Padecimientos

Oncologicos
Docente: Francisco Javier Delgado Ramos

Ciudad Obregón, Sonora a Febrero 2023

Epidemiología.
Actualmente el cáncer es uno de los mayores retos en
salud pública. Los tumores malignos se han
posicionado como primeras causas de mortalidad
desde hace varias décadas. Esta exposicion tiene
como objetivo describir la magnitud de la situación
del cáncer en México.

Se analizan las tendencias y cambios durante las

últimas dos décadas y se hacen proyecciones de la
mortalidad por cáncer para el año 2020.
Los estados del norte, así como la Ciudad de
México son los que más se han visto aquejados por
las neoplasias con tasas de mortalidad superiores a
75 por 100,000 habitantes.
Las proyecciones de mortalidad muestran que, de
las diez principales causas de muerte por cáncer,
cáncer de mama, próstata e hígado aumentan
constantemente cada año llegando a tasas de más de
cinco muertes por cada 100 mil personas;
específicamente cáncer de mama superará 11 casos
por 100 mil.
Las proyecciones ponen de manifiesto el creciente
problema relacionado a la mortalidad por cáncer, lo
que implica un gran desafío para los sectores
sociales, económicos y de salud, los cuales deben
implementar medidas para enfrentar este reto.
Estadisticas
En México, entre enero y agosto de 2020 se registraron 683 823 defunciones, de las
cuales 9% se deben a tumores malignos (60 421). Un año antes, en 2019, se registraron
747 784 defunciones, de las cuales 12% se deben a tumores malignos (88 683).
La distribución porcentual por sexo indica que hay más fallecimientos en mujeres (51%)
que en los hombres (49%) por esta causa.
Las tasas de defunciones por tumores malignos indican
que, en los primeros grupos de edad (antes de los 30
años), no se superan las 12 defunciones por cada cien
mil habitantes en cada grupo de edad y en los hombres
las tasas son más altas que en las mujeres, aspecto que se
revierte a partir de los 30 años y hasta los 59 años.
La tasa de defunción por sexo aumenta conforme avanza
la edad y es de 1140.10 defunciones por cada cien mil
hombres de 80 años y más; en este grupo la brecha
respecto a las mujeres casi se duplica (674.43
defunciones por cada 100 mil mujeres).
Tasa de defunción de tumores malignos por grupo decenal de edad y sexo 2022
Defunciones por cada 100 mil habitantes para cada grupo de edad y sexo
Morbilidad Por Tumores Malignos
El cáncer es la transformación de células normales en
tumorales; dicho cambio se debe a acumulaciones
progresivas de mutaciones en las diferentes fases de la
división celular. No hay una causa única que provoque esta
transformación, sino que se trata de una interacción de varios
factores, entre ellos, la predisposición genética y tres
categorías de agentes externos clasificados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como
carcinógenos físicos (radiaciones ionizantes y ultravioletas),
carcinógenos químicos (amianto, humo del tabaco,
aflatoxinas, arsénico, etc.) y carcinógenos biológicos -
algunos virus como el del papiloma humano, bacterias y
parásitos- (OMS, 2018).
Morbilidad en la poblacion de 0 a 9 años de
edad
En México durante 2017, de cada 100 egresos hospitalarios por cáncer (tumores
malignos), en la población de 0 a 19 años de edad, 73 son en tejidos linfoides,
hematopoyéticos o tejidos relacionados. Como parte de esta clasificación, se
encuentra la leucemia linfoide que por sí sola, representa 61% (24 851) del total de
egresos por cáncer (40 679) en este grupo de la población.
Cuando se analiza la tasa de morbilidad es posible identificar cómo el cáncer afecta
a este grupo de la población; los tumores en tejidos linfoides, hematopoyéticos o
tejidos relacionados son los que presentan las tasas de morbilidad hospitalaria más
altas tanto en hombres como en mujeres para ambos grupos de edad; es en los
hombres de 0 a 9 años de edad, con 88.92 casos por cada 100 mil niños de ese grupo
de edad donde se ubica la tasa de morbilidad hospitalaria más alta para este tipo de
cáncer.
Morbilidad en la poblacion de 20 años y mas
El cáncer de mama constituye la principal causa de
morbilidad hospitalaria por tumores malignos entre la
población de 20 años y más, con 24 de cada 100 egresos
hospitalarios para este grupo de edad; en las mujeres,
estos tumores malignos representan 37 de cada 100
egresos y en los hombres, 1 de cada 100 egresos.
El cáncer de órganos genitales es la segunda causa de
morbilidad hospitalaria (21%) en la población de 20 años
y más. Por otra parte, el cáncer de órganos digestivos es
la principal causa de morbilidad hospitalaria por tumores
malignos entre los varones (23%), mientras en las
mujeres ocupa el tercer lugar (12 por ciento).
Como se puede observar, la población de 20 años y más,
reporta tumores malignos diferentes a los que se registran para
la población de 0 a 19 años. Asimismo, se observan diferencias
entre hombres y mujeres en los tipos de cáncer; se identifica un
incremento en las tasas de morbilidad conforme las personas
envejecen, para la población de 80 años y más disminuye.
Con datos de 2017, se observa que las tasas de morbilidad para
los principales tipos de cáncer, de manera general, tienen su
valor más alto a partir de los 60 años de edad. La tasa de
morbilidad más alta en los hombres se observa en el grupo de
75 a 79 años para los que padecen cáncer de órganos genitales
(230.24 egresos hospitalarios por cada 100 mil hombres en ese
grupo de edad); para las mujeres, la tasa más alta se ubica en el
grupo de 60 a 64 años y es por cáncer de mama (290.34
egresos hospitalarios por cada 100 mil mujeres de dicho grupo
de edad).
Fisiopatologia del cancer
El cáncer es una enfermedad por la que algunas celulas
del cuerpo se multiplican sin control y se diseminan a
otras partes del cuerpo. 

