ARTRITIS REUMATOIDE R2 GYO

EN EL EMBARAZO
DIAZ DOMINGUEZ SERGIO
ABRAHAM
DEFINICIÓN
 ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada
fudamentalmente por inflamación y proliferación
destructiva de la membrana sinovial de origen autoimune.

Su frecuencia incrementa con la edad, pero tiende a afectar

a mujeres desde su etapa reproductiva.

Saavedra Salinas Miguel Ángel, et al. Guías de práctica clínica para la atención del embarazo en mujeres con enfermedades reumáticas
autoinmunes del Colegio Mexicano de Reumatología. ParteII. 2015; 11 (5): 305–315
 ETIOLOGÍA
Factores genéticos:

Antígenos de histocompatibilidad de clase II.

De los cinco subtipos de HLA DR4:
Dw4
Dw14
Dw15
Se asocian a una mayor susceptibilidad de padecer AR.
Gómez Antonio, et al. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. 2011;6(S3):S33–S37
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta del 0,7 al 1% de la población general.

Predominio en el sexo femenino y una mayor prevalencia en el grupo de mujeres de

edad fértil.

Fernández Ávila Daniel, et al. Inicio de artritis reumatoide durante el embarazo. 2018;25(2):141–145
 DIAGNÓSTICO
Los nuevos criterios de artritis reumatoide

Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana que
debe tener las siguientes características:
–Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica que no pueda explicarse por
el padecimiento de otra enfermedad.
–Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación.

Gómez Antonio, et al. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. 2011;6(S3):S33–S37

Gómez Antonio, et al. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. 2011;6(S3):S33–S37
 Factor reumatoide

La determinación de Anticuerpos contra Péptidos Citricos Citrulinados tiene

mayor especificidad en AR.

Incremento en los reactantes de fase aguda

Gómez Antonio, et al. Nuevos criterios de clasificación de artritis reumatoide. 2011;6(S3):S33–S37

AR Y EMBARAZO
 Existe una serie de cambios inmunológicos y hormonales durante el periodo de
gestación que eventualmente podrían cambiar la respuesta inmunológica y, por ende,
el comportamiento clínico de la enfermedad.

El inicio de la artritis reumatoide en el embarazo es un fenómeno de muy baja

frecuencia.

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 EFECTO SOBRE FERTILIDAD
La artritis reumatoide es una causa infravalorada de sub e infertilidad

Menor tasa de natalidad

Mayor tiempo hasta lograr el embarazo
Mayor uso de técnicas de reproducción asistida.

Martínez López JA, et al. Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia en pacientes con enfermedades
reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Reumatol Clin. 2016
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 De acuerdo al contexto clínico y terapéutico, debe ofrecerse
orientación sobre anticoncepción, y de acuerdo al caso y
preferencias, indicar el mejor método anticonceptivo en todas
las pacientes con AR en edad reproductiva.

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 El uso de los diferentes métodos anticonceptivos, incluidos los métodos de barrera,
DIU, implante subcutáneo, los orales a base de progestagénos solos y los que
contienen estrógenos no se asocia a un incremento en la tasa de complicaciones, ni
del riesgo de recaídas de la enfermedad.

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MEJORÍA Y RECAÍDAS
Se requiere respuesta Th1 suprimida para la continuación del embarazo.

Se explica así la remisión de algunos trastornos autoinmunitarios durante el

embarazo (artritis reumatoide, esclerosis múltiple y tiroiditis autoinmunitaria).

•Cunningham G, et al. Williams Obstetricia, 23° edición. Mc Graw Hill. 2011.

 Mejoría de la actividad de la enfermedad durante el embarazo, con un incremento de
la intensidad de la actividad en el posparto.

La remisión completa se alcanza principalmente en el tercer trimestre, pero del 57 al

80% de las pacientes presentan mejoría desde el primer trimestre.

Puerperio

Embarazo

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 En el periodo posparto existe un incremento transitorio en el riesgo de desarrollar
AR, o de exacerbación de la misma, principalmente en los primeros 3 a12 meses.

Durante el puerperio se recomienda vigilar de forma estrecha la evolución clínica de

la enfermedad para detectar las exacerbaciones y realizar los ajustes terapéuticos
necesarios.

La AR es una enfermedad que no contraindica el embarazo.

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 FACTORES ASOCIADOS A
MEJORIA
La regulación en la respuesta inmune celular durante el embarazo es uno de los
factores que explican la mejoría clínica del dolor articular, la artritis y la rigidez
articular matutina.

