Historia clínica 

para adolescentes y adultos

1. Fecha: __________________
1. Datos Personales 
 
Nombre del NNA: ______________________________________________ Edad: __________________
Apodo: ________________________________________ Sexo: __________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________________ Edad: ________________
Nombre del padre: _______________________________________________Edad:_________________
Fecha de nac.:_______________________  Nacionalidad: ___________________________________
Nivel escolar: ____________________ Centro de estudio: ____________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Teléfono casa: _____________________________ Teléfono celular: _____________________________ 
Como se define a sí mismo: _______________________________________________________________

2. Área familiar
 
Nombre de la madre o tutor: ___________________________________________ Edad: ___________
Fecha de nac.:________________________________  Nacionalidad: ___________________________
Nivel escolar: ________________________  Hábitos tóxicos: ___________________________________
Nombre del padre o tutor: _______________________________________________Edad:__________
Fecha de nac: ________________________________  Nacionalidad: ___________________________
Nivel escolar: ____________________________  Hábitos tóxicos: _______________________________
Con quien vive: _________________________________________________________________________
Relación con la madre: _________________________________________________________________
Relación con el padre: __________________________________________________________________
Relación con hermanos: _________________________________________________________________

3. Motivo de consulta

4. Antecedentes de motivo de consulta

5. Antecedentes peri y post natal.
 
Edad de embarazo de la madre: ________________________________________________________ 
Duración del embarazo: ________________________________________________________________ 
Embarazo deseado: ____________Planificado:____________ esperado: ______________________
Hábitos tóxicos durante el embarazo: ____________________________________________________ 
Alteraciones psíquicas: __________________________________________________________________
Amenaza de aborto: ____________________________________________________________________
Enfermedad durante el embarazo: ______________________________________________________
Nació prematuro: _________________________ Asistencia médica: __________________________
Peso al nacer: _______________ Estado general al nacer: __________________________________
Tiempo de lactancia: ________________ Alguna condición especial: _______________________

6.Área psicomotora
 
Primeros pasos: ________________________________________________________________________ 
Primeras palabras: _____________________________________________________________________ 
Dentición: _____________________________________________________________________________ 
Control de esfínter anal: _______________________ Control de esfínter vesical: ______________
Vocabulario actual: ____________________________________________________________________

7. Área  escolar  
 
Edad de inicio escolar: _________________________________________________________________ 
Ha reprobado algún curso: _____________________________________________________________ 
Relación con la maestra: _______________________________________________________________ 
Relación con los compañeros: __________________________________________________________ 
Tiene amigos: __________________________________________________________________________
Materia favorita: _______________________________________________________________________
Materia que le dificulta: ________________________________________________________________
Comportamiento: ______________________________________________________________________
Nivel académico alcanzado: ___________________________________________________________

8. Área psicosocial y laboral
Pertenece a un grupo cultural: ______________________________________________________ 
Pertenece a un grupo religioso: _____________________________________________________ 
Cuáles funciones desempeña dentro del grupo: _____________________________________ 
Practica algún tipo de deporte: _____________________________________________________
Trabaja: ____________________________________________________________________________

9. Área  psicosexual 
Curiosidad sexual: ____________________________________________________________________
Posible abuso sexual: _________________________________________________________________
Cuando estabas pequeño alguien tocó tus partes íntimas: _____________________________
Quién o quiénes: _____________________________________________________________________
Menarquia (primera menstruación):____________________________________________________ 
Has tenido relaciones sexuales: ________________________________________________________ 
A qué edad iniciaste: _________________________________________________________________ 
Te masturbas: _________________________________________________________________________ 
Con qué frecuencia: __________________________________________________________________
Has tenido relaciones sexuales  con niños o niñas: _______________________________________ 
Has tenido relaciones sexuales con adultos: _____________________________________________ 
Fue voluntaria, por engaño, amenazas u otras: __________________________________________ 
Has tenido relación homosexual o lésbica: ______________________________________________
Actualmente tiene una relación formal: _________________________________________________
Como es su relación actual: ____________________________________________________________

10. Área de salud 
Sufre de alguna enfermedad: ____________________________________________________________
Cirugías importantes: ____________________________________________________________________
Consumo de sustancias tóxicas: __________________________________________________________  

11. Examen de estado mental

Apariencia y comportamiento:
 Procesos de pensamiento:

Ánimo y afecto:

Funcionamiento intelectual:

Orientación espacial:

12. Impresión del especialista o terapeuta

13. Diagnóstico de impresión
14. Posible plan de tratamiento  
 Firma de psicólogo/a o terapeuta: ____________________________