ATENCIÓN AL

PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
INTEGRANTES:
• PAREDES CANTARO, NAIRA VALENTINA

• PLASENCIA SALINI, ANDRES

• QUISPE CHOLAN, AXEL

• ROMERO SILVA, MARÍA ALEJANDRA

Grupo N° 3
• ROSALES MANRIQUE, JHONN
 MANEJO INICIAL DEL
TRAUMA
• < 1970 NO existía criterio universal para el tratamiento del
enfermo traumatizado

• 1970 Inicio del prototipo del ATLS

• 1978 Aparece nuevo abordaje en la provisión de cuidados para

individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE
POR TRAUMA
• Primera etapa: Segundos – Minutos.
- Ruptura de la aorta
- Lesiones cardiacas
- Lesiones en el tronco o medula espinal alta.
• Segunda etapa: Minutos - Horas
- Hemo/neumotórax
- Hematoma subdural o epidural
- Ruptura de bazo
- Fractura de pelvis
• Tercera etapa: Días o semanas.
- Sepsis
- Falla orgánica múltiple
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO

1.Preparación
2.Triaje
3.Valoración Primaria
4.Reanimación y adjuntos a la valoración primaria Examen de la
necesidad de traslado del paciente
5.Valoración secundaria
a) Cabeza – Pies
b) Historia del paciente
6. Auxiliares Para valoración secundaria
7. Reevaluación y monitoreo continuo después de la reanimación
8. Tratamiento definitivo
 1.- Preparación.
- Fase pre hospitalaria

- Fase intrahospitalaria
 FASE PRE
HOSPITALARIA
- Notificar al hospital del traslado(antes que el paciente sea evacuado)
- Evaluar al paciente
- Mantener Vía aérea
- Control de hemorragias externas y choque
- Inmovilización adecuada
Otros:
-Obtención y presentación de información necesaria para la clasificación en
el hospital, incluyendo momento de la lesión, los acontecimientos
relacionados con la lesión y la historia clínica del paciente.
 FASE
INTRAHOSPITALA
RIA
• Preparación del equipo, material y personal
• Presencia de rayos X y laboratorios
• Precauciones universales (Métodos de barrera, evitar
enfermedades infectocontagiosas
 TRIAJ
E
• Método de selección y clasificación de los pacientes basados en sus
necesidades terapéuticas y los recursos realmente disponibles para su atención
•Se basa en prioridades ABC
•Afectan el triaje y prioridad de tto: gravedad de la lesión, capacidad para
sobrevivir y recursos disponibles.
•Instalación médica apropiada.
•Situaciones de triaje se clasifican en 2.
 GRAN NÚMERO DE MÚLTIPLES
VICTIMAS BAJAS.-
Eventos de gran número de Aquellas situaciones en las que
víctimas. El número de el numero de pacientes y la
pacientes y la gravedad de sus
gravedad de sus lesiones no
lesiones excede la capacidad de
instalaciones y el personal. exceda la capacidad de la
instalación para rendir el
cuidado.
Se atiende primero a pacientes:
- Con mayor probabilidad de vida. Se atiende primero a pacientes:
- Problemas que amenazan la vida
- Que requiera el
menor gasto de - Lesiones de múltiples sistemas
tiempo, equipamiento,
suministro y personal.
 VALORACIÓN PRIMARIA CON LA
REANIMACIÓN SIMULTÁNEA.

A. Mantenimiento de la vía aérea y restricción de

movimiento de columna cervical (Air way)

B. Respiración y ventilación (Breathing)

C. Circulación con control de hemorragias (Circulation)

Tiempo de
D. Evaluación del estado neurológico (Disability) evaluación: 10
segundos.
E. Exposición y control ambiental (Exposure)
 REVISIÓN
PRIMARIA
Una evaluación rápida del A, B, C y D puede llevarse
preguntando al paciente por su nombre y preguntando qué
sucedió.
Identificar las condiciones Independientemente de
que amenazan la vida y la lesión que causa el
tratarlas en una secuencia compromiso de la vía
de prioridades, basado en aérea, la primera
Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso los efectos de las lesiones
prioridad es la gestión
en la fisiología del
importante de las vías respiratorias (es decir, la capacidad paciente. de las vías
de hablar claramente), la respiración no se ve gravemente respiratorias.
comprometida (es decir, la capacidad para generar
movimiento de aire para permitir el habla), y el nivel de
conciencia no se redujo notablemente (es decir, alertar
suficientes para describir lo que pasó).
La anormalidad En un principio
que presenta la puede que no sea
mayor amenaza posible identificar
La falta de respuesta a estas preguntas sugiere para la vida se lesiones anatómicas
anormalidades en A, B, C, o D que requieren evaluación y dirige en primer específicas.
lugar.
gestión urgente.
 • Determinar permeabilidad Agitación
• Signos de obstrucción vía aérea Alteración del estado de
• conciencia
Cuerpos extraños
• Retracciones intercostales y uso
Fracturas maxilofaciales y
A. laringotraqueales de músculos respiratorios
Mantenimiento accesorios
• Evaluación repetida
de la vía aérea •
Respiración ruidosa: Estridor y
Paciente comatoso
y restricción de ronquidos.
• Evitar movimientos cervicales
movimiento de
• Asegurar la vía aérea
columna
cervical (Air
way)
Se recomienda maniobra de
elevación del mentón o de
levantamiento mandibular para
lograr la permeabilidad de la via
aérea..
 Si hay vía aérea comprometida: - Identificar a los pacientes con
anatomía de la vía aérea difícil

