LITIASIS

COLECISTITIS-COLANGITIS COLEDOCOLITIASIS.

 Una mujer de 23 anos, se presenta con dolor abdominal epigstrico, nauseas, fiebre, pero con signos vitales normales. La amilasa y la lipasa estn elevadas, pero sin alteracin de las bilirrubinas ni de la F.A. Ecografa de V.B con litiasis y un ducto biliar comn de 3mm, sin otras anomalas reportadas.
a. Colelitiasis sintomtica b. Colecisitits Aguda c. Pacreatitis calculosa d. Coledocolitiasis e. Colangitis

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
* Cociente H:M 2:1

Hasta un 50% Indios Pima, Chile, Sucia.

Representa un 40% de las actividades de Ciruga General 5% de las vesculas extirpadas tienen Ca.

FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino (embarazos, primiparidad precoz)

4. Estrogenos 5. Dislipidemia 6. Baja de peso brusca

1. Edad
2. Obesidad 3. Dieta grasa

Funcin Vesicular

TIPOS DE CALCULOS
CALCULOS DE COLESTEROL: a. 85% b. Bilis saturada con colesterol c. Apariencia Clara

CALCULOS NEGROS: (Carbonato de Ca y sulfato de Ca) Hemolisis, Cirrocis y Reseccin ileal.

CALCULOS CAFES: De Cuerpos o detritos cel. Bacterianos Infeccion-Kleibsella-Estasis biliar

PRESENTACIN CLNICA
Colelitiasis Asintomtica (la mayora)
Colelitiasis Sintomtica (1-2%= Colico sintomatico)

Clico Biliar (eje del diagnstico) Colecistitis aguda Colecistitis Crnica * Colelitiasis complicada

Colelitiasis Complicada (3-5% por ano - Colecistitis, coledoco litiasis, colangitis, pancreatitis e ileo calculoso))

LITIASIS ASINTOMATICA
Descubierta por accidente. Controversial, cuando hay confusin con otros sntomas superpuestos.
a. Flatos, Eructos distencion abdominal b. Ulcera Peptica, Reflujo G.E

c. SIEMPRE BUSCAR OTRAS

POSIBLES PATOLOGIAS Y DEJAR DE ULTIMO LA COLECISTITIS CUANDO NO HAY CLINICA DE SUGIRIENTE.

MANEJO DE LITIASIS ASINTOMATICA

EN GENERAL NO HAY COLECISTECTOMIAS PROFILACTICAS a. DIABETICOS: Deben Ir mas prapido a cirugia cuando se vuelven sintomaticos. Posibles complicaciones.

a. RIESGO ELVADO DE CANCER: Pacientes con Vesicula de porcelana (25% de riesgo de cncer), Indios Norte-Sur america (3-5% de desarrollar cancer)

 POBLACION PEDIATRICA: Al no poder manifestar sintomas con claridad.

CALCULOS DESCUBIERTOS POR LAPAROTOMIA: Evidencia es contradictoria. Mayor tiempo de recuperacion y complicaciones.
Se contraindica si: -Procedimiento es complicado -Se han colocado injertos vasculares en abd. -Paciente inestable desde el primer pocedimiento. PACIENTES DEBILITADOS POR TRAUMA DE MEDULA

 Un hombre de 55 anos, se presenta con dolor en el CSD de tipo intermitente, con cada episodio de 1-2 horas de duracin. Esta febril, pero con signos vitales normales. Con leucocitosis, F.A, bilirrubinas amilasa y lipasa normales. En la ecografa, hay litiasis, engrosamiento de las paredes vesiculares, sin fluido pericolecistico y un ducto biliar comn de 3mm. a. Colelitiasis sintomtica b. Colecisitits Aguda c. Pacreatitis calculosa d. Coledocolitiasis e. Colangitis

LITIASIS SINTOMATICA/COLECISTITIS

COLICO BILIAR: (Obstruccin en el ducto cistico por un calculo) A. Localizacin B. Periodicidad C. Severidad D. Tiempo

SINTOMAS ACOMPANANTES

*SIGNO DE MURPHY

UNA ICTERICIA SEVERA SUGIERE MAS COLEDOCOLITIASIS, COLANGITIS U OBTRUCCION DEL DUCTO HEPATICO COMUN, MAS QUE COLECISTITIS.

