Anestesia en

Cirugía carotídea
Dr. Bucio Arredondo Emmanuel Baltazar
Residente de 3er año en Anestesiología
 INTRODUCCIÓN
La enfermedad carotídea representa
3ra causa de muerte cada año en
EU.
Ocupa el 2do lugar como
enfermedad cardiovascular.
Cada año hay 750,000 ataques
transitorios de isquemia cerebral
(ATI).

Allain, R., Marone, L. K., Meltzer, J., & Jeyabalan, G. (2005). Carotid Endarterectomy. International Anesthesiology
Clinics, 43(1), 15–38. doi:10.1097/01.aia.0000150279.00355.6c 
Asintomático

Soplo carotídeo
Hallazgo

Sintomática

Accidente Isquémico
Transitorio (AIT) Déficit Neurológico
Duración < 24 hs Isquémico Reversible
Amaurosis Fugaz (RIND) Duración 24 hs –
3 semanas Déficit Neurológico
Establecido (END)
Duración > 3 semanas
FACTORES DE RIESGO
 DIAGNÓSTICO
Examen clínico
Existen múltiples métodos Dx,
siendo Eco doppler de primera
Ecografía Doppler elección, y la AngioRMI,
AngioTAC o Angio invasiva
métodos de confirmación.
Angio RMI

Angio TAC

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 DIAGNÓSTICO
Examen clínico Soplo carotídeo:
32% de paciente con soplo no tienen lesión
Ecografía Doppler 25% tenían lesión <30%
15% tenían lesión 30-69%
27% tenían lesión >70%
Angio RMI
Sensibilidad: 23%
Especificidad: 51%
Angio TAC

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 DIAGNÓSTICO
Examen clínico
Morfología:
Excentricidad,
Ecografía Doppler ulceración

Angio RMI
Características:
Angio TAC Calcificada, fibrótica,
lipídica

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 DIAGNÓSTICO
- Evaluación de
Examen clínico malformaciones
vasculares y
circulación colateral,
Ecografía Doppler parénquima cerebral
- Alta sensibilidad y
Angio RMI especificidad
(>90%)
- No invasivo
Angio TAC

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 - Evaluación de
DIAGNÓSTICO malformaciones
vasculares y
circulación colateral,
Examen clínico parénquima cerebral
- Alta sensibilidad y
especificidad (>95%)
Ecografía Doppler - No invasivo. Rápido.
- Reconstrucción 3D
Angio RMI multiplanar. Alta
definición.

Angio TAC

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 DIAGNÓSTICO
Examen clínico Gold standard
- Invasivo. Contraste
iodado.
Ecografía Doppler - Evaluación de
malformaciones y
Angio RMI circulación colateral.
- Reconstrucción
multiplanar
Angio TAC

Angiografía invasiva
Davies K et al. Postgrad Med J 1994; 70:433-435
 TRATAMIENTO
 Médico: Antagregantes
plaquetarios, estatinas,
control TA, control
glicémico, cesar tabaco.
 Quirúrgico:
Endarterectomía; Stent
carotídeo

Allain, R., Marone, L. K., Meltzer, J., &

Jeyabalan, G. (2005). Carotid
Endarterectomy. International
Anesthesiology Clinics, 43(1), 15–38.
  Cuando una arteria carótida tiene reducido su diámetro en un
50%, la perfusión cerebral puede compensarse a través de la
carótida contralateral, arteria basilar, arteria carótida externa.
 La irrigación de los distintos territorios cerebrales se
mantiene por un sistema de circulación colateral…polígono
de Willis.

Localización más frecuente de

placa…en bifurcaión arotídea…flujo
< laminar.

