SM, embarazo y riesgos metabólicos

EMBARAZO Y SINDROME
METABOLICO
DR. ARTURO CASTILLO PINEDA

2022
Se denomina Síndrome Metabólico (SM)-
al conjunto de alteraciones metabólicas y cardiovasculares
que están relacionadas con la resistencia a la insulina y la
obesidad abdominal.
SM y embarazo.
Constituye un tema de relevante importancia y urgencia dada
la epidemia mundial de obesidad, diabetes mellitus e
hipertensión arterial (HTA) y su consiguiente influencia sobre
la salud reproductiva de la población.
El embarazo es un síndrome metabólico transitorio que
predispone a disfunción epitelial.
En el embarazo normal, hay un gasto cardiaco aumentado,

tendencia a la hipercoagulabilidad, aumento de marcadores de
inflamación y después de la semana 20 resistencia a la insulina
y dislipemia.
Todos estos factores son proaterogenicos y se encuentran más

acentuados en la paciente que desarrolla hipertensión. Este SM
persiste en el posparto y se evidencia como persistencia de un
índice de masa corporal aumentado, aumento de la presión
arterial y triglicéridos y disminución de las HDL
Se denomina Síndrome Metabólico (SM) al conjunto de
alteraciones metabólicas y cardiovasculares que están
relacionadas con la resistencia a la insulina y la obesidad
abdominal.
La resistencia a la insulina (RI) tiene una gran importancia en el
desarrollo del SM, hasta tal punto que se afirma que el SM es la
expresión clínica de la RI.
La RI es la disminución de la sensibilidad a la insulina en la
captación y metabolismo de la glucosa en los tejidos periféricos
(fundamentalmente tejido graso y musculo), lo que produce, en
consecuencia, aumento de la síntesis y secreción de la insulina
por las células b del panceras.
La RI, per se, tiene efectos adversos:

Proliferación de las células espumosas y deposito de lípidos en la pared
vascular.
Aumento de la tensión arterial Aumento de la producción del factor

plasminogeno activador inhibidor tipo 1, fibrinógeno, factor VII y de
proteína C Reactiva.
Aumento de la lipolisis en el tejido adiposo.
En efecto, la RI aumenta la actividad de la lipasa, enzima responsable de

la lipolisis en el adipocito, produciendo aumento de los ácidos grasos
libres.
Alteraciones en el metabolismo lipoproteico, ya que la lipasa hepática

(que aumenta con la RI), produce aumento de los triglicéridos y del LDL,
colesterol y disminución del HDL.
Aumento de peso por deterioro en la termogénesis

La gestación crea, pues, un entorno similar (aunque no
totalmente idéntico) al del SM, hasta tal punto que, en mujeres
con SM o algunos de sus componentes, el embarazo, per se,
puede exacerbar la situación, generando un empeoramiento de
la hiperglucemia, dislipemia y de la hipertensión arterial.
Por otro lado, se sabe que mujeres que exhiben aspectos del
SM antes del embarazo, tales como obesidad, hipertensión
crónica, diabetes mellitus, dislipemia, tienen un elevado riesgo
de disfunción placentaria e, incluso, de muerte fetal.
. Es evidente que son necesarios estudios para determinar si,

modificando el perfil metabólico de la mujer antes de quedarse
gestante, a través de medidas tan sencillas como una modesta
restricción calórica o un incremento de la actividad física, se
puede lograr disminuir en un futuro el riesgo de disfunción
placentaria.
SM y pre eclampsia
Las causas de la pre eclampsia aun permanecen inciertas.
Dentro de las distintas causas (inmunológicas, genéticas, alteraciones

placentarias, etc.), se ha sugerido distintas alteraciones metabólicas,
fundamentalmente la resistencia a la insulina.
Esta podría ser, en efecto, el factor desencadenante del desorden

hipertensivo y sus complicaciones
Por otra parte, se sabe que la pre eclampsia y la ECV comparten
distintos factores de riesgo (RI, obesidad, diabetes e inflamación),
factores todos ellos presentes en el SM.
También se ha descrito14 que la prevalencia de SM esta´

incrementada de 3 a 5 veces en las mujeres con una historia de
hipertensión inducida por el embarazo en su primera gestación
SM y diabetes gestacional
La DMG afecta a un 6–8% de las mujeres embarazadas, habiéndose

relacionado su presencia con un aumento de la morbimortalidad fetal
y neonatal.
En el embarazo existe una RI y una hiperinsulinemia que puede

predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes durante la
gestación.
La hiperinsulinemia es la anomalía más precoz observada en la

diabetes mellitus tipo 2, produciéndose posteriormente un incremento
de la producción hepática de glucosa, conduciendo a la hiperglucemia.
Dicha insulinorresistencia se favorece por la secreción placentaria
de hormonas diabetogenas (hormona del crecimiento, cortisol,
lactogeno placentario, progesterona), así´ como por el aumento de la
adiposidad materna.
las mujeres con DMG .
Tienen: Riesgo muy alto de desarrollar diabetes en etapas posteriores de

la vida, habiéndose publicado cifras desde el 6 al 70%, en función del
tiempo transcurrido y los factores de riesgo existentes .
Riesgo de SM 3 veces mayor.
Sus hijos tienen un riesgo de 8 veces mayor de adquirir diabetes/

