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Manejo Inicial del

Paciente con
Enfermedad Vascular
Cerebral

Dr. Carlos Espinoza Casillas


Servicio de Neurología Médico-Quirúrgica
Centro Médico ISSEMyM
Manejo Inicial de la EVC

• EVC agudo es una URGENCIA

• Tratamiento
– Restablecer la perfusión cerebral
– Preservar zona de penumbra
– Tratar complicaciones neurológicas y
extraneurológicas
Manejo Inicial de la EVC
Evaluación inicial

• Identificación
• Patología concomitante que ponga en
riesgo la vida
• Tipo de EVC
• Localización
• Etiología
• Presencia de signos de mal pronóstico

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33


Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Infarto o Hemorragia)

Evolución
• Inicio súbito o rápido
• Alcanza su máxima intensidad en 24 hrs
• Puede ocurrir empeoramiento gradual o
escalonado
Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Infarto o Hemorragia)

Signos y síntomas neurológicos focales


• Alteraciones cognitivas (p.ej. afasia, negligencia)
• Debilidad o falta de coordinación de extremidades
• Paresia facial
• Hipoestesia de extremidades y/o cara
• Paresia de nervios craneales
Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Infarto o Hemorragia)

Signos y síntomas globales


• Cefalea
• Náusea y vómito
• Estado mental alterado
– Síncope
– Crisis convulsivas
– Coma
Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Infarto o Hemorragia)

Otros
• Hipertensión y signos vitales anormales
• Rigidez de nuca (hemorragia
subaracnoidea)
Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Hemorragia Intracraneal)

• Alteración del estado de despierto temprana


y prolongada
• Cefalea, náusea y vómito de manera
prominente
• Hemorragia retiniana
• Rigidez de nuca
• Signos focales que no se encuadran en el
territorio de un vaso único
Manejo Inicial de la EVC
Clínica (Infarto cerebral)

• Deterioro progresivo o escalonado


• Sígnos y síntomas que disminuyen con el
paso del tiempo
• Alteración neurológica focal que traduce
afección de un solo vaso sanguíneo
• Signos de lesión focal cortical o subcortical
Infarto Cerebral
Hemorragia Intracerebral
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Fisher CM; et al. Neurosurgery,1980;6:1-9


Manejo Inicial de la EVC
Evaluación inicial

• ABC de la reanimación
Vía aérea
• Oxígeno. Retirar si no hay alteración ventilatoria
• Alteración de vía aérea
– Hipoxemia severa, hipercarbia, patrón respiratorio
patológico, riesgo de aspiración: Intubación
– Evitar maniobra Valsalva (eleva PIC)

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265


Manejo Inicial de la EVC
Perfusión cerebral

• Endotelio intacto mantiene PPC con PAM


50-150 mmHg
Control de la presión arterial
• No administrar antihipertensivos, a menos
que la PAM =>130 mmHg
• No se recomienda calcio-antagonistas
sublinguales
Manejo Inicial de la EVC
Control de Presión arterial

Sugerencias
• Captopril 6.25-12.5 oral, parenteral
• Labetalol 5-20 mg IV
• Urapidil 10-50 mg IV, inf. 4-8 mg/h
• Clonidina 0.15-0.3 mg IV o SC
• Dihidralazina 5mg IV-Metoprolol 10 mg
• Nitroglicerina 5-100 μg/Kg/min
• Nitroprusiato sódico 0.25-10 μg/Kg/min

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33


Manejo Inicial de la EVC
Control de líquidos

• Soluciones isotónicas
• Evitar soluciones glucosadas
– Incremento de agua libre
– Empeora edema cerebral
• Mantener normovolemia
– Precaución con la terapia osmótica

Egido JA; et al. Neurología.2002, 17(supl 3):43-60


Manejo Inicial de la EVC
Electrolitos

• Las alteraciones severas son raras


secundarias a EVC per se
• Hiponatremia
– Sx secreción inapropiada hormona
antidiurética o exceso de péptido natriurético
auricular

Hacke W; et al. Cerebrovasc Dis, 2000;10(suppl 3):22-33


Manejo Inicial de la EVC
Glucosa

• Hipoglicemia
– Puede causar signos neurológicos focales
– Si es severa causa daño irreversible
• Hiperglicemia >400 mg/dl peor pronóstico
– Acidosis tisular
– Mayor permeabilidad barrera
hematoencefálica