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Jeyabalan, G. (2005). Carotid
Endarterectomy. International
Anesthesiology Clinics, 43(1), 15–38. 
  La endarterectomía de carótida está indicada cuando los pacientes presentan placas
ateromatosas ulceradas o reducción del ≥50% del diámetro y que han presentado AIT
con buena recuperación neurológica.
 En presencia de isquemia transitoria, la intervención quirúrgica está contraindicada
debido al riesgo de infarto hemorrágico PO >50%.

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  El European Carotid Surgery Trial (ESCT) demostró que la endarterectomía
carotídea no está indicada para la mayoría de los pacientes con estenosis
moderada (30-69%), aunque estén sintomáticos.
 Se acepta que tanto los pacientes sintomáticos como los asintomáticos con
estenosis >70% son candidatos para EAC.

 En pacientes con mismos criterios sin embargo, con estratificación de alto

riesgo, se acepta la alternativa de colocación de stent carotídeo.

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 MANEJO PREOPERATORIO
 La evaluación preoperatoria amerita una historia clínica
que debe incluir un examen físico, cardiovascular y
oftalmológico, así como un EKG, ecocardiograma y
electroencefalograma.
 Enfoque en detectar y optimizar condiciones
cardíacas…>% coexiste ateroesclerosis coronaria. Se
recomienda Prueba de esfuerzo.
 En pacientes con HAS, es necesario controlarla, los
medicamentos se continúan hasta horas antes de la
intervención quirúrgica.

Adams RJ, Chimowitz MI, Alpert JS, et al. Coronary risk evaluation in patients with transient ischemic attack and
ischemic stroke: a scientific statement for healthcare professionals from the Stroke Council and the Council on
Clinical Cardiology of the American Heart Association/American Stroke Association. Circulation 2003;108(10):1278-
  Medicación preanestésica incluir control de
ansiedad…evitar taquicardia e hipertensión
arterial.
 Evitar hipotensión arterial y depresión respiratoria
con hipercapnia  disminución de la PPC  >
isquemia y > daño neuronal.

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 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Alto riesgo anatómico:  Enfermedad cardíaca grave

 Lesiones ostiales o proximales de carótida  Trastorno pulmonar grave

común.  Edad >80 años
 Lesiones en carótida interna distal (>3 cm por
encima de bifurcación)
Alto riesgo técnico
 Antecedente de cirugía radical de cuello o
 Bifurcación carotídea alta (C2 o por encima)
radioterapia
 Cuello corto: Obesidad
 Endarterectomía previa
 Pacientes con oclusión carotídea contralateral
 Parálisis del nervio recurrente contralateral

Alto riesgo médico:

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 MANEJO TRANSOPERATORIO
 La morbimortalidad PO se asocia a isquemia cerebral y miocárdica, por lo que los
objetivos en manejo será disminuir o abolir hipoperfusión miocárdica y cerebral.
 La isquemia cerebral o miocárdica puede también deberse a la técnica quirúrgica o
a tromboembolismo.
 Importante: registro contínuo de fenómenos indicadores de funcionamiento
cerebral, cardiovascular y respiratorio.

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  Rítmo cardíaco, ruidos respiratorios, registro EKG, TAM con línea arterial,
PaO2 y PaCO2, PVC y T˚.
 Electroencefalograma contínuo, potenciales evocados somatosensoriales,
oximetría venosa cerebral, doppler transcraneal

EEG:
- Enlentecimiento y/o atenuación
- FSC <15 mL/100g/min
- No detecta lesiones subcorticales
- Muchos falsos positivos

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 PESS:
- Disminución amplitud
- Aumento de latencia
- Lesiones subcorticales y tallo cerebral

Doppler transcraneal:
- No invasivo: FSC adecuado
- Valoración de necesidad de Shunt

Presión del muñón de CI:

- PAM de muñón cefálico
- Presión en polígono de Willis
- Aceptable 25 a 70 mmHg

 …Sin embargo ninguno de los métodos ha demostrado mejorar el pronóstico. Pueden ayudar a
decidir colocar Shunt.
  AGB: ventaja de control sobre la ventilación, TA, medidas de protección cerebral con
disminución del VO2 y metabolismo cerebral.

