Esofagitis Infecciosa 2020 (16631)

Contenido
Virus Herpes
Cándida Citomegalovirus
Simple
Virus Papiloma Tryponema

M. Tuberculosis
Humano Cruzi
Sleisenger and Fordtran’s: Gastrointestinal and liver diseade: 10th edition, 2018: 46,769- 771
Introducción
Inmunocompetentes
Factores asociados: pueden sufrir algunas
• Quimioterapia infecciones esofágicas
• Tratamiento
Común en pacientes • Afecta debido a una zona
inmunosupresor
inmunocomprometidos • Post trasplante de un
localizada de inmunocompromiso
esofágico:
órgano • Corticosteroides tópicos
inhalados.
Introducción
Inmunocompetentes
Factores asociados: pueden sufrir algunas
• Quimioterapia infecciones esofágicas
• Tratamiento
Común en pacientes • Afecta debido a una zona
inmunosupresor
inmunocomprometidos • Post trasplante de un
localizada de inmunocompromiso
esofágico:
órgano • Corticosteroides tópicos
inhalados.
Epidemiología
Infecciones esofágicas en huésped inmunocompetente
Asociadas típicamente a la inmunodeficiencia.
• Candida albicans
• La • Virus Herpes
prevalencia de Simple
esofagitis infecciosa va en disminución
• Mycobacterium tuberculosis
• Terapia activa antiretroviral
• Profilaxis antimicrobiana para infección oportunista CMV
• RaroEstasis
en personas inmunocompetentes.
esofágicas (acalasia, esclerodermia)
• Candida albicans
• Investigar
• Disminución
Asociadas a de las defensas del esófago
glucocorticoides
•• Alteración
Candida albicans
flora normal.
• Alteración del vaciamiento esofágico
Otras infecciones esofágicas
•• Acalasia.
Trypanosoma cruzi
• Virus del papiloma humano
Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

¿Qué condiciones subyacentes presentan estos
pacientes para hacerlos susceptibles a Esofagitis
infecciosa?
Condiciones subyacentes Pacientes Post Trasplante
Diabetes Mellitus Afección mecanismo de células B y células T,

número como función
Alcoholismo Por uso de agentes inmunosupresores
Malnutrición Quimioterapia
Enfermedad maligna Neutropenia.
Edad Avanzada Rechazo a trasplante de órgano solido

Paciente post trasplante
Falta de profilaxis
pos Trasplante
Primeros • Bacterias y fúngicas (más comunes)

meses
• Reactivación en los primeros meses

VHS (Granulocitopenia)
CMV • 2 - 6 meses después del trasplante (T cell afectada)
Oportunistas en VIH: Refleja (severa

inmunodeficiencia CD4 <200, más común 100).

Infección Fúngica
Cándida Albicans
• Es la infección más frecuente.
• Prevalencia en VIH/SIDA: 15 a 20%
Placas amarrillas lineares
• Comensal de la faringe
• Situaciones que predisponen a la aparición:
• Estasis grave
• Acalasia
• Esclerodermia
Placa de Cándida removida
Marc S. Levine Texbook of gastrointestinal radiology, infectis esophagiyis: 4th edition: 2015:20: 313-325
Epidemiologia Alteraciones de
la motilidad
Antibióticos
Corticosteroides
Primordialmente C. albicans Terapia anti

Radioterapia
• Ocasionalmente: cabeza y secretora
cuello (Histaminico H2,
• C. tropicalis IBP)
• C. parapsilosis Factores
• C. glabrata Predisponentes
• C. dublinensis Edad Estados

Avanzada hipoclorhidria
Poco Frecuente :
• Seudo diverticulosis intra mural del esófago. Diabetes
Malnutrición
• Esclerodermia, más en acalasia Mellitus
Alcoholismo

Patología
• Placas blancas o amarillas en la superficie de
mucosa.
• Comúnmente epitelio escamoso
descamativo con organismos fúngicos,
células inflamatorias y bacterias.

