CASO CLÍNICO

FILIACIÓN

• PACIENTE: R.H.P
• SEXO: Femenino
• EDAD: 46 AÑOS
• OCUPACIÓN: AMA DE CASA
• NATURAL: HUANUCO ANTECEDENTES
• PROCEDENTE: HUANUCO
• H. CLINICA: 1006185 ANTECEDENTES PATO: NIEGA
• DNI: 22520602 ANTECEDENTES QX: HEMORROIDECTOMIA OI (14-11-20)
ANTECEDENTES ONCO: NIEGA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: G2 A:0 MENARQUIA 13
AÑOS FUR HACE 4 AÑOS
RELATO DE ENFERMEDAD

TE: 10 MESES(2020)

SYS: TUMORACION EN MAMA IZQ DE CRECIMIENTO PROGRESIVO, DOLOR

ABDOMINAL EN HIPOGASTRIO
 OI 29-12-20
MAMOGRAFIA 28-19-20 ECOGRAFIA DE MAMA CIRUGIA 23-12-20

SIN INFORME CON AP: NM INFILTRANTE POCO

MAMA IZQ: EN CUADRANTE
SUPEROESTERNO DIFERENCIADO TT3.5CM BORDES
TUMMORACIO ISOOECOGENICA LBRES EL MAS PROXIMO A DOS MM
DE 45X42MM DE
BORDE LOBULADOS. NO
ADENOPATIAS. BIRADS 4
 EXAMEN FISICO 12.02.21
ECOG1
PIEL: T/H/E, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS
CUELLO: NO ADENOPATIAS
MAMA DERECHA: NO SE PALPAN MASAS; PIEL CONSERVADA, NO SECRECION POR EL PEZON
MAMA IZQUIERDA: SE EVIDENCIA HO EN BUEN ESTADO EN R9 DE APROX 6 CM; NO SIGNOS DE
RECURRENCIA
AXILA DERECHA: NO ADENOPATÍAS PALPABLES
AXILA IZQUIERDA: NO ADENOPATÍAS PAPABLES
SN: LOTEP, GLASGOW 15
……Línea de tiempo
ECOGRAFIA 13-02-22
MAMA IZQUIERDA:
masa solida bilobulada, de bordes circunscritos,
hipoecoica, sugestivo de calcificaciones, al estudio
doppler muestra vascularidad central y periférica, DE
34x22mm, se localiza en región retroareolar.
Nodulo de morfología redondeada, bordes
circunscritos, hipoecoica, con ecos en su interior, con
vascularidad central al estudio doppler, mide
22x13mm, se localiza en radio 8 a 1 cm del pezón,
otro nodulo de similares características de 15x15mm
en radio 9 a 5cm del pezón.
No se evidencian adenopatías axilar izquierdo.
OTROS: nodulo sòlido con centro necrótico en el
lóbulo tiroideo izquierdo, de 1.5x3.2 cm de diámetros