prediabetes a los 19–27 años de edad, así como una mayor
prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Este mayor riesgo en los hijos de mujeres con DMG se ha asociado

tanto con la macrostomia como con el bajo peso al nacimiento.
Como consecuencia, la DMG conlleva a un circulo vicioso que

aumenta el desarrollo de diabetes en generaciones venideras
Los factores predictores del posterior desarrollo del SM en mujeres con
una DMG previa, hallando que el SM tiene una alta prevalencia en este
grupo de mujeres y que los factores predictores más importantes fueron
la obesidad en la etapa previa al embarazo, la ganancia de peso medida
durante el seguimiento del embarazo y los niveles de glucosa detectados
tras realizarle a la gestante un test de tolerancia, con una sobrecarga oral
de 75 g
La DMG durante el embarazo esta´ asociada en el hijo con un

incremento en el riesgo de obesidad precoz, diabetes tipo 2 durante la
adolescencia y desarrollo del SM en edades precoces.
Adicionalmente, la DMG es un marcador para el desarrollo de diabetes

tipo 2 y SM en la madre en un futuro próximo
SM, embarazo y riesgo cardiovascular.
El SM triplica el riesgo de desarrollar ECV.

Es tan importante este riesgo cardiovascular que, hasta el 80% de los
pacientes que padecen SM mueren por ECV y sus complicaciones.
Complicaciones del embarazo presentes en pacientes con SM, tales
como preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado, han sido
asociadas con una futura ECV materna.
Es así,´ que si la preeclampsia y la ECV no son sino un autentico SM
del embarazo.
En efecto, la preeclampsia, caracterizada por RI, disfunción y lesión
endotelial, defectos en la coagulación e incremento de la respuesta
sistémica inflamatoria, hace aumentar el riesgo de ECV.
SM y diabetes gestacional.
La DMG afecta a un 6–8% de las mujeres embarazadas, habiéndose

relacionado su presencia con un aumento de la morbimortalidad fetal y
neonatal. En el embarazo existe una RI y una hiperinsulinemia que
puede predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes durante la
gestación.
La hiperinsulinemia es la anomalía más precoz observada en la
diabetes mellitus tipo 2, produciéndose posteriormente un incremento
de la producción hepática de glucosa, conduciendo a la hiperglucemia.
Dicha insulinorresistencia se favorece por la secreción placentaria de
hormonas diabetogenas (hormona del crecimiento, cortisol, lactógeno
placentario, progesterona), así´ como por el aumento de la adiposidad
materna
SM, embarazo y síntomas psicológicos
Un hecho relevante y desconocido entre la mayoría de los

obstetras, como es que, en mujeres embarazadas diagnosticadas de
SM durante la gestación, hay una mayor incidencia de síntomas
psicológicos de diversa índole, como fenómenos depresivos y
problemas de autoestima
SM, embarazo y obesidad
La obesidad se esta´ consolidando en las últimas décadas como uno de

los problemas más importantes de salud a escala mundial.
Como no podía ser una excepción, durante los últimos anos se ha
producido un importante incremento de la obesidad entre las mujeres
gestantes.
La obesidad, en sí misma e independientemente de patologías
asociadas, es un factor de riesgo importante para mortalidad y
morbilidad, tanto materna como fetal. La gran pista para determinar si
una persona padece o no síndrome metabólico la proporciona la
obesidad central, que se mide con la circunferencia abdominal en la
cintura.
Esta no debe sobrepasar los 80 cm en la mujer, según las últimas
definiciones del SM
La obesidad, en general, se mide más bien por el IMC, más
fácil de medir, de modo que, atendiendo a este, la obesidad se
clasifica en:
Sobrepeso o preobesidad IMC 25 y o 30
Obesidad: Moderada IMC 30 y o 35
Grave IMC 35 y o 40
Mórbida IMC 40
Afortunadamente, en medicina perinatal, la obesidad mórbida solo

ocurre en aproximadamente en un 1% de los casos, aunque se esta´
evidenciando un aumento en su frecuencia debido
fundamentalmente al incremento de la obesidad juvenil
La obesidad es un criterio básico para la existencia de SM, existiendo
una relación directa entre la obesidad y el SM, con la RI como nexo
común.
La RI se correlaciona con el IMC y es un marcador más exacto del

efecto metabólico de la obesidad. El papel fundamental que juega la
obesidad en el SM y en el ulterior desarrollo de complicaciones se
La obesidad en el embarazo incrementa el riesgo de: Trastornos
hipertensivos asociados al embarazo: entre 2– 4 veces. Diabetes
gestacional: entre 3–5 veces. Parto pretérmino: hasta 3 veces.
Aumenta significativamente el riesgo de distocia.
Complicaciones del postparto inmediato (riesgo de infección, de

endometritis, de hemorragia posparto): hasta 4 veces mayor.
Hay un aumento de la mortalidad materna asociada a la obesidad

materna.
Concluyendo que la tasa de complicaciones como preeclampsia,
DMG, hipoxemia fetal, macrosomía fetal, así´ como infecciones
neonatales e hiperbilirrubinemia fue significativamente más
elevada en comparación con las gestantes de peso normal.
Por todo ello, el embarazo en la gestante obesa se debe

considerar siempre de alto riesgo.
Influencia de la obesidad en el trabajo de parto:
La velocidad de dilatación cervical se enlentece.
La inducción del parto es más frecuente.
Son menores las probabilidades de éxito de parto vaginal en

gestantes obesas con cesárea anterior.
Aumento de desproporción cefalopélvica y de parto estancado.