Es posible que el cáncer comience en cualquier parte del

cuerpo humano, formado por billones de células. En
condiciones normales, las células humanas se forman y
se multiplican (mediante un proceso que se llama
división celular) para formar células nuevas a medida
que el cuerpo las necesita. Cuando las células envejecen
o se dañan, mueren y las células nuevas las reemplazan.
A veces el proceso no sigue este orden y las células
anormales o células dañadas se forman y se multiplican
cuando no deberían. Estas células tal vez formen
tumores, que son bultos de tejido. Los tumores son
cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). 
Los tumores cancerosos se diseminan (o
invaden) los tejidos cercanos. También
podrían viajar más lejos a otras partes del
cuerpo y formar tumores, un proceso que se
llama metástasis. Los tumores cancerosos
también se llaman tumores malignos. Hay
muchos tipos de cáncer que forman tumores
sólidos. Pero los cánceres de la sangre,
como la leucemia, en general no forman
tumores sólidos.
Diferencias entre las celulas cancerosas y
celulas normales
Las células cancerosas son muy distintas de las células normales. Por ejemplo:
 Las células cancerosas se originan sin recibir señales de que se deben formar. Las
células normales solo se forman cuando reciben estas señales. 
 Las células cancerosas no hacen caso a las señales que indican a las células que
dejen de multiplicarse o que deben destruirse. Este proceso se llama 
muerte celular programada o apoptosis.
 Las células cancerosas invaden áreas cercanas y se diseminan a otras áreas del
cuerpo. Las células normales dejan de multiplicarse cuando se encuentran con
otras células, y la mayoría de las células normales no se mueven a otras partes
del cuerpo. 
 Las células cancerosas hacen que los vasos sanguíneos crezcan en dirección a los
tumores.  Estos vasos sanguíneos llevan oxígeno y nutrientes a los tumores y
quitan los productos de desecho de los tumores.
 Las células cancerosas se esconden del sistema inmunitario. El sistema
inmunitario suele destruir las células dañadas o anormales. 
 Las células cancerosas engañan al sistema inmunitario para seguir vivas y
multiplicarse. Algunas células cancerosas incluso logran que las 
células inmunitarias protejan el tumor en vez de atacarlo.
 Las células cancerosas incorporan numerosos cambios en los cromosomas, como
partes del cromosoma que se repiten o faltan. Algunas células cancerosos tienen
el doble de cromosomas normales.
 Las células cancerosas dependen de nutrientes que son distintos a los que
necesitan las células normales. Además, algunas células cancerosas crean energía
de los nutrientes de formas diferentes a las que usan la mayoría de las células
normales. Esto permite que se multipliquen mucho más rápido. 
Como se forma el cancer
El cáncer es una enfermedad genética. Los cambios en los 
genes que controlan el funcionamiento de las células, en
especial, cómo se forman y multiplican, causan el cáncer.
Los cambios genéticos que causan cáncer se producen por
estos motivos:
 Errores que ocurren cuando las células se multiplican. 
 Daños en el ácido desoxirribonucleico (ADN) por
sustancias perjudiciales en el medio ambiente, como las
sustancias químicas en el humo del tabaco y los rayos 
ultravioleta del sol. 
 Se pasan por herencia de padres a hijos. 
En general, el cuerpo elimina células con daños en el
ADN antes de que se vuelvan cancerosas. Pero la
capacidad del cuerpo disminuye a medida que las
personas envejecen. Por eso el riesgo de cáncer
aumenta con la edad.
El cáncer de cada persona es una combinación única
de cambios genéticos. A medida que el cáncer sigue
creciendo, ocurren otros cambios. Incluso dentro del
mismo tumor, es posible que las diversas células
tengan cambios genéticos distintos.
Tipos de genes que causan el cancer
Los cambios genéticos que contribuyen al cáncer suelen
afectar a tres tipos principales de genes: protooncogén, 
gen supresor de tumoral y gen de reparación de ADN.
Estos cambios a veces se llaman “oncoiniciadores”.