mayores, al estudio doppler muestra vascularidad
periférica. No adenopatías cervicales.
IREN MAMOGRAFIAS 13-02-21
Mama Izquierda:
Distorsión de la arquitectura en los cuadrantes
internos.
dos nódulos de morfología ovalada, bordes
oscurecidos, con calcificaciones finas pleomorficas en
su interior, mide 23x19mm y 20x15mm, se localizan en
el cuadrante inferior interno, radio 7-9.
Pezón de morfología habitual
IMPRESIÒN:
NODULOS EN MAMA IZQUIERDA CON
CALCIFICACIONES PLEOMORFICAS EN SU INTERIOR,
ALTAMENTE SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD
BIRADS 5
……Línea de tiempo
IREN
TEM TAP 13-02-21
PARED TORÁCICA: 3 NÓDULOS SÓLIDOS,
HIPODENSOS,, EN LA REGIÓN RETROAREOLAR Y
CUADRANTES INTERNO DE LA MAMA
IZQUIERDA, MIDEN 20X 21MM Y 17X19MM,
CON CAPTACIÓN DE CONTRASTE. NODULO EN
EL LÓBULO TIROIDEO IZQUIERDO DE 7X17MM.
IMPRESIÒN
1. NÒDULO CALCIFICADO EN LID, ASOCIA
ENGROSAMIENTO NODULAR CALCIFICADO DE
LA PLEURA IZQUIERDA, HALALZGOS DE
ASPECTO SECUELAR.
2. NODULOS SÒLIDOS EN MAMA IZQUIERDA,
CON CAPATCION DEL CONTRASTE, AMERITA
CORRELATO CON MAMOGRAFIA Y ECOGRAFIA
3. NODULO TIROIDEO IZQUIERDO
4. NO SIGNOS DE SECUNDARISMO EN
PARENQUIMA PULMONAR, MEDIASTINO NI
ÒSEO
20.11.20
TEM ABD SUP: (-)NM
22-02-21
TEM ABD INF: (-)NM TUMOR DE MAMA IZQUIERDA - TUMORECTOMÍA (REVISIÓN DE
LÁMINAS)
- NEOPLASIA MALIGNA DE ASPECTO EPITELIAL CON FOCOS DE
DIFERENCIACIÓN CONDROIDE Y EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS,
SUGESTIVO DE CARCINOMA MAMARIO METAPLÁSICO
NECROSADO.
+ TAMAÑO TUMORAL: AL MENOS 2.5 CM (MEDIDO
MICROSCÓPICAMENTE).
+ GRADO HISTOLÓGICO: 3 (3+3+3).
+ CARCINOMA DUCTAL IN SITU: NO IDENTIFICADO.
+ EXTENSIÓN TUMORAL: NO DETERMINABLE (PIEL, PEZÓN Y
MÚSCULO ESQUELÉTICO NO REMITIDO).
+ MÁRGENES: EN CONTACTO, NO DETERMIBLES CUALES (LA
MUESTRA NO INDICA EL TIPO DE MÁRGENES, SOLO SE
ENCUENTRA TEÑIDA CON UN SOLO COLOR).
……Línea de tiempo
IREN