Aumento de desgarros grados 3 y 4. Incremento en la tasa de
cesáreas.
A mayor IMC, más probabilidad de cesárea.

En cuanto a los riesgos fetales, en la gestante obesa hay:
Mayor incidencia de malformaciones fetales
Defectos de cierre del tubo neural
Defectos cardiacos
Defectos de cierre de la pared abdominal
Defectos de extremidades inferiores

Las gestantes obesas tienen entre 3–6 veces mayor riesgo de tener fetos
macrosómicos.
Como señala, la importancia del exceso de peso fetal recae principalmente en el

riesgo aumentado de sufrir obesidad y todas las complicaciones relacionadas con
esta, fundamentalmente diabetes mellitus tipo 2 e HTA.
Mayor frecuencia de muerte fetal in útero, asociada con obesidad severa.
Aunque los mecanismos para explicar esta asociación no están claros, atribuyen
esta mayor frecuencia de muerte fetal al hecho de que las gestantes que tienen
SM antes del embarazo tienen un riesgo más alto durante la gestación de
disfunción placentaria, que se puede manifestar como estados hipertensivos del
embarazo, abruptio e infartos placentarios, que pueden ocasionar la muerte fetal.
Manejo de la gestante obesa
1. Durante todo el embarazo:
2. Objetivo terapéutico: ganancia de 7 kg como máximo.
3. Para ello, se les recomendara´:
4. Una dieta alta en fibra y carbohidratos complejos.
5. Realización de ejercicio (caminar o andar).
6. No es recomendable la perdida de peso durante el embarazo.

Durante el primer trimestre:
Cribado de diabetes gestacional mediante el test de O 'Sullivan.
Si es positivo, curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el

diagnóstico.
Si el O 'Sullivan es negativo, se repetirá´ entre la 24–28 semanas.
Evaluación de la función cardíaca (electrocardiograma basal y si es

anormal, ecocardiograma).
Evaluación de la función renal/hepática.
Ecografía 12 semanas, para confirmar edad gestacional y realizar

cribado de anomalías cromosómicas.
Durante el segundo trimestre:
Cribado de diabetes gestacional, si fue negativo previamente.
Valoración ecográfica morfológica sistemática y normalizada en la

semana 20 de gestación.
Debe incluir una ecocardiografía fetal, por la gran frecuencia de

defectos cardiacos en los fetos de gestantes obesas.
Hay que tener en cuenta que, con el incremento materno del IMC,
existe una disminución en la detección de anomalías fetales, con una
diferencia de al menos un 20% en comparación con las mujeres con
IMC normal, fundamentalmente por la mala visualización ecográfica
en las obesas.
30
25
Bajo
20 Medi
15 o
Alto Alto
10
Medio
5 IMC adulto
Bajo
0
Bajo Medio Alto
Peso al nacer
Yarbrough DE, et al. Diabetes Care 1998; 21:1652-1658.
Regulación epigenetica:
La programación en la vida temprana de las

enfermedades del adulto y procesos metabólicos
fue descrito por la bien conocida hipótesis de Barker
en el 2004, ésta establece que la exposición prenatal
a extremos nutricionales o exposición ambiental
durante el desarrollo in útero puede programar
subsecuente homeostasis fisiológica y metabólica
en la vida adulta, esto ha sido reconocido por la
observación de que los niños con peso bajo al nacer
están en riesgo elevado de enfermedades
metabólicas y cardiovasculares como adulto
Roth CL, Sathyanarayana S. 2012

Gluckman PD, 2007
Los efectos epigenèticos sobre la expresión génica
durante el desarrollo fetal, debido a la obesidad
materna y/o hábitos alimentarios durante el
embarazo, pueden representar efectos permanentes
sobre la expresión génica en las vidas adultas de la
descendencia, ignoramos los efectos en la vida
postnatal temprana de las interacciones entre la
alimentación-genes, alimentación-epigenes y
alimentación-microbiota intestinal, sobre la
progresión de las vías de desarrollo que llevan a
alteraciones en la grasa corporal, distribución de la
grasa corporal, secreción de hormonas adipocíticas
o maduración del intestino y el apetito hipotalámicos
y los sistemas reguladores de la saciedad
Bier 2007
GENERALIDADES
:- El tradicional enfoque de la genética en el
desarrollo de las enfermedades enfatiza
cambios en la secuencia del ADN, tales como
los polimorfismos, mutaciones, deleciones e
- inserciones
En años recientes un nuevo concepto en los
cambios genéticos y en la herencia ha
emergido, mejorando nuestra habilidad para
entender como todas las células pueden
-
contener el mismo ADN pero ha variado la
expresión de genes dependiendo del tejido y
medio ambiente específico
GENERALIDADE
-S La epigenètica, es el estudio de los cambios
heredables en la expresión potencial de los genes
que puede ocurrir sin cambios en la secuencia del
- ADN
Factores exógenos que causan cambios
epigenèticos, que pueden ocurrir sobre el curso de
una vida, tales como el estrés y la exposición a
-
tóxicos ambientales
Las células responden a señalizaciones a través de
hormonas endógenas, factores nutricionales,
exposición ambiental por lo que la expresión de los
genes cambia de acuerdo a esto
GENERALIDADES
Actuales investigaciones epigenèticas se
enfocan sobre la impronta o impresión
metabólica donde los efectos sobre la expresión
del gen y la programación del metabolismo
ocurre
La expresión de los genes puede ser afectado
por múltiples mecanismos epigeneticos , dos de
los cuales son, la metilación del ADN y la
modificación de las histonas