• Los protooncogenes participan en la formación y

multiplicación normal de las células. Pero cuando hay
ciertos cambios en estos genes o hay más actividad de la
normal, podrían convertirse en genes que causan cáncer,
llamados oncogenes. Esto hace que las células se
multipliquen y sobrevivan en casos en los que no
deberían.
Los genes supresores tumorales también controlan
la formación y multiplicación de las células. Las
células con ciertos cambios en los genes
supresores tumorales podrían multiplicarse sin
control.

Los genes de reparación de ADN arreglan el ADN

dañado. Las células con mutaciones en estos
genes tienden a presentar más mutaciones en otros
genes y cambios en los cromosomas (como trozos
de cromosoma repetidos o faltantes). Cuando se
juntan ambos tipos de mutaciones, es posible que
las células se vuelvan cancerosas.
Como se disemina el cancer
El cáncer que se diseminó del sitio donde se inició a otra parte
del cuerpo se llama cáncer metastásico. El proceso por el que las
células cancerosas se diseminan a otras partes del cuerpo se
llama metástasis.
El cáncer metastásico tiene el mismo nombre y el mismo tipo de
células cancerosas que el cáncer primario. Por ejemplo, el
cáncer de seno (mama) que forma un tumor metastásico en el
pulmón es cáncer de seno metastásico, no es cáncer de pulmón.

Cuando se observan al microscopio, las células cancerosas

metastásicas en general se ven igual que las células del cáncer
primario. Es más, las células cancerosas metastásicas y las
células del cáncer primario suelen tener características
moleculares en común, como cambios específicos en los 
cromosomas.
Cambios no cancerosos en los tejidos
No todos los cambios en los
tejidos del cuerpo son
cancerosos. Pero, sin
tratamiento, algunos cambios
en los tejidos se podrían
volver cancerosos. A
continuación se incluyen
ejemplos de cambios no
cancerosos en los tejidos, que
se vigilan porque podrían
convertirse en cáncer.
 Hiperplasia: aumento más rápido que lo normal del número de células en un tejido
del cuerpo que hace que se acumulen demasiadas células. Sin embargo, las células y
el tejido se ven normales cuando se observan al microscopio. Hay varias causas de
hiperplasia, como la irritación crónica.
 Displasia: afección más avanzada que la hiperplasia. En la displasia, también se
acumulan demasiadas células. Pero las células se ven anormales y cambia la
estructura del tejido.  En general, mientras más anormal se vean las células y el
tejido, más probable es que se convierta en cáncer. Algunos tipos de displasia se
deben vigilar o tratar y otros no. Un ejemplo de displasia es el nevo displásico, un
tipo de lunar anormal que aparece en la piel. Aunque en la mayoría de los casos no
ocurre, a veces el nevo displásico se convierte en melanoma, un tipo de cáncer de
piel.
 Carcinoma in situ: enfermedad avanzada localizada. Aunque a veces se llama
cáncer en estadio 0 (cero), no es cáncer porque las células anormales no se
diseminan al tejido cercano, como ocurre con las células cancerosas. Pero por lo
general se trata porque es posible que algunos carcinomas in situ se conviertan en
cáncer.
Tipos de canceres
Hay más de 100 tipos de cáncer.
En general, los tipos de cáncer llevan el
nombre de los órganos o tejidos donde se
forma el cáncer. Por ejemplo, el cáncer de
pulmón se inicia en el pulmón, y el cáncer de
encéfalo se inicia en el encéfalo. A veces el
cáncer se describe por el tipo de células que lo
formaron, como las células epiteliales o las 
células escamosas.
Carcinoma
Los carcinomas son el tipo más común de cáncer. Consisten de
células epiteliales, que son las células que recubren las partes
internas y externas del cuerpo. Hay muchos tipos de células
epiteliales. Cuando se observan al microscopio, parecen pequeñas
columnas.