- Identificar el personal la vía aérea con

• Tener mucho cuidado para evitar el
movimiento excesivo de la columna
A. cervical
Mantenimiento • Pacientes con un nivel alterado de
de la vía aérea conciencia o una puntuación de
y restricción de coma de Glasgow Scale (GCS) de 8
mas experiencia/experto en su equipo.
- Asegúrese que el equipo apropiado
está disponible para rescatar el intento
fallido de la vía aérea.
- Esté preparado para realizar una vía
aérea quirúrgica

movimiento de o inferior requieren la colocación de

columna una vía aérea definitiva (tubo con
cervical (Air balón, asegurado en la tráquea). - Reconocer el estado dinámico de la vía
• En pediátricos: conocer la anatomía aérea
way) - Reconocer las lesiones que pueden
del mismo resultar en la perdida progresiva de las
• Si no se puede la intubación vías respiratorias
endotraqueal realizarse por vía - Valorar con frecuencia al paciente para
quirúrgica detectar signos y deterioro de las vías
respiratorias.
B.
Respiración La permeabilidad de la vía aérea no asegura una
y buena ventilación para el intercambio gaseoso

ventilación
(Breathing) Función adecuada de los pulmones, la pared
torácica y el diafragma

Se requiere un intercambio gaseoso adecuado para

maximizar la eliminación de dióxido de
oxigenación y de carbono
 Evaluación:
- Exponer el cuello y el pecho del paciente
- Distensión venosa yugular
- Posición de la tráquea
- Excursión de la pared torácica
.
B. Respiración
y ventilación - Inspección  Lesiones a nivel torácico.
(Breathing) - Auscultación  Asegurar el flujo de aire a los pulmones.
- Palpación  Lesiones a nivel torácico.
- Percusión  Identificar anomalías

Cada paciente lesionado debe recibir oxígeno

suplementario.

Utilice un pulsoxímetro de pulso para controlar la

adecuación de la saturación de oxígeno de la
hemoglobina.
 LESIONES QUE COMPROMETEN LA
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Neumotórax a tensión
• Tórax inestable con contusión Neumotórax simple,
pulmonar hemotórax, fractura de
• Hemotórax masivo
B. costillas, tórax inestable,
• Neumotórax abierto y traqueal contusión pulmonar pueden
Respiración
• Lesiones bronquiales comprometer la ventilación
y en menor grado y por lo
ventilación general serán identificadas
(Breathing) ¿Cómo detecto estás lesiones? durante la evaluación
- Valoración primaria secundaria
¿Cuando es el manejo?
- Atención inmediata  Ventilación eficaz.
 Hemorragia.
Causa principal de muertes prevenible
secundarias al del trauma.

Una vez neumotórax a tensión ha sido excluido

como causa del choque, considere que la
hipotensión después de la lesión se debe a la
pérdida de sangre hasta que se demuestre lo
contrario.
C.
Circulación Evaluar
con control - Volumen
de sanguíneo
Nivel de consciencia
hemorragias - Gasto cardiaco
(Circulation) - Sangrado Perfusión de la piel
(Coloración)
Pulso (amplitud,
frecuencia y ritmo)
 Nivel de consciencia
Perfusión de la piel (Coloración)
Pulso (amplitud, frecuencia y ritmo)
C. - Estado de conciencia
Circulación - Hipoperfusión cerebral
con control - Perfusión de la piel
de - Color rosado  NO hipovolemia

