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en urgencias
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D. Oquillas Izquierdo , A. Ochoa Escanciano , F. J. Rodríguez
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Recio ; Segovia/ES, Soria/ES
Palabras clave: Disección, Aneurismas, TC-Angiografía, Arterias / Aorta
DOI: 10.1594/seram2012/S-0774
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Objetivo docente
INTRODUCCIÓN
La patología aórtica aguda es una situación clínica crítica cuyo pronóstico depende de
un diagnóstico rápido y certero, así como de la instauración temprana de su tratamiento.
La angiografía por tomografía computerizada (Angio-TC) es una técnica que aporta una
información diagnóstica exacta y rápida (sensibilidad y especificidad cercana al 100%)
suficiente para decidir el traslado urgente del paciente a un centro de referencia con
radiología intervencionista y/o cirugía cardiovascular.
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El diámetro máximo de la aorta en adultos corresponde a 3 cm en su origen y va
disminuyendo a 2,5 cm en aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la aorta
abdominal.
Se considera que la aorta presenta una dilatación aneurismática torácica cuando supera
los 5 cm en aorta ascendente y los 4 cm en aorta descendente. El aneurisma de aorta
abdominal (AAA) se define cuando es mayor de 3 a 3,5 cm de diámetro transverso. La
incidencia aumenta con la edad, entre 2% en mayores de 65 años y 12 % en mayores
de 75 años con una relación entre hombres y mujeres de 6:1.
Los factores de riesgo para el desarrollo del aneurisma de aorta son: edad mayor de 65
años, sexo masculino, familiar de primer grado con historia de AAA, hipertensión arterial,
tabaquismo, enfermedad arterial periférica, EPOC y enfermedad de tejido conectivo.
La Angio-TC es la técnica más precisa para medir el diámetro del aneurisma y aporta
información adicional como el lugar de sangrado, complicaciones isquémicas y patología
arterial asociada, se obtiene una descripción de las arterias renales, mesentéricas e
ilíacas y es parte importante en la evaluación preoperatoria. Los hallazgos radiológicos
son:
TC sin contraste:
TC con contraste:
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La rotura aguda de un AAA tiene una elevada mortalidad, del 77 al 94 %, el riesgo de
rotura es directamente proporcional al diámetro del aneurisma, la rotura se produce hacia
el espacio retroperitoneal (71%), intraperitoneal (25%), tracto gastrointestinal (2,5%) y
vena cava inferior Fig. 5 on page 8 (3,5%).
DISECCIÓN AÓRTICA
La pared vascular está formada por: a) Íntima, compuesta de endotelio, lámina basal
y capa subendotelial de tejido conjuntivo laxo; b) Túnica media, formada por capas
concéntricas de células musculares lisas y matriz extracelular; c) Adventicia formada
fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación
del vaso.
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En los centros de segundo nivel la Angio TC es la ténica de elección debido a su exactitud
diagnóstica, su amplia disponibilidad y a la facilidad y rapidez de la exploración. Los
hallazgos en la disección aórtica pueden ser:
Se clasifican en:
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COMPLICACIONES TRAS TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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Fig. 1: Imagen 1. TC axial sin C.I.V y reconstrucción coronal con C.I.V. de un varón de 76
años que acude a urgencias por dolor abdominal y pérdida de consciencia. Se visualiza
AAA infrarrenal de 9 cm de diámetro, hematoma retroperitoneal (flecha verde) y signo
de la semiluna hiperdensa (flecha azul) en el estudio sin contraste intravenoso. Tras la
administración de contraste se identifica extravasación activa (flecha amarilla) que se
extiende hacia la región retroperitoneal posterolateral derecha.
Fig. 2: Imagen 2. TC axial sin C.I.V. de paciente de 87 años que acude a urgencias por
dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, se palpa masa en hemiabdomen
derecho. Se observa una colección retroperitoneal derecha en relación con sangrado
(flecha verde) y AAA de 12 cm de diámetro con signo de la semiluna hiperdensa (flecha
azul).
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Fig. 3: Imagen 3. TC axial con C.I.V del paciente anterior. Se visualiza extravasación
activa de contraste (flecha amarilla), el hematoma retroperitoneal derecho (flecha verde)
produce efecto de masa sobre estructuras adyacentes, riñón en herradura (flecha rosa).
Fig. 4: Imagen 4. TC axial sin y con C.I.V en paciente de 88 años con rotura de AAA. Se
visualiza hematoma retroperitoneal (flecha verde) en estudio sin contraste intravenoso.
Tras la administración de contraste se identifica extravasación del mismo por hemorragia
activa (flecha amarilla).
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Fig. 5: Imagen 5. TC axial y reconstrucción MIP coronal con C.I.V. de paciente de 65
años que comienza con dolor lumbar de varios días de evolución que no mejora, con
mayor dolor irradiado a hipogastrio y MID por lo que acude a urgencias, en la exploración
presenta hipotensión, sudoración y se palpa masa pulsátil abdominal que sopla. Se
observa AAA infrarrenal de 9 cm, produce efecto de masa sobre la vena cava inferior
(VCI), se objetiva realce simultáneo de la aorta y de la VCI, observando el trayecto
fistuloso entre ambos vasos (flecha amarilla).
Fig. 6: Imagen 6. TC axial con contraste intravenoso de varón de 76 años con dolor
torácico opresivo y cuadro sincopal con hipotensión a pesar de fluidoterapia, soplo
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sistólico. Se observa colgajo de la íntima (flecha marrón) que afecta a aorta asecendente
y cayado aórtico, correspode a disección aórtica tipo A.