Los carcinomas tienen nombres distintos según el tipo de célula

epitelial donde se inician:

• Adenocarcinoma: cáncer que se forma en las células

epiteliales que producen líquido o moco. El tejido con este tipo
de células epiteliales a veces se llama tejido glandular. La
mayoría de los cánceres de seno (mama), colon y próstata son
adenocarcinomas.
 Carcinoma de células basales: cáncer que se forma
en la capa inferior o de base de la epidermis, que es la
capa de piel externa de una persona.
 Carcinoma de células escamosas: un cáncer que se
forma en las células escamosas, que son células
epiteliales que están justo debajo de la superficie
externa de la piel. Las células escamosas también
recubren muchos otros órganos, como el estómago, los
intestinos, el pulmón, la vejiga y los riñones.  Cuando
se observan en el microscopio, las células escamosas
se ven planas, como si fueran escamas de un pez. Los
carcinomas de carcinoma de células escamosas a veces
se llaman carcinomas epidermoides.
• Carcinoma de células
transicionales: cáncer que se inicia en un
tejido que se llama epitelio transicional o
urotelio. Este tejido tiene muchas capas de
células epiteliales que se agrandan y achican.
Se encuentra en el revestimiento de la
vejiga, los uréteres y la pelvis renal (una
parte del riñón), y en otros órganos. Algunos
cánceres de vejiga, uréter y riñón son
carcinomas de células transicionales.
Sarcoma
• Es una enfermedad por la que se forman células
malignas (cancerosas) en los tejidos blandos del
cuerpo. Los tejidos blandos del cuerpo conectan,
sostienen y rodean los órganos y otras partes del
cuerpo. Los tejidos blandos del cuerpo son los
siguientes: Mezcla de hueso y cartílago.

• El osteosarcoma es el cáncer de hueso más común.

• Los tipos más comunes de sarcoma de tejido blando

son: leiomiosarcoma, sarcoma de Kaposi, 
histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma y 
dermatofibrosarcoma protuberante.
Leucemia
Los cánceres que comienzan en el tejido de la 
médula ósea roja que se transforma en células
sanguíneas se llaman leucemias. Estos cánceres no
crean un tumor sólido. En cambio, se acumulan
grandes cantidades de glóbulos blancos anormales
(células leucémicas y blastocitos leucémicos) en la
sangre y la médula ósea, que desplazan a las células
sanguíneas normales. La concentración baja de
células sanguíneas normales hace que sea más difícil
para el cuerpo llevar oxígeno a los tejidos, controlar
el sangrado o combatir infecciones.  
Hay cuatro tipos comunes de
leucemia: aguda o crónica (según
cuán rápido empeora), y
linfoblástica o mieloide (según el
tipo de célula sanguínea donde se
inicia). Las leucemias agudas son de
crecimiento rápido y las leucemias
crónicas son de crecimiento lento.
Linfomas
El linfoma es un cáncer que se inicia en los
linfocitos (células T o células B). Estos
glóbulos blancos que luchan contra las
enfermedades son parte del sistema
inmunitario. En el linfoma, los linfocitos
anormales se acumulan en los ganglios y
vasos linfáticos, y en otros órganos del
cuerpo.