Manifestaciones clínicas
• Asintomática
• Disfagia más frecuente/ Odinofagia menos frecuente.
Candidiasis Severa
• Lesiones orofaríngeas: 50 al 75%
• Signos de deshidratación y malnutrición
• Odinofagia grave: confecciones VIH/SIDA

Gabinete
• Esófago de Bario:
• Lesiones placa múltiple
(plaque-like)
• Configuración linear
• Bordes claramente
diferenciados por Bario
Atrapado

Gabinete
• Esofagografía doble contraste:
S:90% Candida. (contraste simple
50%)
• Candidiasis Severa
• Esófago irregular engrosado o
contorno ”Shaggy”
• Resemblan Ulceración
• Placas pseudomembranas.
Criterios Endoscópicos Descripción
Diagnóstico
Kodsi
Grado I Placas elevadas < 2mm con hiperemia, sin edema o
ulceración.
• Biopsias múltiples :
Grado II Placas elevadas > 2mm con hiperemia, sin edema o
• Presencia de levaduras y pseudo hifas que invaden las células de la mucosa
ulceración.
• Esenciales
Grado IIIcuando se identifica ulceraciones
Placas para descartar
lineales, nodulares, trastornos
con hiperemia y úlceras
coexistentes.
Grado
• Cultivo IV Candida
revela Grado III + friabilidad de la mucosa, puede haber estenosis.
Cándida paciente SIDA

¿Cuál es el tratamiento para esofagitis por
Cándida?
1. Tx Antifungico sistémico. Una prueba terapéutica antes de realizar endoscopia es
apropiado. (fuerte recomendación, alta calidad (F.A.)).
2. Fluconazole oral, 200-400mg (3-6 mg/kg) diario, por 14 a 21 días se recomienda.

(F.A.)
3. No tolera PO, Fluconazol IV, 400 mg (6mg/kg) diario, ó Equinocandina (micafungin,

150mg día, caspogungin, 70mg carga, 50mg día, anidulafungin, 200mg día) (F.A.)
IDSA GUIDELINE: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America: 2016:62: E1-E39
Cándida?
4. No tolera vía oral, Anfotericina B, 0.3-0.7 mg/kg diario. (F. moderado)
5. Considerar escalar a terapia oral Fluconazol 200-400 mg al dia (3-6

mg/kg) si pte logra tolerar oral (F, moderado)
6. Enfermedad refractaria a Fluconazol, Itraconazol, 200mg dia, o

voriconazol, 200mg (3mg/kg) 2 veces al dia IV o PO, 14 -21 días (F. A.)
Cándida?
7. Alternativas en fluconazole refractario incluye Echinocandina
(micafungin: 150mg dia, caspofungin: 70mg carga, luego 50mg;
anidulafungin: 200mg dia) 14-21 días, o Anfotericina B: 0.3- 0.7 mg/kg día
por 21 días. (F,A)
8. Posaconazol suspensión, 400mg dos veces al día, o tabletas larga

duración 300mg dia, considerar en pte refractario a fluconazole (débil, baja)
Cándida?
9. Esofagitis recurrente, terapia supresión crónica con
fluconazole 100-200mg 3 veces por semana, es recomendada
(F.A.)
10. Infectados con VIH, terapia antiretroviral es recomendada

para reducir incidencia de infecciones recurrentes. (F.A.)
ESOFAGITIS POR VHS 1 Y 2
Sanos/inmunosuprimidos:
trasplantados, quimio radio terapia, Clínica
SIDA.
• Odinofagia líquidos y solidos.
• Herpes labial, gingivoestomatitis y
CC: fiebre, odinofagia y dolor ulceras oro faríngeas pueden coexistir.
retroesternal. No siempre presentes • Son raras lesiones en piel o
en todos. < nausea, vomito y pirosis
diseminación visceral.
Sanos/autolimita
Severas: estenosis, fistula TE, HDA,
perforación.
Los estudios
radiológicos tienen una
baja sensibilidad,
aunque el esofagograma
con doble contraste
parece ser
más sensible detectando
alteraciones en el 56%
de los casos3.
DIAGNÓSTICO
EGD: elección toma de biopsias y cepillado de

los bordes de la ulcera para cultivo y citología
VIH al menos 10 biopsias
Tercio medio e inferior vesículas 1-3mm,

ulceras en sacabocados (volcano like)
delimitadas de fondo eritematoso o de fibrina
Severos—confluyen produciendo necrosis

difusa de la mucosa
Lesión exudativa que confluye más adelante, ulceración unión GE
Ulceras por Virus Herpes Simple
Wilcox C, Munoz M, et al Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy: thrid edition : 2012: 45-48
PATOLOGÍA
• En los bordes de la ulcera:
• Células multinucleadas con núcleos en vidrio
esmerilado.
• Degeneración balonizante.
• Cromatina marginal e inclusiones intranucleares
tipo Cowdry A
• Inmunohistoquímica utiliza Ac vs Ag del VHS

para diferenciar VH1 VHS2
• Cultivo: gran valor y está disponible en 24 h, no

está exento de falsos positivos y negativos2

TRATAMIENTO
• Aciclovir o Valaciclovir P.O. de 7 a 10 días
• Si presenta odinofagia marcada:
• Si no tolera PO se inicia IV 5-12.5 mg/kg cada 8 horas.