CX ONC

CX ONC BIOPSIA ANO (21.12.20): RT

ADENOCARCINOMA
INFILTRANTE
TEM TAP C/C (20.11.20): NM (-) MODERADAMENTE DX: CA DE RECTO INFERIOR
DIFERENCIADO ULCERADO CON INFILTRACION DE ANO +
PV 14.11.21
FISTULA CUTANEA + CELULITIS
DE 1980 CGY EN 21 SESIONES,
CE (08.01.21): PACIENTE ES CON ADECUADA TOLERANCIA.
CANDIDATA A TTO RADICAL
CON RT
PLAN= VA A MEDICINA Y RT
……Línea de tiempo
EMERG (14.11.21) IREN MED ONC

DOLOR EPIGASTRICO + FIEBRE + ASTENIA COLONOSCOPIA (17.11.21): ATRAVESANDO

TEM TX C/C (15.11.21): NM (-), LESIÓN EXOFÍTICA HASTA 3 CM DEL MARGEN
TEM ABD SUP C/C (15.11.21): NM (-), ANAL MUCOSA DE ASPECTO PROLIFERATIVO E
INFILTRATIVO QUE COMPROMETE MÁS DEL
TEM ABD INF C/C TEM TX C/C (15.11.21): MASA LOBULADA DE ASPECTO
80% DEL LUMEN FRIABLE AL ROCE. CON
NEOFORMATIVO A NIVEL DE REGIÓN ANAL QUE MUESTRA CAPTACIÓN
CONTRASTE, MIDE 35X62X23 MM, LINFONODOS REGIONALES DE PEQUEÑO AP: ADENOCARCINOMA TUBULAR
TAMAÑO, PERO CON ALTERACIÓN MORFOLÓGICA. INFILTRANTE MOD. DIFERENCIADO.
AMPOLLA RECTAL: MASA DEPENDIENTE DE PARED LATERAL DERECHA QUE
MIDE 60X68X 45MM, EL CUAL SE EXTIENDE HACIA PLANOS POSTERIORES DE
LA REGIÓN SACRA INFILTRANDO PLANOS POSTERIORES.
CONCLUSIÓN: MASA NEOFORMATIVA ANAL QUE EN PAREDES DE RECTO
MUESTRA MASA ABSCEDADA, QUE TIENDE A LA FISTULIZACION; SIN LLEGAR
A PLANO CUTANEO – LINFONODOS PEQUEÑOS PERO DE MORFOLOGIA
ALTERADA, A CONSIDERAR SECUNDARISMO.
……Línea de tiempo
20.11.20
RMN PELVIS C/C:
MASA DE ASPECTO NEOFORMATIVO
DEPENDIENTE DE LA PARED LATERAL DERECHA
DEL RECTO MEDIO E INFERIOR, MIDE
78X79X75MM, CAPTA CONTRASTE, MUESTRA
TRAYECTO FISTULOSO HACIA EL ESPACIO
PRESACRO HASTA EL MUSCULO GLÚTEO MAYOR
BILATERAL, NO LLEGA A COMUNICAR CON PIEL;
INFILTRA LA PARED POSTERIOR DEL TERCIO
MEDIO E INFERIOR DEL CANAL VAGINAL;
ASOCIA 3 ADENOPATIAS PERIRECTALES LA
MAYOR DE ELLAS 7MM. EN LA REGIÓN ANAL SE
APRECIA MASA SÓLIDA, LOBULADA, MIDE
39X60X21MM. ADENOPATÍA DE 7MM EN LA
BIFURCACIÓN DE LA ILIACA COMÚN DERECHA Y
DE 8MM EN LA ILIACA EXTERNA IZQUIERDA.
IREN CX ONC 24.11.21
SE REALIZA COLOSTOMIA DISFUNCIONANTE
CON
HO: EPBA: TUMORACION EXOFITICA,
CIRCUNFERENCIAL, PERMITE INGRESAR
HASTA 2CM DEL MARGEN ANAL. EN TERCIO
MEDIO DE PARED POSTERIOR DE VAGINA
FISTULA RECTOVAGINAL DE 2CM APROX.
ABIERTA LA CAVIDAD, BAJO VISION
LAPAROSCOPICA, ESCASO LIQUIDO LIBRE,
NO IMPLANTES PERITONEALES. SE
IDENTIFICA COLON SIGMOIDES EL CUAL SE
SACABOCA POR FLANCO IZQ.
……Línea de tiempo
24.11.21 IREN RT 17.02.22