Fig. 8: Imagen 8. TC axial con contraste intravenoso. Paciente de 64 años con dolor
torácico y abdominal, hipotenso con deterioro de la función renal. Disección aórtica tipo
A, se observa colgajo de la íntima (flecha marrón) que afecta a cayado aórtico y se
extiende a sus ramas, tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria
subclavia izquierda.
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Fig. 9: Imagen 9. TC axial con C.I.V y reconstrucción MIP sagital del paciente anterior.
El colgajo de la íntima en aorta abdominal separa la luz verdadera (flecha marrón) de la
luz falsa (flecha azul), esta última afecta a arteria renal izquierda, el parénquima renal
no presenta captación de contraste (flecha rosa).
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Fig. 10: Imagen 10. TC axial y reconstrucción sagital con C.I.V de paciente de 66 años de
edad, sin antecedentes de interés que refiere molestias torácicas desde hace semanas,
agravadas los últimos días por lo que acude a urgencias. Se observa dilatación de aorta
torácica asecendente (flecha amarilla) identificando dos luces separadas por colgajo de
la íntima compatible con disección aórtica tipo A.
Fig. 11: Imagen 11. TC axial y reconstrucción coronal con C.I.V. del paciente anterior.
Se observa aneurisma de aorta torácica (AAT) ascendente de 7,7 cm, con trombosis,
imagen de úlcera (flecha verde) y disección aórtica tipo A (flecha amarilla).
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Fig. 12: Imagen 12. TC axial con C.I.V y superoposición de reconstrucciones coronales
de mujer de 72 años con hipertensión arterial y dolor abdominal. Se identifican las
luces verdadera y falsa separadas por el colgajo de la íntima (flecha marrón), la
disección se extiende desde aorta abdominal suprarrenal hasta la bifurcación aortoilíaca.
Diagnosticada de disección aórtica tipo B se indica tratamiento conservador con
medicación.
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Fig. 13: Imagen 13. TC axial con contraste intravenoso y recostrucción sagital de
paciente politraumatizado tras accidente de tráfico. Se visualiza un aumento de
atenuación de la grasa mediastínica por hematoma (flecha rosa). Formación sacular
situada en la pared izquierda de la aorta descendente, por detrás de la salida de la
subclavia, con extravasación de contraste (flecha amarila) sugerente de rotura a dicho
nivel.
Fig. 14: Imagen 14. TC axial con C.I.V. Paciente politraumatizado tras atropello con
hipotensión mantenida. Se observa lesión aórtica postraumática con hemoperitoneo
(flecha rosa) y colgajo íntimomedial en aorta descendente (flecha marrón).
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Fig. 15: Imagen 15. Reconstrucción MIP sagital y 3D del paciente anterior. Se visualiza
imagen sacular en cara anterior de la aorta descendente, distal al origen de la arteria
subclavia izquierda (flecha amarilla), corresponde a pseudoaneurisma por extravasación
de contraste contenida.
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Fig. 16: Imagen 16. TC axial (A) con C.I.V y recostrucciones MIP axial (B) y sagital
(C). Paciente con antecedentes de AAA que se extiende desde el origen de la arteria
mesentérica superior, hasta el tercio proximal de las arterias ilíacas comunes tratado con
endoprótesis telescopadas que se extienden desde inmediatamente caudal al origen de
la arteria mesentérica hasta las arterias ilíacas comunes en último control (Imagen A) sin
complicaciones. Acude a urgencias por dolor de inicio en la espalda que se extiende a
epigastrio y abdomen: Imágenes B y C se identifica extravasación de contraste (flechas
amarillas) en la inserción del extremo proximal de la endoprótesis, compatible con
endofuga tipo I.
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Fig. 17: Imagen 17. TC axial con CIV (A), reconstrucción MIP sagital (B) y reconstrucción
3D (C) . Varón de 72 años que acude a urgencias por dolor intenso en miembro
inferior derecho con AAA y de ilíacas tratado con endoprótesis. Se observa endoprótesis
aortoilíaca con endofuga tipo I (flecha verde) en arteria ilíaca común derecha.
Fig. 18: Imagen 18. A) TC axial B) Reconstrucción MIP coronal y C) Reconstrucción MIP
sagital con C.I.V. Varón de 70 años con AAA infrarrenal de 8,5 cm de diámetro, tratado
con endoprótesis bifurcada que se extiende desde el origen de las arterias renales
hasta las ilíacas comunes. En la ilíaca derecha, la última endoprotesis tiene un trayecto
horizontal y no se telescopa con la endoprótesis más proximal, existendo entre ambas
una formación sacular (flecha verde) compatible con endofuga tipo III.
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Fig. 19: Imagen 19. Imágenes 3D mediante técnica de volume rendering (VR) del
paciente anterior en las que se objetiva la endofuga tipo III (flecha verde).
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Fig. 20: Imagen 20. TC axial con C.I.V. y reconstrucción coronal de mujer de 88 años
con aneurisma de aorta toracica tratada con endoprótesis atendida en urgencias por
dolor torácico y expectoración sanguinolenta. Se observa el AAT descendente de 11 cm
y endoprótesis desde el origen del tronco braquiocefálico hasta la aorta abdominal. Se
identifica endofuga tipo III (flechas azules).
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Conclusiones
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