Hay dos tipos principales de linfoma:

 Linfoma de Hodgkin: enfermedad en la que
las personas tienen linfocitos anormales que
se llaman células de Reed-Sternberg. Estas
células en general se originan en las células
B.
 Linfoma no Hodgkin: un grupo de muchos
cánceres que se inician en los linfocitos. Es
posible que sean cánceres de crecimiento
rápido o lento y que se formen a partir de
células B o células T.
Factores de riesgo
En general, no es posible saber con exactitud por qué una persona padece
cáncer y otra no. Pero la investigación ha indicado que ciertos factores de
riesgo pueden aumentar la posibilidad de una persona de padecer cáncer.
(Hay también ciertos factores que están relacionados con un riesgo menor de
cáncer. Estos factores se llaman a veces factores protectores o factores de
protección).
Los factores de riesgo de cáncer incluyen la exposición a productos químicos
o a otras sustancias, así como algunos comportamientos. También incluyen
cosas que la gente no puede controlar, como la edad y los antecedentes
familiares. Los antecedentes familiares de algunos cánceres pueden ser un
signo de un posible síndrome de cáncer heredado.
La lista de factores de riesgo de cáncer conocidos o sospechados que más se han
estudiado. Aunque algunos de estos factores de riesgo pueden evitarse; otros, como el
envejecimiento, no pueden evitarse. Al limitar la exposición a los factores de riesgo que
pueden evitarse, se puede disminuir el riesgo de presentar ciertos cánceres.
• Alcohol
• Dieta
• Edad
• Gérmenes infecciosos
• Hormonas
• Inflamación crónica
• Inmunosupresión
• Luz solar
• Obesidad
• Radiación
• Sustancias en el ambiente que causan cáncer
• Tabaco
Cuadro Clinico
Los signos y síntomas causados por el cáncer varían
según la parte del cuerpo afectada.
Algunos signos y síntomas generales asociados con
el cáncer, pero no específicos de esta enfermedad,
son los siguientes:
• Fatiga
• Bulto o zona de engrosamiento que puede palparse
debajo de la piel
• Cambios de peso, como aumentos o pérdidas de
peso no intencionales
• Cambios en la piel, como pigmentación
amarillenta, oscurecimiento o enrojecimiento de la
piel, llagas que no se curan o cambios en los
lunares existentes
• Cambios en los hábitos de evacuación de la
vejiga o los intestinos
• Tos persistente o dificultad para respirar
• Dificultad para tragar
• Ronquera
• Indigestión persistente o malestar después
de comer
• Dolor muscular o articular persistente, sin
causa aparente
• Fiebre o sudoraciones nocturnas
persistentes, sin causa aparente
• Sangrado o hematomas sin causa aparente
Manejo oncologico
El tratamiento oncológico es el uso de
cirugías, radiación, medicamentos y
otras terapias para curar el cáncer,
encoger un cáncer o detener la
progresión de un cáncer.
Existen muchos tratamientos
oncológicos. Según tu situación en
particular, puedes recibir un tratamiento
o una combinación de tratamientos.
Porque se realiza el tratamiento
El objetivo del tratamiento oncológico
es lograr una cura para el cáncer, de
modo que puedas tener una expectativa
de vida normal. Esto podría suceder o
no, según tu situación específica. Si no
es posible lograr una cura, tus
tratamientos podrían usarse para
reducir el cáncer o retrasar su
crecimiento, para permitirte vivir sin
síntomas el mayor tiempo posible.
Los tratamientos oncológicos pueden usarse
de la siguiente manera:
Como tratamiento primario El objetivo de
un tratamiento primario es extirpar
completamente el cáncer del cuerpo o destruir
todas las células cancerosas.
Cualquier tratamiento oncológico puede
usarse como un tratamiento primario, pero el
tratamiento oncológico primario más frecuente
para los tipos más comunes de cáncer es la
cirugía. Si tu tipo de cáncer es particularmente
sensible a la radioterapia o la quimioterapia, es
posible que recibas una de esas terapias como
tratamiento primario.
Como tratamiento adyuvante El
objetivo de la terapia adyuvante es
destruir cualquier célula cancerosa que
pueda quedar después del tratamiento
primario para reducir la probabilidad de
que el cáncer reaparezca.
Cualquier tratamiento oncológico puede
usarse como terapia adyuvante. Las
