Actualización en Disección Aortica Tipo A.

Canadian Recommendations.

Germán Chaud

2018
MORTALIDAD QUIRURGICA EN DISECCION AORTICA AGUDA 25 %
 Objetivo principal del tratamiento quirúrgico es reducir el riesgo de ruptura aortica y
extensión de la disección.
Previene o corrige mala perfusión coronaria, la insuficiencia aortica y el taponamiento
cardiaco.
 Para tener éxito debemos reconstituir meticulosamente las capas a nivel proximal y distal con suturas continuas o
interrumpidas con o sin refuerzo para obliterar la luz falsa y así redirigir el flujo y mejorar la perfusión de colaterales
previamente comprometidas en forma dinámica o estática.
 Insuficiencia aortica, evaluar competencia valvular, a menudo es necesario reconstruir senos de Valsalva con Re
suspensión de comisuras.
 Dependiendo del compromiso del anillo aórtico, la preexistencia de dilatación del anillo, presencia de enf. Tejido
conectivo. Bentall.
 Reemplazo valvular + reemplazo aórtico supra coronario es RARAMENTE utilizado salvo en casos elevado riesgo
quirúrgico.
 PC con hipotermia profunda es utilizado para inspeccionar el arco aórtico y asegurar la reconstrucción aortica distal.
 Control arterial continuo en radial izquierda, derecha y femoral.
La elección depende de factores específicos del paciente, extensión de la disección con o
sin compromiso del sitio de canulación.
Presencia de mala perfusión, inestabilidad hemodinámica ( shock o taponamiento) edad,
EVP y antecedente de ACV.

Fácil, accesible y rápido sobre todo en hemodinámicamente inestables.

Embolización retrograda
Acv,
Malaperfusión sobre todo en hipotermia profunda y
parada circulatoria.
 Arteria Axilar derecha: ELECCIÓN. Raramente afectada por disección.
Canulada directamente o a través de prótesis PTFE 8 – 10 mm. Disminuye riesgo de embolización
retrograda y facilita perfusión cerebral anterógrada.

Consume tiempo sobre todo en obesos. Daño nervios braquiales,

hipoperfusoin del brazo, seromas.

 Arteria inominada Similar a la axilar con menos complicaciones locales.

 Alternativas:
 Aorta con guía ecográfica técnica de Seldinger.
 TransApical.

INDEPENDIENTEMENTE del método de canulación el ETE rol primordial determinando la dirección y

distribución de flujo entre falsa y verdadera luz

ADICIONALMENTE medición del flujo perfusión cerebral debe realizarse mediante oximetría cerebral y
Doppler transcraneal
 Hipotermia profunda (15- 20 °C) + Parada Circulatoria

20 – 30 min PC suficientes para completar arco distal o hemiarco.

Mas 30 min SIN Perfusión Cerebral selectiva AUMENTA riesgo de daño neurológico

 Única indicación de perfusión cerebral retrograda es FLUSH para limpiar aire y debris cuando se sospecha posibilidad
émbolos.
 GOLD ESTÁNDAR perfusión cerebral selectiva ( arteria axilar o innominada) a 10 - 15 mL/Kg/ min.
 HIPOTERMIA MODERADA (21 -28 °C)
 Disminuye tiempos de enfriamiento y calentamiento y por lo tanto los tiempos de CEC.
 Reduce incidencia coagulopatía severa
 Menor respuesta inflamatoria sistémica
 OJO !!!! Temperaturas elevadas durante mas de 45 min AUMENTA riesgo de daño espinal

 Doble canulación carotidea SOLO en pacientes con polígono de Willis incompleto.

1 o + senos de Valsalva esta severamente dañados o
Marfan
enf tej conectivo
ectasia anuloaortica severa
reemplazo valvular por estenosis moderada - severa

Compromiso seno No- coronariano

 Pacientes jóvenes con Valvas normales. David – Feindel´s

Alguna arteria coronaria esta disecada o muy comprometida. Realizar ligadura y Bypass.
 Tear localizado en aorta ascendente
Arco aórtico de calibre normal
Perfusión distal normal.
Realizar PC
Inspeccionar el arco aórtico y orificios de vasos supra aórticos para asegurar ausencia de mas desgarros.

Eliminar el tejido aórtico superior hasta la arteria innominada y resección aortica por
debajo del arco hasta el ligamento arterioso son los lîmites para nombrar una
VERDADERA reparación de Hemiarco.

 Aunque se realizan resecciones mas limitadas con el Clamp colocado, este debe
EVITARSE ya que impide una correcta visualización del arco aórtico.
  Indicación incluye presencia de un desgarro intimal extenso a través del arco y vasos supraaorticos NO
FACTIBLES de resección y dilatación.
 No esta establecido tamaño para reemplazo del arco, SUGERENCIA es arcos mayores a 45 mm.
EVALUAR cada caso según
 Presentación clínica
 Edad
 Estrategia de canulación
 Experiencia del cirujano

La técnica en isla o en block para reimplantación de los vasos supraaorticos es muchas veces problemática debido a mala
calidad del tejido o desgarro sobre la curvatura del arco o ambas.
 4-
4- Branched
Branched graft
graft technique
technique Kazui
Kazui
Trifurcated
Trifurcated or
or Y-
Y- graft
graft technique
technique Spielvogel-
Spielvogel-

Aunque reimplantación o Bypass extraanatomico de la arteria subclavia izquierda son deseables esta puede ser ligada si la
arteria vertebral homolateral NO es dominante basada en imágenes preoperatorias.
 El objetivo de la reparación distal extensa mas allá del arco es mejorar la obliteración de la luz falsa de la
aorta torácica.