GENERALIDADE
S
- La metilación del ADN ocurre usualmente en las
citosinas dentro de las islas del genoma citosina-
guanina (CpG), que son regiones de más de 500
pares de bases con contenido de GC mayor del
55% en las secuencias del ADN que están
localizadas en las regiones promotoras del 40% de
los genes de los mamíferos, haciendo sus funciones
- extremadamente importantes para la expresión
de los genes normalmente
La metilación, adición de un grupo metilo, -
CH3, por enlace covalente a estas islas puede
llevar a silenciar la expresión de los genes
GENERALIDADES (ejemplos)
- La hipometilaciòn ha sido asociada con
estabilidad reducida de los cromosomas y la
función del genoma cambiada
- La metilación del ADN puede regular numerosos

procesos celulares, incluyendo estructura/
remodelación de la cromatina, inactivación del
cromosoma X e impronta o impresión genómica
- Roth CL, Sathyanarayana S. 2012

- Mutaciones en los genes que codifican a la
leptina pueden causar obesidad en los humanos
y la región promotora de este gen tiene alta
densidad de sitios CpG, haciéndola altamente
- susceptible a la metilación del ADN
En la diabetes neonatal transitoria se han

encontrado patrones de metilación anormales
en varios genes impresos dentro de los
leucocitos
- Roth CL, Sathyanarayana S. 2012

El Sx de Prader-Willi, caracterizado por obesidad
hiperfàgica y casos concretos son el resultado de una
región impresa del cromosoma 15 como clásico ejemplo
de silenciador epigenètico
- En suma la nutrición en una generación puede
cambiar el riesgo para diabetes en el
futuro, sugiriendo que los cambios epigenèticos
pueden afectar el riesgo de diabetes

GENERALIDADES
La modificación de histonas es otro mecanismo
epigenètico, el cual puede funcionar por sí
mismo o en combinación con la metilación del
ADN para producir cambios en la expresión de
los genes
En su estructura física normal, el ADN se envuelve

alrededor de las proteínas histonas en una forma
llamada cromatina

- Las modificaciones de las histonas tales como la
acetilación, metilación y fosforilaciòn pueden
-
inactivar o activar la transcripción
La acetilación de las colas de las proteínas H3 y H4
generalmente tiende a significar regiones
transcripcionalmente activas competentes y la
hipoacetilaciòn ha sido encontrada en regiones
-
transcripcionalmente inactivas
La metilación de histonas puede ser un marcador

de incrementada actividad de la cromatina

GENERALIDADE
-S La epigenètica explica la modulación de la
transcripción de los genes por mecanismos
diferentes a los cambios en la secuencia de ADN
- subyacente
Esto permitirá algo de plasticidad necesaria
para compensaciones metabólicas y responder
al RCIU (retraso en el crecimiento
- intrauterino), llevando a cabo modificaciones
sutiles en el fenotipo
El RCIU está acompañado por cambios en la
cantidad y actividad de las enzimas
responsables de los cambios epigenèticos(esto
ha sido bien ejemplificado en animales de
experimentación)
Actualmente se ha aclarado gracias a estudios de
experimentación animal que el “cableado” de los
circuitos neuronales hipotalámicos responsables
de la regulación del apetito y la saciedad está
influido por la leptina circulante durante períodos
de desarrollo críticos, con el resultado de cambios
permanentes en el modo de funcionamiento del
sistema regulador hipotalámico e intestinal a lo
largo de la vida ulterior. Por lo tanto, cabe la
posibilidad de no lograr fácilmente soluciones
simples para reequilibrar la ecuación del equilibrio
energético durante las últimas fases de la infancia
o en la vida adulta
Bier 2007
Fisiopatogenia
- Señalamiento de péptidos producidos en
tejidos periféricos tales como intestino, tejido
adiposo y páncreas se comunican con centros
cerebrales , como el hipotálamo y
rombencefalo, para manejar la homeostasis
- energètica
Estos mecànismos regulatorios de ingesta de
energía y almacenamiento han evolucionado
durante largos períodos de hambre en la
evolución del hombre para proteger a las
especies de la extinción

Fisiopatogenia
- Esta ahora claro que estos circuitos están influenciados
por factores ambientales pre y postnatales que incluyen
disrupciones químicas endocrinológicas
- El sistema regulatorio del apetito hipotalámico se
desarrolla y madura in útero y en la infancia temprana e
involucra vías de señalización que son importantes
también para la regulación de la instalación de la
pubertad