hemorragia - Ceniciento, la piel facial gris y extremidades pálido

Hipovolemia
s
- Pulso
(Circulation - Pulso filiforme  Hipovolemia
) - Evaluar punto central
- Carótida
- Femoral
- Ausencia de pulsos centrales
Reanimación inmediata
 SANGRADO.-
- Externa
- Controladas sobre valoración primaria.
- Por presión manual sobre la herida
- Uso de torniquetes  Riesgo de lesión isquémica a la extremidad (Usar
C. solo cuando la presión manual NO es suficiente)
Circulación - Interna

con control
- Examen físico
de - Tórax El tratamiento definitivo puede requerir
hemorragia - Abdomen
- Formación de imágenes
- Rx tórax, pelvis
tratamiento radiológico quirúrgico o
- Pelvis intervencionista y la estabilización de
s - Extremidades - Evalución por ecografía
la pelvis y de los huesos largos. Iniciar
(Circulation focalizada en trauma los procedimientos de consulta o
(FAST) transferencia quirúrgica temprana en
) - Lavado peritoneal
estos pacientes. Control de sangrado
diagnostico (DPL) definitivo es esencial, junto con el
reemplazo adecuado de volumen
intravascular.
C.
Circulación
con control
de
hemorragia
s
(Circulation
)
D.
Evaluació
n del
estado
neurológic
o
(Disability)
REANIMACIÓN
 Airway (Vía aérea) Breathing (Respiración y ventilación) Circulation

Asegurar la vía aérea Compromiso mecánico, Control de la hemorragia

ventilatorio o inconciencia

Tracción del mentón con elevación de Oxigenación Canalizar vías periféricas

la mandíbula

Vía aérea definitiva (por intubación o Aspiración de secreciones Cristaloides

quirúrgico)

Inmovilización cervical Capnografía Transfusión

¿NECESIDAD DE TRASLADO DEL PACIENTE?
 OBTENER INFORMACIÓN PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE
TRASLADAR AL PACIENTE A OTRA UNIDAD MEDICA.

 MEJORAR LA CAPACIDAD DE RESUCITAR,

ESTABILIZAR Y ASEGURAR LA TRANSFERENCIA DEL
PACIENTE.

 SI SE DETERMINA LA NECESIDAD  TRASLADO

AUTORIZADO.
VALORACION SECUNDARIA
NO INICIAR HASTA QUE:
- LA REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE) HAYA SIDO
FINALIZADA
- LOS ESFUERZOS DE RESUCITACIÓN ESTÁN EN
MARCHA
- LA MEJORA DE LAS FUNCIONES VITALES DEL
PACIENTE HA SIDO DEMOSTRADA.
EVALUACIÓN DE CABEZA A PIES
 HISTORIA COMPLETA.
 EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
 REEVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES.
 EXAMEN NEUROLÓGICO COMPLETO.
 LA HISTORIA
CLÍNICA
- Historia del mecanismo de lesión
A: Alergias
M: Medicamentos
P: Patologías previas
LI: Libaciones y últimos
alimentos
A: Ambiente y eventos
relacionados con la lesión.
Examen físico
- Cabeza
- Trauma maxilofacial
- Columna cervical y cuello
- Tórax
- Abdomen y pelvis
- Periné, recto, vagina
- Musculo esquelético
- Evaluación neurológica
REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUO DESPUÉS DE
LA REANIMACIÓN

* Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para

asegurar que los nuevos hallazgos no se pasan por alto y descubrir cualquier
deterioro de los resultados indicados anteriormente.

- Signos vitales
- saturación de oxígeno
- Uresis
- 0.5 ml/kg/h en ADULTOS
- 1 ml/kg/h PEDIATRICOS > 1 año.
 TRATAMIENTO DEFINITIVO

• Determinar si se requiere de traslado por motivos

- Equipos
- Recursos
- personal
• Iniciar manejo de las lesiones en particular
 CASO CLÍNICO
POLITRAUMATIZADO
 ANAMNESIS

Paciente de 54 años de edad, sin comorbilidades es traído a emergencia del HBT por
técnicos en urgencias médicas, porque hace UNA HORA ha sufrido accidente
automovilístico tipo volcadura, viajaba en la parte posterior; no requirió maniobras
especiales para su extracción.
Pérdida de conciencia por 30 minutos. Durante el trasporte presenta 2 vómitos
explosivos de contenido alimentario. Refiere Cefalea, Dolor torácico Derecho y
Limitación en la marcha.
 EXAMEN FÍSICO
TA. 80-60 mmHg, Fc.120x´, Fr. 26x´, 36.5°C de temperatura.