Caso corto 4
• Paciente 46 años, antecedente VIH.
CD4: 150 copias, no recuerda carga
viral.
• Motivo de consulta: odinofagia,
nausea y vómitos. Niega fiebre.
• Presenta estudio de imagen:
• ¿Sospecha Diagnóstica?
Citomegalovirus (CMV)
• Causante de infección en pacientes VIH
• Frecuencia relacionada con países desarrollados y en

hombres que tienen sexo con hombres.
• CMV y HSV tienen la misma frecuencia.
• Causa más frecuente de úlcera esofágica en pacientes con

SIDA

Clínica
• CMV es raro en personas inmunocompetentes
• Presenta con odinofagia severa.
Ulcera linear larga Ulceraciones múltiples Ulceración en esófago distal

Esófago medio
Diagnóstico
1. PANENDOSCOPIA: Lesión focal o
ulceración extensa.
-Verticales, lineales, solitario y profundo, Ulceras Profundas múltiples
ulceración superficial difusa
2. Estudio Bario adelgazamiento de
mucosa o ulceras
3. PCR para CMV (SE 85% y ES 95%)
• Biopsias: inclusión CMV (>10 Biopsias)
• Cultivos virales para CMV
Lesión exudativa con áreas de depresión
Estudios de Imagen
• Esofagografía, con ulceras superficiales, discretas,
indistinguibles de esas por herpes.
• CMV asocia con presencia de 1 o más ulceras gigante
(>1cm), plana, en esófago medio o distal.
Toma de Biopsias
• Sospecha CMV: Fondo de la ulcera.
• Sospecha Herpes: Borde de la ulcera.
Wilcox C, Munoz M, et al Atlas of clinical gastrointestinal endoscopy: thrid edition : 2012: 45-48
Patología
• Tejido granular con una célula

grande con núcleo y inclusión
intracitoplasmico dx CMV.

Tratamiento CMV
•Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir.

2 a 4 semanas.
*Ganciclovir: causa depresión medula ósea

Mycobacterium tuberculosis
• Zonas de TB endémica.
• Extremadamente poco común.
• Afecta tercio medio del esófago.
• Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium avium-
intracellulare implicados en esfofagitis en pacientes
SIDA.
• Común Intestino Delgado.
Clínica TB esofágica
• Disfagia
•Pérdida de peso
•Tos
•Dolor torácico
•Fiebre
• Afecta la parte distal del esófago a
nivel de la carina.
• Puede afectar esófago proximal por

afección por TB laríngea o faringitis.

Diagnóstico
• Sospechar en pacientes con TB pulmonar o
sistémica que desarrollen síntomas esofágicos.
• Dx: estudio de esputo, cultivo o biopsia.
Úlcera lineal

PATOLOGÍA
Esfofagitis granulomatosa, de origen TB. Ziehl- Nieslsen con
abundante bacilos ácido alcohol resistentes.

Signos Radiológicos para TB esofágica.
1. Desplazamiento del esófago por los ganglios linfáticos

mediastínicos, presencia de trayectos fistulosos con el mediastino.
2. Similar a lesiones neoplásicas, con masa ulcerada y adenopatía
paratraqueal en TAC
3. Esofagograma no es específico.
Imagen
• Compresión de la parte superior
del esófago (flechas negras) .
• Úlcera por TB (flecha blanca)
• Rx Tórax pueden mostrar
adenopatías mediastinales.
Marc S. Levine Texbook of gastrointestinal radiology, infectis esophagiyis: 4th

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology
Endoscopia
• Úlcera solitaria (maligna)
• Biopsias:
• Determinar TB activa. Paciente de 48 años. Disfagia a solidos
y odinofagia
• Úlceras superficiales, acumulación de
lesiones que simulan una neoplasia y
compresión extrínseca del esófago.
• Muestras tinción acidorresistentes,
cultivo micobacterias y PCR
Tb control 4 meses después