El equilibrio de citosinas Th1-Th2 en el embarazo cambia a favor de Th2, inmunidad

humoral, lo cual induce la presencia de citosinas con efecto antiinflamatorio.

La disparidad del HLA entre la madre y el feto es otro de los mecanismos implicados
en la mejoría de la actividad clínica.

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 FACTORES ASOCIADOS A
RECAIDA
En el posparto existe un incremento en el riesgo de presentar AR o de que se
presente una exacerbación.

Existen 3 probables explicaciones:

El microquimerismo, en relación con el papel de la persistencia de células fetales en
la circulación materna seguido del desarrollo de la enfermedad
El efecto de la paridad
El papel de la lactancia

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 La presencia de actividad al comienzo del embarazo se ha
asociado con persistencia de la actividad durante el mismo y un
aumento del riesgo de brotes en el puerperio.

Martínez López JA, et al. Recomendaciones sobre actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, posparto y lactancia en pacientes con enfermedades
reumáticas inflamatorias y autoinmunes. Reumatol Clin. 2016
 INSTRUMENTOS PARA
EVALUAR LA ACTIVIDAD DE
LA ENFERMEDAD
De las 4 variantes del instrumento DAS28, la
que se realiza con PCR y sin el componente
global de evaluación de la salud es la que
correlaciona más estrechamente con el estado
real de actividad clínica de la AR durante el
embarazo.

Babini Alejandra, et al. Guía de auditoría médica sobre diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoidea. Sociedad argentina de reumatología. 2018

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 FACTOR REUMATOIDE Y ANTICUERPOS
ANTI PÉPTIDOS CÍCLICOS CITRULINADOS
SOBRE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

La negatividad simultánea para factor reumatoide y anticuerpos anti péptidos

cíclicos citrulinados al inicio del embarazo se asocia a mayor probabilidad de
mejoría espontánea de la enfermedad durante el embarazo.

En pacientes con AR activa al inicio del embarazo, se recomienda la determinación

de factor reumatoide y anti-PCC.

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 Cuando existe seropositividad:

No se recomienda la determinación seriada de los niveles de FR y anti-PCC durante

el embarazo, debido a que sus niveles no cambian con respecto al estado
preconcepcional, permanecen estables durante el curso de la gestación y no se
asocian con cambios en la actividad clínica de la enfermedad.

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 INFLUENCIA ACTIVIDAD
SOBRE DESENLACE FETAL

El control de la actividad clínica y el uso preconcepcional de fármacos de bajo riesgo

para el feto permiten reducir las complicaciones materno-fetales.
Por ello es esencial planificar el embarazo

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 Se ha observado aumento en el riesgo de:

Bajo peso al nacer

Productos de talla baja para la edad gestacional.
Preeclampsia
Nacimiento por cesárea

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 En los productos nacidos de pacientes con AR usuarias de prednisona, la edad
gestacional fue significativamente más baja y se observaron más frecuentemente
partos pretérmino.

Se ha observado un mayor riesgo de embarazos pretérmino, mayor frecuencia de

bajo peso al nacery de óbitos.

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 Debido a que parece haber un incremento en el riesgo perinatal, en
especial si hay enfermedad activa, se recomienda un control
adecuada de la AR antes de planear un embarazo.

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TRATAMIENTO
 Los glucocorticoides en dosis (10-20mg/día de prednisona o su equivalente),

Prednisona, la prednisolona o la metilprednisolona: medicamentos de elección para

reactivaciones moderadas a graves.

No atraviesan la barrera placentaria.

La hidroxicloroquina y/o la sulfasalazina son los únicos medicamentos FARME

recomendables como terapia de inicio o de mantenimiento.

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 Los antagonistas del factor de necrosis tumoral, están clasificados como fármacos de
categoría B por la FDA.

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 El metotrexato y la leflunomida están contraindicados durante el embarazo, deben
ser suspendidos inmediatamente apenas se detecte.

No se recomienda el uso de los FARME biológicos durante el embarazo.

Se recomienda evitar en lo posible el uso de AINE durante el embarazo, en especial

durante el primer trimestre, por el riesgo de teratogenicidad y en el último trimestre
por el riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y complicaciones
obstétricas, como disfunción contráctil del útero o sangrado obstétrico anormal
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 LACTANCIA
La lactancia en el periodo posparto puede exacerbar la enfermedad en las pacientes
con AR, debido al aumento de la prolactina, hormona cuyo papel inductor de
autoinmunidad y proinflamatorio han sido demostrados.

La recomendación es no contraindicar la lactancia siempre y cuando no requieran

medicamentos que sean incompatibles con la lactancia.

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