Mal estado General, polipneico, pálido ++/+++, piel fría y húmeda, ojos de mapache .
‣ Tórax: Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa aire, a nivel de 4to
espacio intercostal en línea media clavicular, crepitación y ausencia de murmullo vesicular.
Hemitórax izquierdo: disminución de murmullo vesicular y matidez en 2/3 inferiores.
‣ Abdomen: Equímosis en Cuadrante superior derecho,Ligera distensión, ruidos hidroaéreos
ausentes, dolor y resistencia muscular a la palpación superficial y profunda.
‣ Locomotor: Aumento de volumen y deformidad en muslo derecho con abducción de miembro
inferior derecho.
‣ Neurológico: Glasgow 12.
‣ Resto de Examen: N/E.
1. Atención Inicial del paciente , según ATLS 2018.
 1. Atención Inicial del paciente , según ATLS 2018.

IDENTIFICAR LAS SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGRO INMEDIATO LA VIDA.

A Vía aérea con control de la columna cervical.

B Respiración y ventilación.

C Circulación con control de hemorragias.

D Déficit neurológico.
E
Exposición / Control ambiental: Desvestir completamente al paciente,
pero previniendo la hipotermia.
 A. VÍA AÉREA

‣ FR: 26/min

‣ Polipneico

‣ Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa aire, a nivel de 4to
espacio intercostal en línea media clavicular ,crepitación y ausencia de murmullo vesicular .
Hemitórax izquierdo : disminución de murmullo vesicular y matidez en 2/3 inferiores.

‣ Respiración paradojal anterior del hemitórax izquierdo + Enfisema subcutáneo.

‣ Glasgow 12.
 A. VÍA AÉREA
‣ Inspección  FR: 26/min, Polipneico
‣ Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde escapa aire, a
nivel de 4to espacio intercostal en línea media clavicular. Respiración
paradojal anterior del hemitórax izquierdo.

‣ Auscultación  crepitación y ausencia de murmullo vesicular . Hemitórax

izquierdo : disminución de murmullo vesicular y matidez en 2/3 inferiores.

‣ Palpación

‣ Percusión
 B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

• NEUMOTORAX A TENSIÓN (Derecho)

•Decisión:

•Uso de parches con válvula unidireccional

•Asegurar aporte de oxigeno.

•Control de SO2%.
 B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

• TÓRAX INESTABLE (Izquierdo)

•Decisión:
• Manejo quirúrgico
 •Evaluar:
-Pulso.
-PA
-Circulación periférica: color y temperatura
-Alteraciones:
‣ Arritmias
C. CIRCULACIÓN
‣ Contracciones ventriculares prematuras
‣ Actividad eléctrica sin pulso
Taponamiento cardiaco
Neumotorax a tensión
Hipovolemia
Ruptura cardiaca
 C. CIRCULACIÓN

‣ FC: 120/min
‣ PA: 80/60 mmHg
‣ Estado de conciencia: Escala de Glasgow 12
‣ Perfusión de la piel: Palidez ++/+++, Piel fría y húmeda.
‣ Abdomen: Equímosis en cuadrante superior derecho, ligera
distensión, ruidos hidroaéreos ausentes, dolor y resistencia muscular a
la palpación superficial y profunda.
 C. CIRCULACIÓN

•Decisión:
•Doble vía segura + 1L de cristaloides calentados + transfusión de
hemoderivados 1:1:1.
•Mantener diuresis en >0.5/ml/kg/hr.
•Ácido tranexámico:
‣ 1 gr/10 min (DOSIS DE CARGA)
‣ 1 gr/8 horas
D. DEFICIT NEUROLÓGICO

• ESCALA DE GLASGOW
PACIENTE: 12 PUNTOS
 E. EXPOSICIÓN

•Desvestir al paciente
completamente.
•Cubrirlo para evitar hipotermia en
sala de urgencias.
•La sala de examen debe
mantenerse a una temperatura
templada.
2. Anexos a revisión primaria
MONITOREO DEL EKG
 Monitorización ECG

Arritmias Actividad eléctrica sin pulso

Taquicardia Taponamiento

Fibrilación auricular Neumotórax a tensión

Cambios en el segmento ST Hipovolemia grave

MONITOREO COSTANTE
RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
 RADIOGRAFÍAS BÁSICAS
PROPORCIONAN INFORMACIÓN
 OTROS ESTUDIOS, ÚTILES PARA
SUFICIENTE.
LA DETECCIÓN RÁPIDA DE LA SANGRE
 AP DE TÓRAX INTRABDOMINAL, NEUMOTÓRAX Y
HEMOTÓRAX.
 AP DE PELVIS
 LATERAL DE COLUMNA
CERVICAL  FAST (OBESOS O GAS INTESTINAL
INTRALUMINAL)
 LPD (DPL) (EMBARAZADAS U OBESOS)
 USG ABDOMINAL
3. EXÁMENES DE LABORATORIO A SOLICITAR Y QUE ESPERA
ENCONTRAR.

