diferida
la contratista
proyecto
No hubo No hubo No hubo Por definir

Costos asociados

0 BS 0 BS 0 BS 0 BS

Costos de la empresa Bs.: 2.165.200 bsf

 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO / SERVICIO

La actividad planificada era orden y limpieza como preparacion para el armado

de BHA direccional, dos de los tres Obreros de Taladro (OBT) proceden a subir a
la planchada para realizar acondicionamiento de la misma para posteriormente
cumplir con la tarea planificada, al momento de ingresar a la planchada manipulan
la llave de fuerza para retirar mordazas que estaban instaladas de la operacion
anterior donde fueron utilizadas, (bajando revestidor 13/3/8’’) para instalar
mordaza adeacuada en la llave de fuerza para el armado de BHA ( 12 ¼”).
 ANTECEDENTES
 El área donde ocurrió el evento es la planchada del equipo 669 bajo condiciones
normales para la ejecución correcta de la actividad planificada

En la descripción de las característica generales de la instalación , los equipos y

personas involucrados tenemos: la planchada faltaba organización de herramientas
adecuadas para realizar tarea asignada, el equipo involucrado es la llave de fuerza o
caimán que necesitaba cambiarle las mordazas ya que las que tenia no eran la
adecuada para realizar la actividad de armado de BHA direccional .

 Las personas que intervinieron en la actividad fueron dos (02) Obreros de

Taladro (OBT) cuñeros que realizaban el cambio de mordaza.

 la operación que se realizaba era el cambio de mordaza de la llave de fuerza.

 ANTECEDENTES

 Las medidas de seguridad adoptadas para esta actividad fueron charla previa de
seguridad pre-operacional donde se refresca al personal el uso obligatorio del
equipo de protección personal adecuado, la identificación de puntos de
aprisionamiento o pellizco en la manipulación de herramientas y equipos , así como
estar atento a la actividad que se realiza e implementar la autoridad para detener el
trabajo cuando se realice un trabajo que ponga en riesgo la integridad física de los
trabajadores, posibles daños a equipos y maquinarias e impacto negativo al
ambiente.
 No existen registros de evento similar en instalaciones de Nabors bajo la misma
operación.
 LINEA DE TIEMPO
ANTES DEL EVENTO

13/03/2017 7:05 AM 07:10 A.M

Cuadrilla del turno de Se realiza cambio de Perforador indica organizar

07:00 hrs a 15:00 turno entre planchada para armado de
Inicia a trabajar cuadrillas BHA

Charla de seguridad
no refleja Actividad no informada No se realizo JSA para
Se realiza charla de claramente las durante la reunion la actividad en
seguridad. medidas de preoperativa. particular.
seguridad de la
operación

Sale perforador con Personal OBT comienza a Personal cuñero usa

su cuadrilla al área de organizar planchada guantes de algodón.
trabajo

02 OBT intentan desarmar la

mordaza.

02 OBT movilizan llave de

Mordaza con peso
fuerza de manera manual
aproximadamente
para realizar reemplazo de
100 Kg.
mordaza

Cuñero al tomar
Cuando intentan levantar,
Los OBT se disponen a MORDAZA coloca su mano
la bisagra quiebra y
reemplazar mordaza en punto de
13-Marz-2017 aprisionamiento
aprisiona el dedo
 O
E NT ACCIONES POSTERIORES AL EVENTO
EV

07:58 A.M 08:00 A.M 08:30 A.M

Aprisonamiento de dedo Especialista HSE Se traslada al OBT #1
meñique de mano Nabors notifica a Rig a PESM petrocedeño
izquierda entre la bisagra Manager para su revisión
de la mordaza de llave de
fuerza.
Diagnostico, amputación
de primera falange a la
altura de la uña con 21 días
de reposo.

13-Marz-2017
 ACCIONES QUE SIGUIERON AL EVENTO

 Se aplico el plan de respuesta a emergencias llevando al trabajador a la clínica

del Petrocedeno y posteriormente al centro medico proporcionado por Nabors

Se realizo parada de seguridad con todo el personal para reevaluación de

riesgos y continuidad de la operación.

 Se entrevistaron a las personas que participaron en el evento, se solicito

informe del evento al supervisor HSE de guardia .
 HECHOS E INFORMACIÓN ADICIONALES

 Se conformó el Comité de Investigación del Accidente.

 Se tomaron las declaraciones escritas de las personas testigos que se encontraban

en el evento obrero de taladro, Rig Manager Nabors, Supervisor de 12 Hrs y
Supervisor de HSE.

 Comité de Investigación realizó levantamiento fotográfico.

