INESIN AC

ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL

-HISTORIA CLÍNICA
DEL PACIENTE
PSIQUIÁTRICO

PRESENTADO POR:
JOSELIN NIEBLA ALATORRE

06 DE DICIEMBRE 2023, CULIACAN SINALOA

¿QUÉ ES?
Es el documento esencial de la actividad clínica en
él se recoge toda la información obtenida mediante la
entrevista y las exploraciones clínicas y
complementarias y la lógica del pensamiento
necesarias para la práctica de medicina
LAS DATOS DE UNA HISTORIA CLÍNICA DEBEN PERMITIR LLEGAR A:

Una formulación A un plan de tratamiento Y conocer al enfermo

diagnostica adecuado como persona
LEY GENERAL
DE SALUD CAPITULO VII
Disposiciones Para la Prestación de
Servicios de Salud Mental

ARTICULO 133.-
La información personal que el enfermo mental proporcione al médico psiquiatra o al personal
especializado en salud mental, durante su tratamiento, será manejada con discreción, confidencialidad
y será utilizada únicamente con fines científicos o terapéuticos. Sólo podrá ser dada a conocer a
terceros, mediante orden de la autoridad judicial o sanitaria.a Prestación de Servicios de Salud Mental
LA HISTORIA CLINICA
FORMA PARTE DE:
 EXPEDIENTE
CLINICO
NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
5.4 INTRODUCCIÓN
...por tratarse de documentos elaborados en interés y
beneficio del paciente, deberán ser conservados por un
periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha
del último acto médico
5.5
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el
expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o
fotografías, , se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán
las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
5.9
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
5.11
Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
5.16
Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que
se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o
no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de
evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
6 .Del expediente clínico en consulta general y de
especialidad
Deberá contar con:

6.1 HISTORIA CLINICA

Deberá elaborarla el personal médico y otros
profesionales del área de la salud, de acuerdo con las
necesidades específicas de información de cada uno de
ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado,
los apartados siguientes:
 INTERROGATORIO EXPLORACIÓN FISICA

Deberá tener como mínimo: ficha de

Deberá tener como mínimo: habitus exterior,
identificación, en su caso, grupo étnico,
signos vitales (temperatura, tensión arterial,
antecedentes heredo-familiares, antecedentes
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla,
personales patológicos y no patológicos,
así como, datos de la cabeza, cuello, tórax,
padecimiento actual (indagar acerca de
abdomen, miembros y genitales o
tratamientos previos de tipo convencional,
específicamente la información que corresponda
alternativos y tradicionales) e interrogatorio por
a la materia del odontólogo, psicólogo,
aparatos y sistemas;
nutriólogo y otros profesionales de la salud
 RESULTADOS PREVIOS Y DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS
ACTUALES DE ESTUDIOS DE CLÍNICOS
LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

PRONÓSTICO INDICACIÓN TERAPÉUTICA

 4.10 RESUMEN
CLÍNICO

DOCUMENTO ELABORADO POR UN MÉDICO, EN EL CUAL, SE REGISTRAN LOS

ASPECTOS RELEVANTES DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE UN PACIENTE,
CONTENIDOS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
DEBERÁ TENER COMO MÍNIMO: PADECIMIENTO ACTUAL, DIAGNÓSTICOS,
TRATAMIENTOS, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE.
LA INFORMACIÓN PLASMADA EN ESTA PRESENTACIÓN
FUERON OBTENIDAS DE:

.
•DOF - Diario Oficial de la Federación [Internet]. Gob.mx. [cited 2023 Dec 6]. Available from:
https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

•De Diputados C, Congreso De DH, Unión LA. LEY GENERAL DE SALUD [Internet]. Gob.mx. [cited 2023 Dec
6]. Available from: https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/LGS.pdf

•Gob.mx.[cited2023Dec6].Availablefrom: https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/manualesynormas/2000-
001-010_0.pdf