terapias adyuvantes frecuentes incluyen
quimioterapia, radioterapia y terapia
hormonal.
La terapia neoadyuvante es similar, pero
los tratamientos se utilizan antes del
tratamiento primario para facilitar el
tratamiento primario o hacer que sea más
eficaz.
Como tratamiento paliativo Los
tratamientos paliativos pueden ayudar a
aliviar los efectos secundarios del
tratamiento o los signos y síntomas
provocados por el mismo cáncer. La cirugía,
la radioterapia, la quimioterapia y la terapia
hormonal pueden usarse para aliviar los
síntomas. Otros medicamentos pueden
aliviar síntomas como el dolor o la falta de
aire.
El tratamiento paliativo puede usarse al
mismo tiempo que otros tratamientos
destinados a curar el cáncer.
Que debemos esperar del tratamiento
Se encuentran disponibles muchos
tratamientos oncológicos. Las
opciones de tratamiento dependerán
de diversos factores, como el tipo y el
estadio del cáncer, tu salud general y
tus preferencias. Junto con el médico,
pueden sopesar los beneficios y los
riesgos de cada tratamiento
oncológico para determinar cuál es el
mejor para ti.
Las opciones de tratamiento oncológico incluyen las
siguientes:
• Cirugía El objetivo de la cirugía es extirpar el cáncer
por completo o en la mayor medida posible.
• Quimioterapia La quimioterapia utiliza
medicamentos para destruir las células cancerosas.
• Radioterapia La radioterapia utiliza haces de energía
de alta potencia, como los rayos X o los protones,
para destruir las células cancerosas. La radioterapia
puede provenir de una máquina que se encuentra
afuera de tu cuerpo (radioterapia con haz externo) o
se puede colocar dentro del cuerpo (braquiterapia).
• Trasplante de médula ósea La médula ósea es el material dentro
de los huesos que fabrica células sanguíneas a partir de las células
madre de la sangre. En un trasplante de médula ósea, también
conocido como un trasplante de células madre, se pueden usar tus
células madre o las de un donante.
Un trasplante de médula ósea le permite al médico utilizar dosis más
altas de quimioterapia para tratar el cáncer. También se puede
utilizar para reemplazar la médula ósea afectada por la enfermedad.
• Inmunoterapia La inmunoterapia, también conocida como terapia
biológica, usa el sistema inmunitario del organismo para combatir
el cáncer. El cáncer puede sobrevivir sin ser detectado en el cuerpo
debido a que el sistema inmunitario no lo reconoce como un
intruso. La inmunoterapia puede ayudar al sistema inmunitario a
"detectar" el cáncer y atacarlo.
• Terapia hormonal Algunos tipos de cáncer se
ven potenciados por las hormonas del cuerpo.
Por ejemplo, el cáncer mamario y el cáncer de
próstata. Eliminar esas hormonas del cuerpo o
bloquear sus efectos puede detener el crecimiento
de las células cancerosas.
• Tratamiento farmacológico dirigido Los
tratamientos farmacológicos dirigidos se enfocan
en las anomalías específicas presentes en las
células cancerosas que les permiten sobrevivir.
• Crioablación Este tratamiento destruye las
células cancerosas con frío. En la
crioablación, se inserta una aguja delgada
con forma de varilla (criosonda) a través de
la piel y directamente en el tumor
canceroso. Se bombea un gas en la
criosonda a fin de congelar el tejido. Luego,
se deja descongelar el tejido. El proceso de
congelación y descongelamiento se repite
varias veces durante la misma sesión de
tratamiento para destruir las células
cancerosas.
• Ablación por radiofrecuencia. Este
tratamiento utiliza energía eléctrica para
transmitir calor a las células cancerosas y
destruirlas. En la ablación por radiofrecuencia,
un médico guía una aguja delgada a través de la
piel o una incisión y hacia el tejido canceroso.
Se pasa una corriente eléctrica de alta
frecuencia a través de la aguja, lo que calienta
los tejidos, y se destruyen las células cercanas.
• Ensayos clínicos Los ensayos clínicos son
estudios para investigar nuevas formas de tratar
el cáncer. Hay miles de ensayos clínicos para el
cáncer en marcha.
“Cuando tienes una enfermedad como el
cáncer, mirar la vida un poco diferente.
Algunas cosas que eran importantes no
parecen tan importantes como fueron.“