Fisiopatogenia
- Recientes estudios en humanos y en animales han
mostrado que las vías metabólicas involucradas en
la regulación del crecimiento, ganancia del peso
corporal y maduración sexual son grandemente
afectadas por la programación epigenètica que
puede impactar tanto a las generaciones actuales
-
como futuras
En particular, las fase de desarrollo intrauterino y
de la infancia temprana (de alta plasticidad), son
susceptibles a factores que afectan la
programación metabólica que por lo tanto
afectan la función metabólica a través de la vida

- Los niños nacidos pequeños para la edad
gestacional, con condiciones de pobreza
nutricional durante la gestación pueden
modificar sus sistemas metabólicos para
adaptarse a una expectativa de subnutrición
- crónica
Son potencialmente pobremente equipados
para hacer frente a las dietas densamente
energéticas y son posiblemente programados
para almacenar tanta energía como sea
posible, llevando a posterior obesidad, síndrome
metabólico, regulación alterada de la pubertad
normal y pronta instalación de enfermedad
cardiovascular
Fisiopatogenia
Los niños con peso bajo para edad gestacional (PBEG)
están en riesgo de desarrollar anormalidades
endocrinológicas :
* Disminuida sensibilidad a la hormona de

crecimiento (talla baja)
* Prematura o exagerada adrenarca

Fisiopatogenia
* Temprana y rápida progresión de la pubertad,
mayor HFE y HL, menor inhibina B (niñas con
mayor riego de enfermedad de ovarios
poliquìsticos y menarca prematura, 5-12 meses
más temprana y los niños con mayor
probabilidad de testículos no descendidos)
* Mayor probabilidad de desarrollar adiposidad

central, resistencia a la insulina y leptina,
síndrome metabólico, dislipidemia, diabetes y
enfermedad cardiovascular en su vida posterior
que los niños nacidos de peso normal

Mecànismos Endocrinológicos de la Regulación
del Peso Corporal y del Crecimiento:
* El hipotálamo es el centro regulador de la
homeostasis energética, ya que sus núcleos son
el órgano blanco de nutrientes como ácidos
grasos, glucosa y aminoácidos, péptidos
circulantes, incluyendo leptina, insulina,
hormonas intestinales como el péptido YY y la
grelina, cambios en los niveles circulantes de
estas señales metabólicas pueden disparar
potentes respuestas que afectan la ingesta de
alimentos y el gasto de energía

Mecànismos Endocrinológicos de la Regulación
del Peso Corporal y del Crecimiento:
* La insulina y la leptina juegan un papel clave en la
ingesta alimentaria y gasto de energía, ya que los niveles de
ambas son proporcionales a la
grasa corporal ya que interactúan con sus
respectivos receptores expresados en el núcleo
arcuato , un área clave hipotalámica cerebral
, la cual transmite señales periféricas de
regulación de peso a otras áreas cerebrales

* El principal fenotipo neuronal en la regulación
hipotalámica de la ingesta de energía y gasto
energético parece ser por la
proopiomelanocortina (POMC) y el
neuropèptido Y/péptido agouti-relacionado
(NPY/AgRP) producidos en neuronas que se
encuentran concentradas en el núcleo arcuato
* Adicionalmente una hormona estimulante α-
melanocito (α-MSH) un producto post-
traduccional de la prohormona POMC, es
también una neuropèptido clave de la
regulación del peso

* Otra región cerebral involucrada en la
homeostasis energètica es el núcleo ventromedial
el cual contiene neuronas con acido gama amino
butírico (GABA) ergico y el factor neurotròfico
derivado cerebral anorexigènico (BDNF), que es
importante para la neurotransmisión dependiente
de insulina y la regulación del sistema nervioso
autónomo salida del cerebro
* El núcleo paraventricular contiene una variedad
de péptidos supresores del apetito tales como el
factor liberador de corticotrofina (CRF) y la
hormona liberadora de tirotrofina (TRH) y así regula
la secreción endócrina periférica

*Existe una cercana relación entre el BDNF y la
leptina, por lo que este juega un importante
papel en la regulación del apetito
* En el neonato domina la regulación
neuropèptido Y (ergica)
* En el neonato domina la
regulación
neuropèptido Y (ergica),
parecer el balance asípositivo
energético
promoviendo
necesario paraalel crecimiento, posteriormente
en el desarrollo el aporte del NPY disminuye
mientras que el de la melanocortina aumenta
* Estos cambios indican un “switch de desarrollo”
en la regulación del balance energético

Consecuencias del Retraso en el Crecimiento
Intrauterino Sobre la Composición Corporal:
- Esta bien establecido que el RCIU y peso bajo al
nacer (SGA), son asociados con incremento en
la proporción de obesidad, enfermedad
cardiaca coronaria e infarto en la vida de
- adulto
Los niños pueden compensar su pequeño peso
al nacer por un crecimiento de recuperación sí
después del nacimiento son expuestos a una
mejor nutrición, sin embargo un crecimiento
rápido agrava el riesgo de las enfermedades
descritas
- En RCIU inducido por carencia de adecuada
nutrición esta asociado con incrementado
riesgo de desarrollar reducida masa celular β y
diabetes tipo 2, esta reducción de la masa
celular β puede estar presente al nacer o
desarrollarse después durante la adolescencia,
la mayor expansión de esta masa celular toma
lugar en la segunda mitad del desarrollo
prenatal, por lo que se produce una deficiente
secreción de insulina posteriormente en la vida