DIAGNOSTICO-II
PARACLINICOS: Leucocitosis de 12.000-15.000 cl/uL Leucociosis> 20.000 cel/uL=PERFORACION, GANGRENA, PIOCOLECISTO O COLANGITIS
Bilirrubina Serica< 3 mg/dL Fosfatasa alcalina y amilasa srica=Normales

Sindrome de Mirizzi=Coleccion cronica de Calculos en la bolsa de hartman que comprime el ducto hepatico comun

CPRE Sx de Mirizzi

DIAGNOSTICO-I
IMAGENOLOGICO: a. Ecografia= Estructuras ecognicas, con sombras acusticas Posteriores. Engrosamiento de la pared y EDEMA O COLECCIONES DE FLUIDO DE LA PARED DE LA VESICULA= COLECISTITIS. * Sospecha de Litiasis: S=89% E=98% *Colecistitis Aguda: S=91% E=79% b. TAC= Menor sensibilidad y especificidad para litiasis y colecistitis. CLINICA SUGERENTE DE NEOPLASIA EN PTS DE EDAD AVANZADA.

DX DIFERENCIALES:
A. Enf. Reflujo G.E, B. Sndrome de intestino irritable.

Enf con dolor referido del torax= C. Isquemia Miocrdica, D. Neumona de lbulo derecho.

MANEJO DE COLECISTITIS AGUDA:

1. Hx 2. Fluidos I.V 3. iniciar regimen A.B= * Cefalosporina de 3era generacin (Buena cobertura para anaerobios) * Cefalosporina de 3era generacin +Metronidazol * Metronidazol + Aminoglicosido

MANEJO QUIRURGICO
Colecistectomia Temprana: -Cuando aparecen los sintomas= 48 horas, Con poca inflamacion peribase de la vesicula. -La tasa a de conversion a intervencion abierta es mayor.

-La intervencion abierta pude llevarse acabo hasta 72 horas despues en condiciones ideales

MANEJO QUIRURGICO
Colecistectomia Tardia -Cuando el paciente se recupero del episodio agudo (Terapia de soporte) -Hasta 3-4 meses despues. (Resolucin de la inflamacin)

USUALMENTE ES LA UNICA OPCION EN PACIENTES QUE SE PRESENTAN 3-4 DIAS DESPUES D ELA APRICION INICIAL DEL DOLOR.

CONTRAINDICACIONES PARA LAPAROSCOPIA

95% SON APTOS SIN EMBARGO a. Peritonitis generalizada b. Colangitis c. Inflamacin generalizada del triangulo de calot. d. Enfermedad Sistmica que evite la anestesia general. Pueden impedir este procedimiento.

ESTOS PACIENTES DEBERAN IR A UNA COLECISTOSTOMIA

Pts con colecistitis aguda Que: - No responden a la terapia sistmica -No son candidatos para colecistectomia
QUIRURGICA Vrs PERCUTANEA *Drena liquido en la vescula =resolucin de los sntomas Remocin percutnea se indica en pacientes ancianos y debilitados sin anestesia general.

COLEDOCOLITIASIS
Calculos Que han superado el conducto Cistico e ingrresan en el conducto biliar comun. SIGNOS Y SINTOMAS: Colico Biliar Caracteristico, acompanado de Ictericia. PARACLINICOS: Similares a los de COLEDOCOLITIASIS. BILIRRUBINAS> 10 mg/dL

ECOGRAFIA DE V.B: Muestra dilatacion del ducto biliar y vesicula

* LOS CALCULOS DEL CONDUCTO BILIAR SOLO SON VISTOS POR ECOGRAFIA EN UN 20-50% DE LAS VECES
Calculos del ducto biliar comn son los que menos se aprecian. DIGNOSTICO MAS SENSIBLE Y ESPECIFICO ES MEDIANTE CPRE

 Un hombre de 36 anos, se presenta con dolor en el CSD, acompaado de ictericia. Esta febril y taquicardico. Para clnicos con leucocitosis y bilirrubinas elevadas junto con una F.A tambin elevada. La ecografa de V.B muestra clculos en el interior de la vescula, con grosor normal de la vescula, sin fluido pericolecistico y un ducto biliar comn de 1mm. a. Colelitiasis sintomtica b. Colecisitits Aguda c. Pacreatitis calculosa d. Coledocolitiasis e. Colangitis

COLANGITIS

QUE ES??
Obstruccin + Ascendente (Conductos biliares) Bilis Esteril Bilis Infectada (Calculos)

