ABORDAJE

QUIRÚRGICO DE
AAA
PEDRO FERNANDO DUQUE VÁSQUEZ
Md General (UCC)
Cirugía General (U El Bosque)
Fellow Cirugía Vascular y Angiología (U El Bosque)
 MANEJO QUIRURGICO AAA

1. AAA ROTO
1.1 INESTABLE
1.2 INESTABLE CON RESPUESTA
1.3 ESTABLE

2. AAA ELECTIVO
 ¿Tiene o no tiene un AAA roto?
EVALUACION INCIAL
ENFOQUE
-
-
Presentacion clinica del caso
Tiempo de duracion de los síntomas ¡’ DIAGNOSTICO
- Antecedentes Personales
- HTC
- DM2
- Familiares RESPUESTA AL
TIEMPO MANEJO INCIAL
- Quirugicos TTO INICIAL)
- Factores de riesgo del pacientes
- Exposición a biomasas
- Tabaquismo
 Enfoque inicial
MANEJO INICIAL SERVICIO DE URGENCIAS
¡’ LABORATORIOS:
• Monitorizacion continua

• Colocacion de 2 accesos. Venosos de buen calibre - Hemograma

• Instalacion de sonda vesical (Cunatificacion hidrica) - BUN
- Creatinina
• Suplemento de oxigeno por canula nasal o sistema ventury - PT – PTT
• Manejo analgesico sin generar alteracion conciencia
- Gases arteriales en reposo
•
- Electrolitos - lactato
Reanimacion Hipotensiva – Hipotension permisiva
• Metas de TAS 70 – 90 mmHg - Hemoclasificación
• Restriccion hidrica - RESERVA DE SANGRE
- 6 GRE
• Pacientes Hipertenso??? - 6 PLASMA
• Inicio de betabloqueadores – (Labetalol) – bolos según. - 6 PLAQUETAS
Respuesta TAS

• Activar ”CODIGO AORTA”

 ¿CODIGO AORTA?

Jefe
BANCO DE
Enfermería
Hemodinamia ¡’ SANGRE

Jefe Jefe
IMÁGENES
enfermería Enfermería CAMILLEROES
DIAGNOSTICAS
urgencias Quirófano

SERVICIOS
ENFERMERIA COMPLEMENTARIOS

CASAS COMERCIALES

CIRUJANO Y FELLOW ESTUDIOS

TURNO EXTRAINSTITUCONALES

CIRUGIA
VASCULAR
 AAA
¿Tiene ROTO
o no - MANEJO
tiene un AAA roto?

1. AAA ROTO:
50 %
1. hemorragia aguda del AAA fuera de la pared aórtica
verdadera con presencia de sangre retroperitoneal y / ¡’
o intraperitoneal.
Masa pulsatil
2. AAA ROTO contenido: Dolor abodminal Hipotension
(Distension abodminal)
1. Hematoma es sellado temporalmente por el
retroperitoneo.

3. AAA SINTOMATICO: INESTABLE ESTABLE

1. dolor abdominal y / o de espalda
2. AAA doloroso a la palpación o episodios embólicos, sin
ruptura de la pared aórtica.
-
US/
TAS < 80 mmHg
- Alteracion conciencia ANGIOTAC
AAA SINTOMATICO
- Alto riesgo de ruptura
- Enfoque efectivo. Y rápido
- Valoración y compensación. Prioritaria de
comorbilidades
- Mejorar condiciones pre quirúrgicas
- CORRECCION PRIORITARIA
 Definir tipo de paciente y como actuar

ANGIOTAC
¡’
INESTABLE
GRUPO 1
NO RTA
MORTALIDA
QUIROFANO
D >80%

MANEJO
INESTABLE CON
GRUPO 2 INTEGRAL ANGIOTAC T/A DEFINIR MANEJO
RTA
URGENCIAS

MANEJO
GRUPO 3 ESTABLE INTEGRAL ANGIOTAC T/A DEFINIR MANEJO
URGENCIAS
 Imágenes prioritarias

1. Tratar de obtener previo al ingreso imágenes extra 1. Coordinación dinámica para traslado de forma prioritaria a
institucionales si están disponibles. sala de TOMOGRAFIA
1. Permite evaluar condición extra institucional. Y ¡’
anatómica de la aorta 2. Traslado en condiciones adecuadas
2. Permite definir. alternativas de manejo antes del 1. Monitorización estricta
ingreso a la institución 2. Soportes ventilatorios y vasopresores necesarios
3. Comparación y definir Comportamientos y cambios 3. Personal entrenado
evolutivos del aneurisma 1. Cirujano Vascular (Según disponibilidad)
2. Medico de urgencias
3. Jefe Enfermería
4. Fisioterapeuta
5. Auxiliar de enfermería #2
SOLICITUD DE ESTUDIO
ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL Y VENOSA TORACOABDOMINAL CON EXTENSION
A CUELLO Y MUSLOS (Fase arterial y venosa tardía + Reconstrucción 3D)