 REGISTRO DE VERIFICACIÓN DE HIPÓTESIS
DESCRIPCIÓN CUAL SERÁ LA PRUEBA QUE
RESPONSABLE DE FECHA DE RESULTADO DE
DE LA DEMUESTRE QUE LA HIPÓTESIS ES
LA VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN
HIPÓTESIS ACEPTADA O RECHAZADA

AUSENCIA DE
PERCEPCION DEL
A PELIGRO Y Posición inadecuada / Acto Inseguro
Comité de
14-03-2017 ACEPTADA
Investigación
EVALUACION DE
RIESGOS
FALTA DE
B SUPERVISIÓN./
Supervisión en Sitio / Contenido de la Comité de
14-03-2017 ACEPTADA
Charla Pre Operacional Investigación
COMUNICACIÓN
FALTA DE EQUIPOS
PARA Comité de
C MOVILIZACIÓN DE
Declaraciones de testigos
Investigación
14-03-2017 RECHAZADA
ACCESORIOS
NO EXISTEN
INSTRUCCIONES
D PRECISAS PARA No existe instrucción de trabajo en el Comité de
14-03-2017 ACEPTADA
MANIPULACIÓN Sistema de Gestión Investigación
DE LAS
MORDAZAS
 ÁRBOL DEDUCTIVO DE CAUSAS
APRISIONAMIENTO DE DEDO MEÑIQUE DE LA MANO IZQUIERDA (Atrapado entre)
¿Porque?

Trabajador coloca dedos de mano izquierda en bisagra de la Mordaza

¿Porque?
INTENTAN MOVILIZAR MANUALMENTE, ENTRE DOS PERSONAS, LA MORDAZA DE UN LADO A OTRO DE LA
PLANCHADA PARA DESARMARLA YA QUE EL PIN ESTABA ATORADO

( Manipulación manual de herramienta)

¿Porque?

Instrucción inicial deficiente / Procedimientos de trabajo Rutina, monotonía de trabajos

ejecución poco frecuente seguro deficientes / no importantes / intento
inexistentes inapropiado de ahorrar tiempo
¿Porque? y esfuerzo
¿Porque?
¿Porque?
Se considero actividad de
rutina y no se discutió

Ausencia de percepción Toma de dediciones

¿Porque? del Peligro y evaluación poco acertadas o
Falta de
Instructivo de de riesgos conflictivas
Trabajo
Falta de
supervisión Falta de
Comunicación Postura
Inadecuada / Acto
Inseguro
 CAUSAS RAÍZ

CONCLUSIONES

 Ausencia del sentido común y baja percepción de peligros y evaluación de

riesgos.

 Falta de instrucciones especificas para el mantenimiento, armado y desarmado

de las mordazas a fin de remover los pines de manera segura. ART (Metodología
pare y piense) no fue aplicada antes de iniciar la tarea.

 Falta de supervisión , comunicación y análisis de actividades rutinarias o poco

importantes que generan monotonía y automatismo.

 Toma de decisiones poco acertadas o conflictivas.

 RECOMENDACIONES

 Divulgar el evento a todas las cuadrillas.

 Divulgar la metodología de pare y piense a todas las cuadrillas.

 Elaborar programa de difusión de procedimientos operativos para reforzarlos

en charlas de pre operacionales.

 Elaborar instrucción de trabajo para mantenimiento, armado, desarmado y

cambio seguro de las mordazas de las llaves de fuerza.

 Seguimiento a las acciones correctivas.

 ACCIONES
Acción Responsable Fecha Status

Divulgar el evento a todas las cuadrillas. Rig Manager 31 Marzo Cerrado

Divulgar la metodología de pare y piense a todas las

Rig Manager / Esp.HSE 15 Abril Cerrado
cuadrillas.

Elaborar programa de difusión de procedimientos QHSE Manager

Proceso de
operativos para reforzarlos en charlas de pre 30 Abril
aprobación
operacionales. Operations Manager

Elaborar instrucción de trabajo para mantenimiento, QHSE Manager

armado, desarmado y cambio seguro de las 30 abril Cerrado
mordazas de las llaves de fuerza. Operations Manager

Divulgación del procedimiento para el manejo

Rig Manager / Esp. HSE 15 Abril Cerrado
manual de cargas.
 ANÁLISIS DE EVIDENCIAS

ART y PDT.

TESTIMONIOS

MINUTAS DE REUNION.

SIMULACIÓN DE EVENTO

DOCUMENTACION DEL ACCIDENTADO

EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DEL EVENTO
EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DEL EVENTO