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Este documento es un formato para registrar la información de un paciente, incluyendo su nombre, edad, sexo, fecha de ingreso, terapeuta, tutor, año y folio. Contiene secciones para registrar notas mensualmente durante el año, así como un carnet de pagos.
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Nombre de Paciente:___________________________________ Edad: ____ Sexo:_____Fecha de ingreso:_____________
Terapeuta:______________Tutor:________________________________________ Año Corriendo:______ Folio:_______
Enero Febrero Marzo Abril
Mayo Junio Julio Agosto
Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Nombre de Paciente:___________________________________ Edad: ____ Sexo:_____Fecha de ingreso:_____________ Terapeuta:______________Tutor:________________________________________ Año Corriendo:______ Folio:_______