• HEMATOCRITO : DISMINUIDO
• HEMOGLOBINA: NORMAL AL PRINCIPIO, LUEGO DISMINUIDO
• AGA: DÉFICIT DE BASE, 6-10 MMOL/L
• LPD: ASPIRACIÓN >10 ML DE SANGRE O ERITOTROCITOS
>100.000/MM3
4. ¿QUÉ ESTUDIO DE IMAGEN DEBE SER REALIZADO EN EMERGENCIA?

Focused Assessment by Sonography in Trauma

• E-FAST: EVALÚA
1. PERICARDIO
2. FOSA HEPATORRENAL
3. FOSA ESPLENORRENAL
4. PELVIS Y SACO DE DOUGLAS
(EVALÚA PRESENCIA DE LIQUIDO
LIBRE).
EN EL CASO VAMOS A ENCONTRAR
PRESENCIA DE LÍQUIDO, CUYA
COMPOSICIÓN ES PROBABLEMENTE
SANGRE.
 INDICACIONES
• Trauma toracoabdominal cerrado
• Trauma toracoabdominal penetrante
• Taponamiento pericárdico sospechado
• Paciente con trauma con hipotensión de etiología desconocida
• Trauma toracoabdominal en una paciente gestante
5.- AMERITA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA : SÍ
6.- EN CASO DE SER SU RESPUESTA AFIRMATIVA , QUE INTERVENCIÓN
PROGRAMARÍA Y QUÉ ESPERARÁ ENCONTRAR.

Indicación: LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

Objetivo: manejar la hemorragia y tratar

lesiones asociadas.
SE ESPERA ENCONTRAR:

• 70 – 90% de lesión hepática: control

de daños consiste en
empaquetamiento perihepático de la
lesión.
• Hemoperitoneo
• Hematoma retroperitoneal

En casos indicados, se puede reoperar

en 48 a 72 horas en condiciones estables
del paciente.
HEMITÓRAX IZQUIERDO
Disminución de murmullo vesicular y matidez en 2/3 inferiores.

TÓRAX INESTABLE
manejo quirúrgico
Toracotomía anterolateral izquierda con pericardiotomía y
pinzamiento de la aorta
Disminuye el 50% la intensidad de sangrado abdominal
7. EVALUACIÓN SECUNDARIA

Previamente:

RE-EVALUAR

ESTABILIZAR
 MÉTODOS DE REALIZACIÓN
Observar Palpar Auscultar Preguntar

ANAMNESIS:
• MECANISMO DE PRODUCCIÓN DEL TRAUMATISMO:

En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto.

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE EL TRAUMA HASTA LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE.

• ANTECEDENTES: personales, alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de
drogas.
• MANIOBRAS REALIZADAS POR LOS PROFESIONALES DE LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA:
volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar y respuesta a estas maniobras.
CABEZA

□ Contusiones, fracturas, asimetría ósea

□ Heridas, otorragia, epistaxis, pérdida de LCR

□ Observar signos de fractura de base de cráneo:

OJOS DE MAPACHE
TÓRAX

Herida de 6 cm de longitud en hemitórax derecho por donde

escapa aire, a nivel de 4to espacio intercostal en línea media
clavicular ,crepitación y ausencia de murmullo vesicular.

NEUMOTÓRAX
Manejo: colocación de un tubo de tórax, en el 4° espacio
intercostal línea axilar media.
TÓRAX

Hemitórax izquierdo: disminución de murmullo

vesicular y matidez en 2/3 inferiores.

TÓRAX A TENSIÓN
ABDOMEN

□ Equimosis en Cuadrante superior derecho, Ligera

distensión, ruidos hidroaéreos ausentes, dolor y
resistencia muscular a la palpación superficial y
profunda.

□ TRAUMA CERRADO COM PROBABLE LESION

DE HIGADO
EXTREMIDADES

Aumento de volumen y deformidad en muslo derecho

con abducción de miembro inferior derecho

PROBABLE FRACTURA INESTABLE DE PELVIS

Manejo: fijación externa
EXÁMEN NEUROLÓGICO

ESCALA DE GLASGOW 12
- Apertura ocular
- Respuesta verbal
- Respuesta motora
ETAPA FINAL

- INMOVILIZAR
RE-EVALUAR

- TRANSPORTE
RE-EVALUAR
GRACIAS