Beneficios:
reducción de mala perfusión distal, prevención de dilatación aortica distal tardía
reducción de reintervenciones y diminución de mortalidad.

Realizar reparación distal extendida:

Evidencia de mala perfusión distal.
Presencia de desgarro intimal en el arco distal o aorta descendente
Jóvenes
Dilatación del arco o aorta descendente en pacientes con enf. Tej. Conectivo.

Anastomosis distal puede ser reconstruida con o sin Elephant Trunk ( Clásica o Frozen) dependiendo del tamaño de la
aorta y del tamaño de la luz verdadera en la aorta descendente.
  Clasic Elephant trunk un pollerin que permite una buena adaptación con el calibre del arco así como el
desplazamiento de la anastomosis distal entre carótida izquierda y subclavia izquierda.

Frozen Elephant trunk despliegue de Stent endovascular distal en la luz verdadera durante la PC.
SIN visualización directa y colocado mediante guía metálica.
Múltiples técnicas dependiendo de la extensión del arco a reemplazar y el método de stent utilizado.
2 categorías basados en donde se libera el stent a través del arco durante PC ( Open Stent Graft)
o con ayuda de Fluoroscopia intraoperatoria una vez finalizado CEC.
  Mala perfusión se da en 18 – 33 %. Involucra coronario, cerebral. Espinal, órganos viscerales o miembros
inferiores.
 Edad avanzada y hemo dinámicamente inestables, es un factor de riesgo de mortalidad.
 Alto índice de sospecha + examen físico regular, antes, durante y después de la cirugía son claves para
evitarlos.

DINAMICA:
+ frec. La gran presión sobre el falso lumen empuja el septum a través de la luz verdadera colapsando esta última. Ocurre
a nivel del diafragma se presenta como una PSEUDOCOARTACIÒN con malaperfusion distal.
Tratamiento: resecando el desgarro intimal y redireccionando el flujo a través de la luz verdadera.

ESTÀTICA
Estenosis u oclusión del ostium de una colateral generando un proceso local dentro de la arteria como disección,
hematoma o trombosis.
  Debido a la complejidad de la disección, sitio de desgarro intimal y selección del sitio canulación, podemos
tener mala perfusión luego del inicio de CEC.
 Cambios ECG + Saturación cerebral + presión de MMSS y MMII + tamaño de la luz verdadera guiada por
ETE debe ser estrechamente monitorizada luego del inicio del CEC.
 Ante la SOSPECHA de mala perfusión una vez iniciado el CEC debería ser retirado del mismo y colocar
otra cánula arterial en otro sitio.
 Aunque la canulación axilar derecha ofrece buenos resultados tiene 3.5 % de mala perfusión.

En pacientes con MALAPERFUSION preOP.

Optar por realizar angiograma en HYBRID OPERATING ROOM ya que la mayoría puede restaurarse al remover
el desgarro y reestablecer la luz verdadera. Si esto NO ocurre bypass extra anatómicos deben ser considerados en emergencia.

La presencia de COMA o ACV preOP NO debería contraindicar la cirugía. Luehr et al. Estrera et al. Pocar et al.
 ACV hemorrágico
Tiempo prolongado desde inicio de síntomas y llegada al
Hospital
Comorbilidades significativas como edad avanzada
 Ac Láctico EELEVADO
 Pseudocoartacion
 Isquemia Mesentérica

Stent viscerales con o sin fenestración alivian isquemia mesentérica y mala perfusión estática.
Open abdominal fenestration ha sido abandonado.

Una vez restaurada la perfusión del órgano ´´ Periodo de Reperfusión´´

Importante tener en cuenta que demora en reparación quirúrgica tiene tasa de ruptura del 5 – 23 %
Continúan a FAVOR de la reparación temprana en candidatos a Cirugía.
 América tto agresivo igual que disección
Asia tto conservador ( Médico) con seguimiento estrecho.

Edad NO es un factor excluyente para Cx. Salvo Shock, mala perfusión o comorbilidades significativas.

NO recomienda CACG preOP

Utilizan TAC para detección de calcio en coronarias + movimiento anormales de la pared en ETE.
DUDA bypass con safena.
 7 categorías:
Insuficiencia Cardiaca
Mortalidad Stroke
intrahospitalaria o a 30 2007 - 2013 Hemorragia
días Isquemia órgano blanco
Falla Multiorganica
Sepsis
Otras

692 pacientes
123 pacientes
9 instituciones
123 Muertes ( 17.8 %)