Tratamiento
Por 9 meses

Southwick F: Enfermedades Infecciosas, segunda edición, 2008: 103-111
COMPLICACIONES
• Hemorragias
• Perforación
• Formación de fístula
Toxicidad de medicamentos
antituberculosos
Southwick F: Enfermedades Infecciosas,

segunda edición, 2008: 103-111
VIRUS DEL
PAPILOMA
HUMANO
Introducción
• VPH 1980 (Harold Zur Hausen)
• Asoc VPH --- CaCU
• 2º + frecuente en el mundo
• 100% de CaCU, FR + importante
• Espectro de enfermedad
• Asintomático 🡪 condilomas (0.001%)🡪 Cáncer
• 5º-6º década de la vida
• Importancia en OPSCC
• Inmunocompromiso > inmunocompetente
Gastrointestinal and Liver Disease. SLEISENGER AND FORDTRANS. Pathophysiology Diagnosis Management. 6° Edición.
Introducción
• Virus de ADN de doble cadena
• Sin envoltura
• 55 nm
• Dos regiones genómicas
• Early y Late
• E1-E6 (E6 y E7 degradan p53 - regulador del ciclo celular-)
• >125 tipos de VPH
• Alto R 16, 18
• Bajo R 6, 11
Fisiopatología
• Vs epitelio escamoso de personas sanas (queratinocitos)
• Infección genera una respuesta inmune conducida por LT CD4+ y macrófagos
• Autolimitada 🡪 3-5% de las infecciones generan Cáncer
• Otros FR: tabaco, co-infección con clamidia, desnutrición
¿FR para afección orofaríngea?
• Hombres (VPH oral H>M 🡪 R OPSCC)
• Raza blanca vs non-hispanic black males
• >40 y <59 a
• # de PS
• Conducta de riesgo (10-30ª post exposición)
• Lesiones genitales
• Tabaquismo
Sonawane K et al. Oral human papillomavirus infection: Differences in prevalence between sexes and concordance with genital human papillomavirus infection, NHANES
2011 to 2014. Ann Intern Med 2017 Oct 17; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.7326/M17-1363)
Holtzman, A. L., & Hitchcock, K. (2016). Human Papillomavirus–Associated Oropharyngeal Squamous-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine, 375(13), 1269–
1269. doi:10.1056/nejmicm1515402
• La mayoría de infecciones faríngeas son asintomáticas
• Pirosis
• Dolor retroesternal
• Disfagia
• Hombres>mujeres
• >50a
Horst-Schmidt, Klinik. Extensive Squamous Papillomatosis of the Esophagus, Wiesbaden, Germany, June 2013. https://doi.org/10.1016/S2212-0971(13)70032-3
• +medio y distal
• Usualmente 5mm
• Espectro: maculas eritematosas, placas blanquecinas, nódulos o lesiones
frondosas 🡪 papilomatosis
• Dx histopatológico
• ID de coilocitos (núcleo atípico rodeado por un anillo) y células gigantes
• IHQ
Endoscopia
Papiloma único Papilomas múltiples
Papilomatosis esofágica
Voltaggio, L., Cimino-Mathews, A., Bishop, J. A., Argani, P., Cuda, J. D., Epstein, J. I., … Montgomery, E. A. (2016). Current concepts in the diagnosis and pathobiology of
intraepithelial neoplasia: A review by organ system. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 66(5), 408–436. doi:10.3322/caac.21350
Histopatología
H-E H-E Ki67
p16
Voltaggio, L., Cimino-Mathews, A., Bishop, J. A., Argani, P., Cuda, J. D., Epstein, J. I., … Montgomery, E. A. (2016). Current concepts in the diagnosis and pathobiology of
intraepithelial neoplasia: A review by organ system. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 66(5), 408–436. doi:10.3322/caac.21350
Tratamiento
• Tx depende de EXTENSIÓN (< o > 1cm):
• Endoscópico (cauterización, ablación x radiofrecuencia, polipectomía),
esofagectomía
• IFNa sistémico, bleomicina, etopósido
• RIESGO
• Ca epidermoide de esófago
• Mayoría de asociaciones oriente > occidente
México
18 Px PEE,
16 – 35% 🡪
77% M, 1/3
60%
sup
68 Px, 88%
ACE y 96% 87% detección
DAG
Acevedo-Nuno E, Gonzalez-Ojeda A, Vazquez-Camacho G,et al. Human papillomavirus DNA and protein in tissue samples of oesophageal cancer, Barrett’s oesophagus and oesophagitis. Anticancer Res 2004;24:1319–1323.
TRYPANOSOMA CRUZI
Introducción
• Enfermedad transmitida por
vector + Sudamérica
• Contaminación
• Congénita, trasfusiones,
trasplantes
• Triatomites
• Destrucción progresiva de
neuronas ganglionares
• Anticuerpos vs receptores
muscarínicos
CICLO
Fase aguda: Fase crónica:
• Fiebre, • 10-30 años post
hepato/esplenomegalia, exposición
malestar general • Disfagia
• N/V, diarrea, fiebre, • Pérdida de Kg,
malestar general desnutrición
• Dolor torácico
• Tos, regurgitación 🡪 R
bronco aspiración
nocturna
Alimentación Posiciones al
lenta comer
Fiebre,
hepato/esplenomegalia,
linfocitosis +/-
Chagoma/Romaña
1% Meningoencefalitis,
miocarditis aguda
20-30% crónica
Miocardiopatía
(1.85%/año) > GI
Bern, C. (2015). Chagas’ Disease. New England Journal of Medicine, 373(5), 456–466. doi:10.1056/nejmra1410150
Diagnóstico
• Manometría similar acalasia
• Presión EEI es menor
• Alteraciones manométricas presentes en Px asintomáticos
• Laboratoriales:
• Giemsa 🡪 F. Aguda (ID tripomastigotes)
• Ab
• Bx en tejido
Tratamiento
• Nitratos
• Dilatación con balón
• Miomectomía de UEG
• Esofagectomía (Mega esófago)
• Complicaciones:
• Estasis prolongada
Bern, C. (2015). Chagas’ Disease. New England Journal of Medicine, 373(5), 456–466. doi:10.1056/nejmra1410150
Abordaje
Silva, L. C., Vicentine, F. P., & Herbella, F. A. (2012). High resolution manometric findings in patients with Chagas’ disease esophagopathy. Asian Pacific Journal of Tropical
Medicine, 5(2), 110–112. doi:10.1016/s1995-7645(12)60006-6