E.Coli, Kleibsella Pneumoiae, Streptococus Faecalis, Bacterioides Fragilis

SE OBSEVA QUE
7-14 cm H20 = PRESIONES NORMALES ENLA VIA BILIAR Sangre venosa heptica + Linfa perihepatica Son esteriles (BACTIBILIA +) P= 18-20 cm H20= CONTAMINACION LINFATICA Y VENOSA CON MICROORGANISMOS

 AUN EN LA PRESENCIA DE UNA PESADA BACTIBILIA, LA BACTEREMIA Y LA COLANGITIS NO SE PRESENTAN SI NO HASTA QUE EXISTA UNA FRACA OBSTRUCCION EN LA VIA BILIAR.

LAS PRINCIPALES CAUSAS DE OBSTRUCCION RELACIONADAS CON COLANGITIS SON

1. COLEDOCOLITIASIS 2. CONTRACTURAS BENIGNAS

3. CONTRACTURAS CON ANSTOMOSIS BILIAR/ENTERICA

4. COLANGIOCARCIONOMA 5. C.A PERIAMPULAR

PRESENTACION CLINICA
TRIADA DE CHARCOT Ictericia Fiebre Dolor en CSD PENTADA DE REYNOLS Ictericia Fiebre Dolor e CSD HIPOTENSION CAMBIOS EN EL ESTADO DE CONCIENCIA

 COLANGITIS AGUDA NO SUPURATIVA =CHARCOT Mortalidad= 2% AB y Fluidos I.V

COLANITIS AGUDA SUPURATIVA (TOXICA) =REYNOLS Mortalidad = 5% UCI y soporte Vasopresor.

EN LOS PARACLINICOS
LEUCOCITOSIS

HIPERBILIRRUBINEMIA/EXPENSAS DE DIRECTA ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA

ELEVACION DE TRANSAMINASAS (AST/ALT)

DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO
ECOGRAFIA DE VIAS BILIARES COLANGIORESONANCIA TAC IDENTIFICAN JUNTO CON LA CLINICA EL SITIO DE LA OBSTRUCCION

CPRE SIEMPRE EN LOS POSIBLE!!!

MANEJO TERAPEUTICO
- 1ERO HABER IDENTIFICADO LA GRAVEDAD DEL CUADRO CLINICO 2. ABUNDANTES FLUIDOS I.V 3. TERAPIA ANTIBIOTICA (Enfriar el Cuadro) LA MAYORIA DE PACIENTES RESPONDERAN POSITIVAMENTE A ESTAS MEDIDAS

 COLANGITIS SUPURADA, POR CALCULO ENCLAVADO EN LA PAILA DE VATER.

http://www.youtube.com/w atch?v=MMVPYbVaCx0&f eature=player_embedded #at=21

 EL MANEJO QUIRURGICO DEFINITIVO DEBE SER RETARDADO HASTA QUE EL PACINETE SE ENCUENTRE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE Y EL Dx SE HALLA CONFIRMADO.

DESCOMPRESION BILIAR
ES PRIORITARIA EN PACIENTES CON COLANGITIS
DRENAJE ENDOSCOPICO vrs DRENAJE TRANSHEPATICO * Obstruccin hiliar (Proximal) o contracturas con anastomosis enterobiliares=DRENAJE TRANSHEPATICO

*COLEDOCOLITIASIS Y SOSPECHA DE MASAS PERIAMPULARES=Evaluadas/Drenadas por ENDOSCOPIA

FINALMENTE..
COLANGITIS Y ABCESOS HEPATICOS (PACIENTES REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO) SOLO UN 15% DE LOS PACINETES PUEDE REQUERIR DESCOMRPESION URGENTE DE LA VIA BILIAR

Falla Renal, Abceso heptico y Neoplasia: conllevan a mayor morbi/mortalidad del cuadro.

 Un hombre de 62 anos, se presenta con dolor en el CSD, ictericia. Esta febril, con signos vitales normales. Tiene fosfatasa alcalina y bilirrubinas elevadas. La ecografa de V.B muestra clculos en el interior de la vescula, con grosor normal de la vescula, sin fluido pericolecistico y un ducto biliar comn de 1mm.
a. Colelitiasis sintomtica b. Colecisitits Aguda c. Pacreatitis calculosa d. Coledocolitiasis e. Colangitis