 AR: Ventaja de menor tasa de mortalidad y hemorragia PO a 30 días; monitoreo

contínuo del estado neurológico…experiencia desagradable para el paciente…
sedación  enmascara cuadro de isquemia.

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 Durante AGB los objetivos: Mantener adecuada PPC (>70 mmHg…PAM 80-
110), control de ventilación, disminuir uso de medicamentos, seleccionar
anestésicos que disminuyen VO2 y metabolismo cerebral.
 Tiopental, BM ND, Isoflorane (0.5-1%), Midazolam, Fentanilo.

 **Desflurane y sevoflurane…emersión más rápida.

  Se recomienda el uso de esteroides previo al pinzamiento de la carótida.
 Estimulación de senos carotídeos  Bradicardia e hipotensión arterial…se puede
bloquear aferencia de IX PC con AL y bloqueo aferente de X PC con sulfato de
atropina.
 Antes y durante el período de oclusión de la arteria carótida, la presión sistólica se
deberá incrementar de 10-20% de la basal, con la administración en infusión de
fenilefrina, dopamina o expansores plasmáticos.
 La HAS debe corregirse con aumento de concentración de anestésicos o con
administración de niroprusiato de sodio.

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 MANEJO POSTOPERATORIO
 Al término del procedimiento quirúrgico se debe continuar con el registro de
los indicadores de funcionamiento cerebral, cardiovascular y respiratorio en la
UCI por 24h.
 Se ha registrado que el 60% de los pacientes presentan inestabilidad
hemodinámica que son compensadas entre 4 y 6 horas…se requiere en este
período de cuidados intensivos.

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 COMPLICACIONES PO
 Hipotensión: debida a seno carotídeo intacto que
responde a presiones arteriales más altas tras
revascularazicación…responde a fluidoterapia y
vasopresores.

 Hipertensión: Puede deberse a denervación o

lesión de seno carotídeo; mal control de HTA
preoperatorio. Relacionado a > incidencia de
eventos neurológicos…tratar enérgicamente.

Allain, R., Marone, L. K., Meltzer, J., & Jeyabalan, G. (2005). Carotid
Endarterectomy. International Anesthesiology Clinics, 43(1), 15–38.
doi:10.1097/01.aia.0000150279.00355.6c 
 Hiperperfusión cerebral: Tras corrección
de estenosis, aumenta FSC hasta 200%, se
asocia a hipertensión mal controlada.
Síntomas: cefaleas, náuseas, vómitos,
convulsiones, dolor facial y ocular, edema C4
y hemorragia cerebral.

 Obstrucción de la vía aérea: es

consecuencia de los hematomas y del
edema tisular. Restablecer vía aérea y
drenar hematoma. También aparecen tras
lesiones de nervio laríngeo recurrente y/o
paresia del nervio frénico…bloqueo de
plexo cervical.

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Clinics, 43(1), 15–38. doi:10.1097/01.aia.0000150279.00355.6c 
 Hiperperfusión cerebral: Tras corrección de
estenosis, aumenta FSC hasta 200%, se asocia
a hipertensión mal controlada. Síntomas:
cefaleas, náuseas, vómitos, convulsiones, dolor
facial y ocular, edema y hemorragia cerebral. C4

 Obstrucción de la vía aérea: es consecuencia

de los hematomas y del edema tisular.
Restablecer vía aérea y drenar hematoma.
También aparecen tras lesiones de nervio
laríngeo recurrente y/o paresia del nervio
frénico…bloqueo de plexo cervical.

 Infarto agudo al miocardio.

Allain, R., Marone, L. K., Meltzer, J., & Jeyabalan, G. (2005). Carotid Endarterectomy. International Anesthesiology
Clinics, 43(1), 15–38. doi:10.1097/01.aia.0000150279.00355.6c