NO REQUIERE
- Autorización de servicio tratante
- Pruebas de Función renal previa
- Firma de consentimientos (Toma como urgencia vital )
Imágenes prioritarias

¡’
MANEJO QUIRURGICO DE AAA
ROTO
Indicaciones repación AAA abierta
 Abordaje Transperitoneal
VENTAJAS.

Rapidez
Popularidad
Evalua organos de la cavidad
Posibilidad de laparostomia
Estabilidad del paciente

DESVENTAJAS
Lesión intestinal, Pancreas
Lesión vena renal, cava
Truma organos vicerales
No acceso aorta torácica
Dificil acceso a la aorta supraceliaca
Abordaje Transperitoneal
Abordaje Transperitoneal
Abordaje Transperitoneal
Abordaje Transperitoneal
Abordaje Transperitoneal
 Abordaje Retroperitoneal
VENTAJAS DESVENTAJAS

Acceso aorta
No visualiza organos
supraceliaca y torácica abdominales
Ningún trauma viceral Acceso dificil arteria iliaca
Baja probabilidad trauma derecha
vena renal y cava Estabilidad hemodinámica
No edema viceral
Abordajes Quirurgicos
Abordajes Quirurgicos

Definimos cuello aórtico proximal

hostil como: <10mm de longitud o
>50% de la circunferencia de trombo o
>50% calcificación o angulación
infrarrenal >60°
Abordajes Quirurgicos
 Abordajes Quirúrgicos
Los factores técnicos son los predictores más fuertes de disfunción renal posoperatoria después de la
reparación transperitoneal abierta de aneurisma aórtico abdominal yuxtarrenal

Dubois L, et al. Technical factors are strongest predictors of postoperative renat dysfunction after open transperitoneal juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair.J Vasc Surg. 2013
Mar;57(3):648-54.
 MANEJO QUIRUGICO ABIERTO

1. ENDOCLAMPEO:
- balón de oclusión aórtica (BOA)
- Vía femoral a través de un introductor 12-14F (45-60 cm)

- Via humeral alta/axilar.

- Libera acceso femoral
- Permite anclaje del ABO
- isquemia de miembro superior, embolización cerebral - III acceso
- Evaluar perfil 7Fr
- No diferencia

- Insuflar por encima de la rotura del aneurisma.

- Balón compliant aórtico

- Recomendación de clase IIa en base a un nivel de evidencia C en las guías ESVS

- Starnes y cols.
- uso sistemático en todos los pacientes antes de que aparezca la inestabilidad
hemodinámica “clamp before you cut”

- Raux y cols
- menor mortalidad intraoperatoria en pacientes inestables, pero sin disminuir la
mortalidad intrahospitalaria
AAA ROTO - EVAR
laparostomia vs cierre
 Cierre de Diferido de Pared Abdominal

• Previene y Trata el sindrome compartimental cuado se necesita

• Tiene una alta incidencia de posibilidad de cierre de la fascia
abdominal (12-17 días)
• Tiene alta incidencia de complicaciones intestinales aprox 40%
• Baja incidencia de infección del injerto vascular
• Factor del alto riesgo de mortalidad 50% a un año.
 Manejo Endovascular
Historia

1964 Dotter, ayudado por Judkins realiza la

primera angioplastia (16 de enero de 1964) con
una guía y un balón coaxial,

Grüntzig, (Alemania en 1939) presentó en un

póster su concepto de la angioplastia coronaria, en
la reunión de la AHA de 1976
Sven Ivar Seldinger en 1953,
describió un acceso Thomas Fogarty en 1963.
percutáneo vascular para ser Embolectomía realizada por
utilizado en la realización mediante el cateter balón de
de angiografías su invención.
 Manejo Endovascular

Nicolay Volodos, Cirujano Ucraniano, intervención similar realizada

1985,; Publicada en una revista en Rusia.
Manejo Endovascular
Figure 1. Of the 1.1 million people between ages
50 and 84 diagnosed with an AAA, approximately
50,000 undergo aneurysm repair.Created with
information from Kent KC, et al. J Vasc Surg.
2010;52:539-548.1
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
 Manejo Endovascular

• El protocolo SANTIAGO es un acrónimo que describe (en lengua inglesa) 8 pasos para
una planificación EVAR:

• S (Size the aneurysms)

• A (Access)
• N (Neck)
• T (bifurcaTion),
• I (Iliacs)
• A (Angulations)
• G (LenGth-LonGitud)
• O (OK for material)
 Manejo Endovascular

• S o Size the aneurysms

• Máximo diámetro en cuello aórtico e ilíacas comunes/externas.