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83


Manejo Inicial de la EVC
Temperatura corporal

• La fiebre incrementa el tamaño del infarto


(experimental)
• Mal pronóstico
• Proceso infeccioso
• De Origen Central. Rara
– Hipertensión endocraneal severa, infarto
extenso

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265


Manejo Inicial de la EVC
Alteraciones cardíacas

• Arritmias más frecuentes en lesión de


hemisferio derecho
• Depresión ST, Prolongación QT, ondas T
invertidas
• Puede coexistir infarto miocárdico

Adams HP, et al. Stroke, 2003;34:1056-83


Manejo Inicial de la EVC
Complicaciones

• Neumonía
– Responsable del 15-25% muertes
– Movilización
– Uso de sonda nasogástrica
• Infecciones urinarias
– Relación con sonda de Foley
• Nutrición
– Catabolismo aumentado
– Iniciar de manera temprana
Manejo Inicial de la EVC
Complicaciones

Trombosis venosa
• Vendaje compresivo
• Uso de heparina fraccionada o no
fraccionada
Manejo Inicial de la EVC
Complicaciones

Crisis convulsivas
• No se recomienda empleo profiláctico
Manejo Inicial de la EVC
Hipertensión endocraneal

Terapia osmótica
• Osmolaridad 300-320 mOsm/l
• Manitol al 20%
– Bolo 1 g/Kg
– 0.25 g/Kg cada 6 hrs
– Evitar deshidratación
• Sol salina 3% 40 ml/hr
• Glicerol 10%

Alegría MC; et al. Rev Investigación Clínica, 2002; 54:262-265


Manejo Inicial de la EVC
Hipertensión endocraneal

Hipotermia
• Moderada entre 32 y 33o C menor
mortalidad
• Experimental
• Dificultades técnicas

Schwab S; et al. Stroke, 1998;29:2461-66


Manejo Inicial de la EVC
Hipertensión endocraneal

Craniectomía descompresiva
• Infarto “maligno” de la arteria cerebral media
• 10% de EVCs isquémicos
• 80% mortalidad con tratamiento conservador
• Cuadro clínico
– Somnolencia temprana, desviación mirada conjugada,
afasia global

Steiner T;et al.Neurology,2001;57(suppl 2):S61-S-68


INFARTO CEREBRAL
“Maligno”
Manejo Inicial de la EVC
Contraindicado...

• Esteroides
– No mejoran edema
– Mayor frecuencia de hiperglicemia e
infecciones
• Nimodipina en infarto cerebral
– Uso IV aumento de mortalidad
– Uso oral sin efecto alguno
– Sólo en Hemorragia subaracnoidea

Horn J; et al. Stroke, 2001;32:461-465


Enfermedad Vascular Cerebral
Tratamiento específico

Depende del tipo…


• Infarto Cerebral. Trombolisis
– rTPA
– 0.9 mg/Kg, máximo 90 mg
– <3 hrs
• Hemorragia Intracerebral
– Casos selectos cirugía
• Hemorragia subaracnoidea
– Oclusión del aneurisma
– Tratamiento del vasoespasmo
Manejo Inicial de la EVC
Cuidado sistemático

Unidad de Ictus
• Enfoque inicial similar a Unidad Coronaria
– Resultados irregulares
• Unidad de cuidados intermedios
– Posibilidad de monitorización
– Cuidados de enfermería estrechos

Diez-Tejedor E; et al. Rev Neurol, 1995;23:377-380


Manejo Inicial de la EVC
Cuidado sistemático

Unidad de Ictus
• Meta-análisis Stroke Unit Trialist’s
Collaboration
– Reducción de mortalidad 18%, mortalidad o
dependencia 29%, muerte e
institucionalización 25%
• Reducción de costos
• A partir de 4 camas

Kaste M; et al. Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):1-11


Indredavil B. Cerebrovasc Dis, 2003;15 (suppl 1):19-20
Manejo Inicial de la EVC
Unidad de Ictus

Gubitz G; et al. BMJ 2000;320:692–6


Manejo Inicial de la EVC
Conclusiones

• Agilización en evaluación e ingreso


• Ofrecer terapia de reperfusión
• Con o sin ésta, los cuidados generales
modifican la evolución