*La mayor ingesta calórica con fórmulas lácteas
comparadas con el seno materno se ha asociado con
mayor riesgo de obesidad en la vida posterior
* En modelos animales al comparar ratas con peso
normal y desnutridas se observo que la proporción en la
disposición de proteínas era igual pero la aposición o
acreción de grasa era el doble, potencialmente causada
por supresión
sostenida de la termogénesis y del gasto

Energético

* El metabolismo ahorrador que lleva al catch-up
en la ganancia de peso, pero desproporcionada
acumulación de grasa esta caracterizada por la
resistencia a la leptina y a la insulina en el músculo
esquelético así como a la híper-sensibilidad a la
insulina por el tejido adiposo
* Estas alteraciones en el metabolismo de la
insulina y de la leptina permite la homeostasis de la
glicemia y la rápida reposición de las reservas
grasas, pero produce el riesgo de obesidad y
enfermedades cardiovasculares en particular en
el contexto de un estilo de vida occidentalizado
con escasa actividad física y alta ingesta de
dietas densamente energéticas ricas en grasas y
carbohidratos refinados
* Aunado al peso bajo para la edad gestacional
(SGA), incrementado peso al nacer, desnutrición
materna así como la obesidad materna y
diabetes mellitus han sido identificados como
factores de riesgo para consecuencias
metabólicas a largo plazo y obesidad en el niño
* En algunos estudios se ha asociado el aumento
de 1 kg en el peso promedio de un R/N de
término con un incremento en un 40% del riesgo
de ser obeso a la edad de 9-14 años, así como
una rápida y desproporcionada expansión de la
masa grasa en comparación a la masa magra
en niños nacidos con SGA en comparación con
niños con peso adecuado para edad
gestacional (AGA)
* También la adiposidad paterna y materna se
correlacionan con un mayor peso al nacer de sus
hijos, siendo de mayor fuerza de asociación la
adiposidad materna que la paterna, sugiriendo
que junto con los factores genéticos el medio
ambiente intrauterino juega un papel importante
en el desarrollo de obesidad posterior
* En la vida perinatal, la exposición al medio
ambiente metabólico alterado tiene
consecuencias en la programación de los circuitos
regulatorios de energía de la descendencia

*En ratas la inducción exógena de
hiperleptinemia durante los primeros 10 días de vida
llevo a resistencia a la leptina en la edad adulta y fue
asociada a la disminución de la
expresión del receptor de leptina hipotalámico una y
incrementada expresión de la SOCS-3, un regulador de la
señalización de leptina que
media la resistencia a la leptina

* La subnutrición prenatal tiene consecuencias
metabólicas a largo plazo resultando en
incremento de la grasa corporal total así como
elevada concentración de leptina y triglicéridos
plasmáticos, hiperfagia, incrementados niveles
del NPY y reducida expresión del transductor de
señales y activador de transcriptor 3 (STAT3), un
efector de la POMC

* La adaptación permite al feto sobrevivir en una
limitada fuerza medio ambiental limitada energéticamente,
involucrando la reprogramación de las funciones
mitocondriales
como expedidor energético que están
disminuidas. Y el RCIU en animales exhiben
marcada resistencia a la insulina
tempranamente en su vida

* Disminución en la oxidación del piruvato,
glutamato, succinato y α-cetoglutarato se ha encontrado
en las mitocondrias aisladas del hígado de cachorros
con RCIU antes de la
instalación de la diabetes
* En contraste también el exceso de nutrientes lleva al
riesgo del establecimiento de cambios homeostáticos
energéticos, llevando a inapropiada percepción de hambre
o inanición

* Incrementada exposición a nutrientes puede
llevar a inflamación celular en el hipotálamo
activando el señalamiento del factor nuclear κB
(NF κB) y llevando a resistencia a la insulina y
leptina central y alterando la saciedad
resultando en obesidad
*Ratones expuestos a temprana sobre nutrición
postnatal exhibieron resistencia a la insulina y
leptina así como a una elevada propensión al
desarrollo de obesidad después de la exposición
a una dieta alta en grasas, estos mecanismos
pueden explicar el incrementado riesgo de
desarrollar obesidad en niños nacidos con SGA
* Una vez que la obesidad esta instalada las vías
regulatorias del peso llegan a estar aún más
alteradas lo cual perpetua la ingesta calórica
excesiva y la ganancia de peso

* Se ha encontrado que en niños obesos la
fisiología alterada de las hormonas reguladoras del
apetito pueden ser encontradas aún antes de que los
cambios
de los niveles de glicemia ocurran, incluyendo una
exagerada elevación de la insulina, aumento romo de
la hormona de la saciedad PYY y una disminución
roma de la
grelina, hormona del hambre, después de una carga
oral de glucosa en niños obesos versus niños
delgados

