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Nombre de Paciente:___________________________________ Edad: ____ Sexo:_____Fecha de ingreso:_____________

Terapeuta:______________Tutor:________________________________________ Año Corriendo:______ Folio:_______

Enero Febrero Marzo Abril

Mayo Junio Julio Agosto

Septiembre Octubre Noviembre Diciembre


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CARNET DE PAGOS
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