Esofagitis Infecciosa 2020 (16631)

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Virus Papiloma Tryponema

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

Condiciones subyacentes Pacientes Post Trasplante

Diabetes Mellitus Afección mecanismo de células B y células T,

Enfermedad maligna Neutropenia.

Edad Avanzada Rechazo a trasplante de órgano solido

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

Primeros • Bacterias y fúngicas (más comunes)

• Reactivación en los primeros meses

CMV • 2 - 6 meses después del trasplante (T cell afectada)

Oportunistas en VIH: Refleja (severa

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Placa de Cándida removida

Primordialmente C. albicans Terapia anti

• C. dublinensis Edad Estados

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

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Cándida paciente SIDA

2. Fluconazole oral, 200-400mg (3-6 mg/kg) diario, por 14 a 21 días se recomienda.

3. No tolera PO, Fluconazol IV, 400 mg (6mg/kg) diario, ó Equinocandina (micafungin,

5. Considerar escalar a terapia oral Fluconazol 200-400 mg al dia (3-6

6. Enfermedad refractaria a Fluconazol, Itraconazol, 200mg dia, o

8. Posaconazol suspensión, 400mg dos veces al día, o tabletas larga

10. Infectados con VIH, terapia antiretroviral es recomendada

EGD: elección toma de biopsias y cepillado de

Tercio medio e inferior vesículas 1-3mm,

Severos—confluyen produciendo necrosis

• Inmunohistoquímica utiliza Ac vs Ag del VHS

• Cultivo: gran valor y está disponible en 24 h, no

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

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• Frecuencia relacionada con países desarrollados y en

• CMV y HSV tienen la misma frecuencia.

• Causa más frecuente de úlcera esofágica en pacientes con

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

Ulcera linear larga Ulceraciones múltiples Ulceración en esófago distal

• Tejido granular con una célula

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•Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir.

*Ganciclovir: causa depresión medula ósea

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• Puede afectar esófago proximal por

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1. Desplazamiento del esófago por los ganglios linfáticos

Marc S. Levine Texbook of gastrointestinal radiology, infectis esophagiyis: 4th

Tb control 4 meses después

Yamada’s Texbook of Gastroenterology, 6th edition, 2016: 51: 937-948

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Southwick F: Enfermedades Infecciosas,

H-E H-E Ki67

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