* El crecimiento humano esta regulado por la
hormona de crecimiento, la insulina, el factor de
crecimiento parecido a la insulina (IGF)-1 y
particularmente durante la vida fetal el IGF-II. El
peso al nacimiento es un fuerte predictor de
crecimiento durante el primer año de vida
* En un estudio de estos autores encontraron que
gemelos con síndrome de transfusión gemelo-
gemelo, encontraron que el IGF-1, la proteína
fijadora IGF2 (IGFBP-2), IGF-II, adiponectina, leptina
y grelina (en cordón umbilical), estaban asociadas
con el peso al nacer y con el crecimiento
postnatal en gemelos monocigotos con peso
diferente. Identificando al IGF-1 como un buen
indicador de crecimiento fetal
* También encontraron que el peso al nacimiento
se correlaciona positivamente con el IGF-1 pero
negativamente con la IGFBP2
* Investigaron también los péptidos que juegan un
papel importante en la homeostasis energética al
nacimiento y después de 1 año, los niveles de
adiponectina estaban reducidos en los niños con
SGA, la grelina tuvo un fuerte valor pronóstico para
el catch-up del crecimiento (p=0.0035) y el
aumento en el perímetro cefálico estuvo
significativamente correlacionado al aumento del
IGF-1 (p < 0.01) así como con el aumento en la
leptina (p<0.01), una hormona que juega un papel
crítico en el desarrollo neuronal y conexiones
intrahipotalamicas y su maduración
* La leptina, hormona inhibidora del apetito,
estimula la secreción de la hormona liberadora
de gonadotrofina (GnRH), un factor permisivo en
la instalación de la pubertad de los mamíferos y
potencialmente de la menarca, así como los
niveles de GnRH y HL dependen de una
acumulación crítica de masa grasa como
fuente para el inicio de la vida reproductiva de
la mujer. Mientras que el NPY, neuropèptido
orexigènico, inhibe la instalación de la pubertad

*Esto puede explicar porque el incremento de
adiposidad, como en niñas nacidas con SGA, puede estar
asociado con una edad más joven o menor de presentación
de la menarca (vía incremento de la leptina), así como la
deficiencia de leptina retrasa la maduración puberal
debido a niveles bajos de LH, pudiendo ser corregido esto
con tratamiento de leptina

* Filogenéticamente se ha mostrado que la
GnRH y la hormona adipocinètica comparten una
señalización común en el origen de la evolución
* También la instalación de la pubertad es
influenciada por complejas redes regulatorias
de
genes (poligènica)
* Por lo que las niñas que tienen sobrepeso
presentan su pubertad a edades más tempranas

* La talla final del adulto depende del crecimiento
en las etapas críticas del crecimiento, la mayoría
de los adultos con talla baja son el resultado de un
crecimiento subnormal en múltiples fases, tales
como retardo en crecimiento intrauterino y en
etapas tempranas de la vida, aunque los
mecanismo aún no se han determinado, se ha
mostrado que la nutrición en la etapa postnatal
temprana tiene profundos efectos sobre la función
somatotròpica en los ratones
* En ratas ha sido demostrado que la programación
metabólica inducida por el RCIU
causa cambios en la acetilación de las histonas en
la región promotora del IGF-1

*La disrupción de la impronta en el cromosoma
11p15 resulta en dos desordenes de crecimiento
fetal con fenotipos opuestos: el Sx de Beckwith-
Wiedemann (fenotipo obesogènico) y el de Silver-
Russell (fenotipo de falla para crecer/talla
baja), en ambos hay defecto en la impronta IGF-2
, lo cuál son dos clásicos ejemplos de impronta o
impresión genética
* La exposición en la vida temprana a disruptores
químicos endócrinos pueden programar la
fisiología metabólica a través del mecanismo de
los PPARγ (los PPAR α, δ y γ regulan la
adipogènesis en el cuerpo, individuos con ciertas
variantes de PPARγ muestran obesidad y
sensibilidad a la insulina mientras que otros tienen
baja masa corporal

GENOTIPO HEREDADO
Medio ambiente prenatal Medio ambiente postnatal
EPIGENOTIPO
Control hormonal/enzimatico
Cambios mùltiples que permiten alta plasticidad del metaboloma

F
E CRECIMIENTO
N
O GANANCIA DE PESO
T
I MADURACION
P SEXUAL
O
Crecimiento Fetal Infancia Niñez Adolescencia
* Estudios epidemiológicos humanos deberían
incorporar factores etiológicos múltiples
incluyendo nutrición así como exposición a
químicos medioambientales
* Hay una gran superposición entre los

mecanismos neuroendocrinos en la regulación
del crecimiento, homeostasis energètica y
Pubertad
* La subnutrición fetal esta acompañada por

cambios de secreción hormonal y epigeneticos
resultando en un fenotipo ahorrador
* Esta adaptación puede ser inapropiada para las
condiciones medioambientales postnatales
resultando en acumulación de grasa corporal y
alteración en el crecimiento y maduración sexual,
así como desarrollo de obesidad y enfermedad
cardiovascular posteriormente en la Vida
* El rápido catch-up del crecimiento obesogènico

puede originarse desde la programación
metabólica pre y postnatal temprana, de puntos
de ajuste resultantes en resistencia a la insulina y
leptina