TRIBUTARIA DE TTO RADICAL A DOSIS CANCER DE RECTO INFERIOR CON

5400 CGY EN REGION PELVICO INGUINAL Y INFILTRACION DE ANO + FISTULA
LESION TUMORAL EN 28 SESIONES CUTANEA.
CONCURRENTE CON QT FINALIZO TTO DE RT A DOSIS DE
4500CGY A NIVEL PÉLVICO E INGUINAL,
Y HASTA 5400CGY EN 30 SESIONES AL
PRIMARIO DEL 27/12/2021 AL
17/02/2022 CONCURRENTE CON QT,
RECIBIENDO CONCURRENCIA EN
SEMANA 1 Y SEMANA 5 CON
5-FU/LEUCOV - I-II ° C (27.12.21 -
17.02.22)
……Línea de tiempo
01.06.22
EMERGENCIA: POR DOLOR EN ZONA GLUTEA DONDE
ES EVALUADO POR INFECTOLOGIA EL CUAL SUGIERE
TTO ATB DESDE EL 01.06.22 – 07.06.22
07.06.22
INFECTOLOGIA: DE INFECCION DE PARTES BLANDAS +
MULTIPLES ABSCESOS A NIVEL GLUTEO. INDURACION
SE EXTIENDE DESDE REGION SACRA,
COMPROMETIENDO AMBOS GLUTEOS Y HASTA
PERINE, CON COMPROMISO DE REGION VULVAR ----->
ALTO RIESGO DE FASCEITIS NECROTIZANTE
IREN RM PELVIS 09.06.22
SE APRECIA MASA DE ASPECTO NEOFORMATIVO DEPENDIENTE
DEL RECTO MEDIO E INFERIOR, 94X84X83MM (LXTXAP), HACIA
VENTRAL INFILTRA EL TERCIO SUPERIOR Y MEDIO DE LA PARED
VAGINAL, HACIA INFERIOR SE EXTIENDE E INFILTRA EL PERINEO
HACIA POSTERIOR SE EXTIENDE INFILTRA EL ESPACIO PRESACRO,
INFILTRA LA QUINTA VERTABRA SACRA, SIN REPRESENTARSE EL
COXIS, SUGESTIVO DE ESTAR INFILTRADO, SE EXTIENDE HASTA LOS
MUSCULOS GLUTEOS DE FORMA BILATERAL; ASOCIA COLECCIONES
HETEROGENEAS CON CONTENIDO AÉREO CUYAS PAREDES
REALZAN TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE. Y
ADENOPATIA DE 11MM ILIACA EXTERNA IZQUIERDA
IMP DX:
- MASA DE ASPECTO NEOFORMATIVO DEPENDIENTE DEL RECTO
MEDIO E INFERIOR, INFILTRA LA VAGINA, EL PERINEO, LA QUINTA
VERTEBRA SACRA Y EL COXIS, ASI COMO LOS MUSCULOS
GLUTEOS, ASOCIA ABSCESO A NIVEL DEL ESPACIO GLUTEO
DERECHO + ADENOPATIA ILIACA EXTERNA IZQUIERDA
……Línea de tiempo
09.06.22
CX GENERAL:
DRENAJE DE ABSCESO: + INCISION
LONGUITUDINAL EN REGION DE GLUTEO
DERECHO, AL REALIZAR DEBRIDACION Y
DRENAJE SE EVIDENCIA TEJIDO FRIABLE DE
FACIL SANGRADO, SE OBTIENE COLECCION
PURULENTA DE MAL OLOR 100CC APROX
DE VOLUMEN.
PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO.
IREN CX ONC 24.11.21
SE REALIZA COLOSTOMIA DISFUNCIONANTE
CON
HO: EPBA: TUMORACION EXOFITICA,
CIRCUNFERENCIAL, PERMITE INGRESAR
HASTA 2CM DEL MARGEN ANAL. EN TERCIO
MEDIO DE PARED POSTERIOR DE VAGINA
FISTULA RECTOVAGINAL DE 2CM APROX.
ABIERTA LA CAVIDAD, BAJO VISION
LAPAROSCOPICA, ESCASO LIQUIDO LIBRE,
NO IMPLANTES PERITONEALES. SE
IDENTIFICA COLON SIGMOIDES EL CUAL SE
SACABOCA POR FLANCO IZQ.
……Línea de tiempo
16.06.22

MED ONC: I° C DE mFOLFOX 6

DIAGNOSTICO
1. CÁNCER DE RECTO INFERIOR EC IIIC (T4B N2A M0) (NOV 20), INFILTRACIÓN A ANO + FÍSTULA CUTÁNEA (RECTO
VAGINAL)
- QT/RT NEOADY 30SS RT + 5FU/LECOV (27.12.21 - 17.02.22)
- PE LOCORREGIONAL (JUN 2022)
2. PORTADORA DE COLOSTOMA 24.11.21
3. INFECCION DE PARTES BLANDAS
3.1. CELULITIS GLUTEA Y SACRA
3.2. ABSCESOS GLUTEOS
3.3. D/C FASCEITIS NECROTIZANTE (ZONA PERINEAL - VULVAR)

SE PLANTEA CASO CLINICO

PARA CONOCIMIENTO

ZÑKCM