• Realizar una reconstrucción volumétrica
• Realizarse la medición directa en cortes simples
axiales/coronales/sagitales, en función de la angulación del segmento
comprometido
 Manejo Endovascular

A o Access: los accesos ilio-femorales

• Recomendamos anotar siempre las medidas de los diámetros
• Internos (in-in)
• Externos (out-out)
• El grado de calcificación
• La presencia de trombo
• Las diferentesangulaciones.
Manejo Endovascular
 Manejo Endovascular

N o Neck: Cuello
• Recomendamos evaluarlo en MPR
• Deben registrarse características
diametros
• Interno (in-in)
• Externo (out-out)
• La longitud desde la arteria renal más baja
al inicio del aneurisma,
• La presencia de trombo y calcio, y la
posición horaria de la arteria renal más
baja. Definimos cuello aórtico proximal hostil como: <10mm
de longitud o >50% de la circunferencia de trombo o
>50% calcificación o angulación infrarrenal >60°
 Manejo Endovascular

T o bifurcaTion: la bifurcación aórtica

• No es tan importante como el cuello
• depende mucho para el éxito
• Se define como bifurcación estrecha cuando el diámetro es < 18 mm
• Dispositivo aorto-uni-ilíaco,
• Bypass fémoro-femoral cruzado y el implante de un oclusor ilíaco
contralateral.
• Una endoprótesis bifurcada en una bifurcación estrecha puede precisar
maniobras accesorias para evitar el colapso de las extensiones ilíacas
 Manejo Endovascular
I o iliacs: la valoración de las arterias ilíacas

• Diámetro en cortes axiales/coronales

• Ojo con la angulación
• Condiciona el paso de los introductores
• Segmentos de sellado de la endoprótesis: la presencia de
calcio, trombo y las angulaciones severas.
• Sellado distal para diametros superiores a los 24-26 mm
• Arterias ilíacas externas sanas
• Mantener al menos una hipogástrica permeable.
• En urgencia, no consideramos necesario la medición-
planificación de arterias hipogástricas
 Manejo Endovascular

• A o Angulations: las angulaciones

• La suma de varias angulaciones complejas es un elemento de

complejidad.
• Angulacion del cuello , las iliacas, y la misma aorta.
 Manejo Endovascular

G o LenGth-LonGitud: la longitud

• Consideramos que este paso es recomendable pero no es realmente

imprescindible en EVAR de urgencias
• Pigtail centimetrado intraoperatorio para determinar la longitud de
las extensiones
• El grado de solapamiento adecuado de los dispositivos para el sellado
distal.
 Manejo Endovascular

O - OK for material

• Material adecuado para poder tratar la anatomía del caso evaluado con
garantías.
• El objetivo debe ser siempre el de adaptar nuestro stock de endoprótesis a la
anatomía del caso a tratar,
• Nunca adaptar la anatomía del paciente a las medidas de endoprótesis de que
dispongamos
• Si no se dispone en una situación de urgencia del material adecuado para la
anatomía a tratar debe de plantearse la reparación quirúrgica abierta o remisión
Manejo Endovascular
Figure 1. Of the 1.1 million people between ages
50 and 84 diagnosed with an AAA, approximately
50,000 undergo aneurysm repair.Created with
information from Kent KC, et al. J Vasc Surg.
2010;52:539-548.1
Manejo Endovascular
 Manejo Endovascular

• Se realizaron 4929 reparaciones AAAr,

• 2749 rEVAR
• 2180 rOSR.

• IAM (15 % frente a 10 %; P < 0,001),

• Eventos adversos mayores (67 % frente a 37 %; P < 0,001)
• Muerte a los 30 días (34 % vs 21%, p < 0,001).
• rOSR estancia hospitalaria dos veces
• Mortalidad a los 30 días después de la rOSR (32 % frente al 18 %; P < 0,001)
• La supervivencia a 1 año : 73 % y del 59 %
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Manejo Endovascular
Se proyecta que el tamaño del mercado global
Reparación de aneurisma endovascular (EVAR)
alcance los USD 3027 millones para 2028, desde USD
2305,7 millones en 2021, a una CAGR del 3,5 %
durante 2022-2028