* El crecimiento, homeostasis energètica y
maduración sexual son regulados por hormonas,
genes y epigenètica y son susceptibles a
alteraciones debidas a factores ambientales,
incluyendo químicos desorganizadores
endócrinos
* Las vías regulatorias se sobreponen entre los
mecànismos neuroendocrinos que regulan la
homeostasis energética y la instalación de la
pubertad, pueden explicar porque el RCIU
afecta no solo el crecimiento postnatal y la
ganancia de peso sino también la instalación de
la pubertad

* Mecànismos exactos que unen los factores
nutricionales y químicos ambientales con
funciones epigenèticas y neuroendocrinas son
grandemente desconocidos
* En suma la identificación de factores de riesgo
que promueven programas metabólicos
aberrantes, requieren desarrollar estrategias
preventivas nuevas
* Por ejemplo, es aún desconocido cual debería
de ser la trayectoria óptima para la ganancia de
peso y talla en niños nacidos con SGA, para
prevenir efectos perjudiciales en la vida posterior
(rápido versus crecimiento catch-up “controlado”
y ganancia de peso)

*Futuras investigaciones deberían de incluir
modelos complejos de análisis de patrones de
crecimiento humano y también de potencial
programación metabólica, utilizando enfoques
de alto rendimiento genético y epigenètico así
como sistemas biológicos y de enfoque
Metabolomico
* La mayoría de los casos de balance
energético alterado parecen ser el resultado de
una combinación de factores genéticos,
epigenèticos y medio ambientales
oth CL, Sathyanarayana S. 2012

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EMBARAZO Y SINDROME

DR. ARTURO CASTILLO PINEDA

En el embarazo normal, hay un gasto cardiaco aumentado,

Todos estos factores son proaterogenicos y se encuentran más

La RI, per se, tiene efectos adversos:

Aumento de la tensión arterial Aumento de la producción del factor

En efecto, la RI aumenta la actividad de la lipasa, enzima responsable de

Alteraciones en el metabolismo lipoproteico, ya que la lipasa hepática

Aumento de peso por deterioro en la termogénesis

. Es evidente que son necesarios estudios para determinar si,

Las causas de la pre eclampsia aun permanecen inciertas.

Dentro de las distintas causas (inmunológicas, genéticas, alteraciones

Esta podría ser, en efecto, el factor desencadenante del desorden

También se ha descrito14 que la prevalencia de SM esta´

La DMG afecta a un 6–8% de las mujeres embarazadas, habiéndose

En el embarazo existe una RI y una hiperinsulinemia que puede

La hiperinsulinemia es la anomalía más precoz observada en la

las mujeres con DMG .

Tienen: Riesgo muy alto de desarrollar diabetes en etapas posteriores de

Sus hijos tienen un riesgo de 8 veces mayor de adquirir diabetes/

Este mayor riesgo en los hijos de mujeres con DMG se ha asociado

Como consecuencia, la DMG conlleva a un circulo vicioso que

La DMG durante el embarazo esta´ asociada en el hijo con un

Adicionalmente, la DMG es un marcador para el desarrollo de diabetes

El SM triplica el riesgo de desarrollar ECV.

La DMG afecta a un 6–8% de las mujeres embarazadas, habiéndose

Un hecho relevante y desconocido entre la mayoría de los

La obesidad se esta´ consolidando en las últimas décadas como uno de

Sobrepeso o preobesidad IMC 25 y o 30

Obesidad: Moderada IMC 30 y o 35

Afortunadamente, en medicina perinatal, la obesidad mórbida solo

La RI se correlaciona con el IMC y es un marcador más exacto del

Aumenta significativamente el riesgo de distocia.

Complicaciones del postparto inmediato (riesgo de infección, de

Hay un aumento de la mortalidad materna asociada a la obesidad

Por todo ello, el embarazo en la gestante obesa se debe

La velocidad de dilatación cervical se enlentece.

La inducción del parto es más frecuente.

Son menores las probabilidades de éxito de parto vaginal en

Aumento de desproporción cefalopélvica y de parto estancado.

A mayor IMC, más probabilidad de cesárea.

Mayor incidencia de malformaciones fetales

Defectos de cierre del tubo neural

Defectos de cierre de la pared abdominal

Defectos de extremidades inferiores

Como señala, la importancia del exceso de peso fetal recae principalmente en el

Mayor frecuencia de muerte fetal in útero, asociada con obesidad severa.

1. Durante todo el embarazo:

2. Objetivo terapéutico: ganancia de 7 kg como máximo.

3. Para ello, se les recomendara´:

4. Una dieta alta en fibra y carbohidratos complejos.

5. Realización de ejercicio (caminar o andar).

6. No es recomendable la perdida de peso durante el embarazo.

Cribado de diabetes gestacional mediante el test de O 'Sullivan.

Si es positivo, curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el

Si el O 'Sullivan es negativo, se repetirá´ entre la 24–28 semanas.

Evaluación de la función cardíaca (electrocardiograma basal y si es

Evaluación de la función renal/hepática.

Ecografía 12 semanas, para confirmar edad gestacional y realizar

Cribado de diabetes gestacional, si fue negativo previamente.

Valoración ecográfica morfológica sistemática y normalizada en la

Debe incluir una ecocardiografía fetal, por la gran frecuencia de