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• Antecedentes
LINEA DE TIEMPO
01/09 02/09 - Brazos pitman se encuentran torcidos: 3.5 y 4.5 cm respecto de su eje.
- Agujero en cabeza de mula para perno de sujeción con viga balancín
16:15 horas 10:00 horas se había desbocado.
- Se observa 02 pernos rotos en la cabeza, y los otros 02 rotos al medio
con evidencias de alargamiento (deformación plástica). Los pernos son
el agente de vigilancia de se realiza una primera M27 x 140, calidad 8.8 DIN (equivalente a Grado 5 SAE).
la empresa de seguridad inspección visual con - Uno de los pernos rotos junto a la cabeza, presenta signos de rotura
física, informa que la UBM personal de la empresa antigua; incluso no se ubicó la cabeza del perno.
se encuentra fuera de - Pernos del rodaje central y de la barra igualadora con falta de torque.
Proveedora y ABC para
- En inspección al reductor no se observaron fallas o averías asociadas
servicio con daños por evaluar los componentes al evento; sin embargo se identificó picaduras de los dientes e una de
rotura de pernos. de falla y componentes las ruedas intermedias.
afectados. - Pruebas en el motor eléctrico (resistencia de aislamiento, giro,
vibraciones, parámetros eléctricos en vacío) fueron normales (ver
anexos).
ANÁLISIS DE FALLA _: Unidad de Bombeo Mecánico UBM_20034110 y Motor Eléctrico EMAC_20034109.
Fig. 4: Pernos rotos Fig. 5: Vista del área de ruptura en los pernos.
ANÁLISIS DE FALLA _: Unidad de Bombeo Mecánico UBM_20034110 y Motor Eléctrico EMAC_20034109.
Fig. 7: Motor eléctrico con daños por impacto de caja de rodamientos del
Fig. 6: Perno con rotura antigua/ calidad del perno 8,8 igualador
PROBABILIDAD
Económica
Personas Ambiental Dowtime(Bls) 1 2 3 4
(Dolares)
Sin lesión < 0,1 BPD < 1 BPD < 2000 Muy Leve 1 1 2 3 4
1, 2,3, 4 Leve
5, 6, 8, 9 Moderado
10, 12 Grave
15, 16, 20 Catastrófico
ANÁLISIS DE FALLA _: Unidad de Bombeo Mecánico UBM_20034110 y Motor Eléctrico EMAC_20034109.
Convención
Hipótesis Validada Falla de UBM en Pozo 333 Evento
Hipótesis Descartada
Causas Físicas
Mala Calidad del La fractura tuvo su Mal ajuste de
Instalación de pernos incorrectos
Material origen por fatiga del pernos
Causas Humanas
En la capacitación de No se usó No se tiene claro
No se valida la calidad de fabricación
armado (Emp. KERUI) no torquímetro en el procedimiento de
de los componentes
se usó torquímetro proceso de ajuste. ajuste de pernos
No se cuenta con plan de calidad de Procedimiento de armado no Procedimiento de armado en el Causas Latentes
Mala calidad de los pernos usados contempla el ajuste manual genera confusión al
fabricación de los componentes de
en la UBM requerido para pernos especificar el uso de llave de golpe
las unidades nuevas
especificado en el manual. para el armado de componentes.
ACCIONES DE VERIFICACION DE HIPOTESIS
ACCIONES DE VERIFICACION DE HIPOTESIS
ACCIONES DE VERIFICACION DE HIPOTESIS
CONCLUSIONES
• El evento de falla en la unidad de bombeo mecánico del Pz 333, se desencadenó por la rotura de los pernos que fijan la
chumacera de igualador con la viga balancín; los mismos que fallaron por fatiga (02 primeros) al estar sometidos a
esfuerzos cíclicos propios de la operación; los 02 subsiguientes fallaron por deformación plástica al quedarse con sobre
esfuerzos ante la rotura de los 02 primeros.
• La causa de la rotura de los pernos tiene su origen en la mala calidad de los mismos exigidos para la aplicación (esfuerzos
cíclicos); pues de acuerdo al análisis de composición química, caracterización metalográfica y ensayos de dureza, estos
pernos no correspondes a la calidad 8,8 DIN (grado 5 SAE); sino que corresponderían a calidad 5,6 DIN (grado 2 SAE).
• El manual de la unidad de bombeo contempla un formato de certificado de calidad, mas no el plan o protocolos de
calidad de fabricación de sus componentes; documentos que se deberían exigir, tanto para la trazabilidad como para
garantizar los parámetros de calidad con los que han sido fabricado sus componentes.
• En la revisión de los procedimientos y protocolos utilizados en el proceso de montaje se observa que no contempla el
ajuste (torque) que debe corresponder a cada perno de acuerdo a sus dimensiones y calidad; tampoco contempla el uso
de torquímetro como herramienta que permita dar el ajuste correspondiente y uniforme: por lo que en la inspección de
ajuste al resto de componentes de la unidad se encontró falta de ajuste y no uniformidad en los mismos; sin embargo
dada la mala calidad de los pernos, esto puede haber tenido una implicancia menor o favorable, toda vez que el torque
recomendado hubiese sido excesivo para la calidad del perno y por tanto hubiese acelerado la rotura.
• En el manual de instalación, operación y mantenimiento de la unidad, en la descripción del proceso de instalación (sec.
4.10), menciona usar llave de golpe para el ajuste de pernos y tuercas, contradiciendo la recomendación para el apriete
mencionada en la información general (sec. 2).
RECOMENDACIONES
1 No se cuenta con plan de Exigir los planes de calidad (protocolos), de Jefatura de CDA Permanente
calidad de fabricación de los fabricación de los componentes, al adquirir
componentes de las unidades de bombeo mecánico nuevas
unidades nuevas
2 Mala calidad de los pernos usados en las Realizar, al menos, ensayos de dureza a un par Ingeniero de Mantenimiento/ 15/11/2018
UBM de muestras de pernos de la unidad fallada y Supervisor de Montaje
otras similares del lote de unidades adquiridas,
a fin de validar la calidad del resto de pernos y
evaluar decisión de cambio puntual o general
en las unidades correspondientes al mismo lote
de la unidad en falla
3 Procedimiento de armado no contempla Actualizar procedimientos de ABC y exigir la Supervisores de Mantenimiento Permanente
el ajuste requerido para pernos actualización de procedimientos terceros, que
especificado en el manual contemples los valores de torque
correspondiente a cada perno.
4 Procedimiento de armado en el manual Notificar a proveedor la corrección respecto al Ingeniero de Mantenimiento/ 15/11/2018
genera confusión al especificar el uso de ajuste que se le debe dar a los pernos de Jefe de Mantenimiento
llave de golpe sujeción del porta rodaje de balancín; pues en
la descripción del proceso de instalación (sec.
4.10) menciona usar llave de golpe y no
torquímetro, como lo menciona en la
información general (sec. 2).