IV DIPLOMADO DE NUTRICION CLINICA

CASO CLINICO Nº 2

Dra. Karen Adams Ubaldo

 CASO CLINICO
I. PRESENTACIÓN
Dx. Medico : Fistula entero
cutánea y enfermedad de
Crohn.
 
Sexo : Masculino
 
Edad : 39 años
 
 ENFERMEDAD DE CROHN

Es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar

a cualquier tramo del tubo digestivo.

ETIOLOGIA

 Desconocida

 Factores genéticos, ambientales e inmunoreguladores

(producen la activación exagerada y continuada de las
respuestas inmunitarias en la mucosa intestinal)
 FISTULA ENTEROCUTANEA

Es una conexión anormal entre el

aparato gastrointestinal y la piel.

Clasificación:
 Alto debito: drenaje >500ml/24h
Moderado debito: 200- 500 ml/24 h
Bajo debito : < 200 ml/24 h

La Fístula se ubica en la primera

porción del íleon
2. Evaluación nutricional
2.1 Evaluación de signos clínicos de deficiencias y/o
excesos nutricionales (SCDN)
SISTEMA SIGNO DEFICIENCIA
Cabello Sin brillo Deficiencia de
proteína
Cara Palidez Deficiencia de
hierro
Ojos Exoftalmos Deshidratación
Labios Xerostomía Falta de agua
Piel Xerosis cutánea Falta de agua
Palma de mano Palidez Falta de hierro
 2.2 Evaluación de la interacción entre fármacos y
nutrientes (IFN)
Medicamento Vía adm. Dosis

Ciprofloxacino
EV 400mg c/12h
Omeprazol
EV 40 mg c/12h

Prednisona
EV 20mg/d

.
Por vía oral, el calcio disminuye la absorción de ciprofloxacino.
El Omeprazol disminuye la absorción del Fe, Ca,Mg,Zn,
cobalamina.
La prednisona disminuye la absorción del calcio, vitamina D.
2.3. Evaluación de la ingesta alimentaria

El paciente se encontraba tomando 4 tomas de formula enteral polimérica en

volumen 200 ml por vía oral, además una dieta hiperproteica sin residuo ..

FORMULA Vía VOL Kcal Prot Grasas CHO

(ml) (g) (g) (g)
Ensure 23% V.O. 800 804 25.4 26.5 110

.
ALIMENTO Frecuencia Cantidad
(g)
Kcal Prot Grasas CHO
(g) (g) (g)

Pan Diario 30 83.2 8.5 0.2 18.8

Avena Diario 100 65.2 2.6 0.8 14.4

  Diario(2v/s) 50 95.2 17.1 2.48 -

 Pollo
Papa Diario(2v/s) 50 77.6 1.68 - 17.84
Mermelada 2v/s 20 18.6 0.01 - -
Aceite Diario 10 90 - 10 -
Mazamorra 2v/s 30 294 0.9 0.15 76
Arroz Diario 50 71.6 1.56 0.1 15.5
Azúcar Diario 30 120 - - 30
TOTAL 370 825 17.1 13.73 172.5
 FORMULA + DIETA Vía VOL Kcal Prot Grasas CHO
(ml) (g) (g) (g)

Formula V.O. 800 804 25.4 26.5 110

Dieta blanda V.O. 370 825 17.1 13.73 172.5

hiperproteica

1170 1629 42.5 40.23 282.5

TOTAL

.
La presente dieta es prescrita desde el 01/08/2011 hasta el
06/08/2011 cubriendo 1629 Kcal y 42.5 g de proteína.
 El drenaje de la fístula al momento de la evaluación es de 720 cc.
2.4. Evaluación de la actividad física
Paciente en cama: 1.2
2.5. Evaluación de la composición corporal
Evaluación Valores
Peso actual 40 kg.
Talla actual 1.57
%PCT 84 (Desnutrición energética leve)
%CMB 74 (Desnutrición proteica moderada)
IMC actual 16.26 Kg/m2 ( Desnutrición moderada)
2.6 Evaluación de la bioquímica nutricional

Valor en el
Elemento Rango normal Observación
paciente
Hemoglobina 13 – 18g/dl 8.6 g/dl Anemia
Moderada

2.7 Evaluación de las reservas viscerales

Valor en el
Elemento Rango normal Observación
paciente

Albúmina 3.5 – 5.5g/dl 2.9 g/dl Desnutrición leve

.
2.8. Evaluación del componente inmunológico
No se desarrolló prueba
 
2.9. Componente catabólico
No se desarrolló la prueba.
 
3. Diagnostico Nutricional

Paciente varón de 39 años con diagnostico médico de fistula entero

cutánea de gasto alto y enfermedad de Crohn. Presenta desnutrición
moderada, desnutrición proteica moderada, desnutrición energética
leve, anemia ferropenica moderada, desnutrición proteica visceral leve,
según se evidencia en índices antropométricos (IMC, CMB, PCT) y
pruebas de laboratorio causadas por condición patológica e ingesta
alimentaria inadecuada.

 
 4. Indicaciones Nutricionales
4.1 Prescripción Nutrioterapeútica

1) PARA LA DIETA DE INICIO: ( 2 días)

Energía 480 Kcal.
Proteínas 0.5 g/kg = 20 g = 80 Kcal.
CNP 125:1
Lípidos 0.5 g/kg = 20 g= 180 Kcal.
Carbohidratos 1.4 g/kg = 56 g= 244 Kcal.
 4.1. Prescripción Nutrioterapeútica

2) Evolución de la dieta (3 días)

Energía 850 Kcal.

Proteínas 1 gr./kg = 40 gr= 160 Kcal.
CNP 110:1
Lípidos 0.7 g/kg = 28 gr = 252 Kcal.
Carbohidratos 2.7 g/ kg = 110 gr = 438 Kcal.
 4.1 Prescripción Nutrioterapeútica

3)Evolución de la dieta (3 días)

Energía 1200 Kcal.

Proteínas 1.3 g/kg = 52 gr= 208 Kcal.
CNP 120:1
Lípidos 1g/kg = 40 gr = 360 Kcal.
Carbohidratos 3.9 g/ kg = 158 gr = 632 Kcal.
 4) Evolución de la dieta (3 días)

Energía 1600 Kcal.

Proteínas 1.5 g/kg = 60 gr= 240 Kcal.
CNP 150:1
Lípidos 1g/kg = 40 gr = 360 Kcal.
Carbohidratos 6.2 g/ kg = 250 gr = 1000 Kcal.
4-2. Prescripción Dieto terapéutica

1)PARA LA DIETA DE INICIO: ( 2 días)

Volumen total: 1ml = 2 kcal
Tomas = 5 al día (100 por cada toma)
Tipo de formula: Polimérica (enterex renal)

2) Evolución de la dieta
Volumen total: 1ml =1 kcal
Tomas: 6 días (140 por toma )
Tipo de formula: polimérica + modulo
proteico + modulo calórico.
4. Prescripción Dieto terapéutica

3)Evolución de la dieta
Volumen total: 1ml =1 kcal
Tomas: 7 días (170 por toma)
Tipo de formula: polimérica + modulo
proteico + modulo calórico

4)Evolución de la dieta
Volumen total: 1ml =1 kcal
Tomas: 7 días (230 por toma)
Tipo de formula: polimérica + modulo
proteico + modulo calórico