Dengue 2019 –CMP -Piura

Doctor Manuel S. Purizaca Benites

Medico Gineco Obstetra
Doctor en Medicina
Profesor Principal UNP
 Enfermedades emergentes:
son enfermedades recién descubiertas, ejemplo
Zika y Chikungunya.

Enfermedades reemergentes:
Son enfermedades en franco descenso,
supuestamente controladas o prácticamente
desaparecidas que vuelven a constituir una
amenaza: dengue
Distribución del Aedes Aegypti
A. aegypti y A albopictus
 ¿qué es el
dengue?
Es una enfermedad viral que afecta a los
humanos.

Es estacional y se manifiesta durante los

meses cálidos: diciembre-abril.

Agente: virus del dengue (Flavivirus),

Serotipos: den-1: den-2; den-3: y den-4
 Dengue:

La OPS considera al dengue como el mayor

problema de salud pública en las Américas,
después del VIH/SIDA
¿por qué se expande el dengue en las Américas?

Extensas áreas con presencia de vector y fallas en su

control.

Insuficiente abastecimiento de agua potable.

Incremento de contenedores no biodegradables y mal

manejo de residuos sólidos.

Incremento de viajes aéreos nacionales e internacionales.

Dengue en la mujer embarazada

Con un número de casos anual estimado de 390 millones en más de 100 países y regiones de
Asia, Oceanía, América y África, la fiebre del dengue (FD) es ahora una de las enfermedades
de transmisión vectorial más importantes del mundo.

Como se informó en estudios recientes, se ha observado una alta tasa de infección por
dengue en mujeres embarazadas. Una investigación de 358 mujeres embarazadas en Malasia,
un país endémico del dengue, mostró una seropositividad para la infección por dengue de
aproximadamente el 35,8% mediante ELISA.

Además, en otro país endémico del dengue, Tailandia, la seroprevalencia del dengue puede
alcanzar el 90,3%.

Roles of Interferons in Pregnant Women with Dengue Infection: Protective or

Dangerous Factors. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5610849/#
Dengue sin/con signos de Dengue grave
alarma

1.Escape masivo de
sin fluidos.
Con signos 2.Hemorragia grave
signos
de alarma 3.Daño grave de
de
alarma órganos
Dengue: clasificación
actual

1. Dengue sin signos de alarma

2. Dengue con signos de alarma

El dengue en el embarazo es
considerado como dengue con
signos de alarma
 Dengue: Signos de alarma

• Dolor abdominal intenso y continuo

• Vómitos persistentes
• Derrame seroso: derrame pleural, ascitis.
• Sangrado de mucosas
• Somnolencia e irritabilidad
• Aumento del hematocrito
• Disminución de plaquetas
Dengue: infección primaria Dengue: infección secundaria

Fuente: CDC laboratory Guidance

 Manejo según nivel
Procede de zona de dengue?
Tiene dengue?
Si es dengue ¿en qué fase se encuentra?
¿cuál es el estado hemodinámico?
Está en choque?
Las respuestas permiten clasificar a
pacientes: A, B1, B2, C

Gestante es B1
 Dengue: infección secundaria

Fuente: CDC laboratory Guidance

Arbovirosis: enfoque sindrómico

Fiebre de inicio
brusco, con menos
de 7 días de
evolución, sin foco
aparente
 Síndromes febriles

Síndrome febril con manifestaciones hemorrágicas:

Inicio brusco de fiebre, menor de 3 semanas y 2 de
los signos o síntomas siguientes: epistaxis, hemoptisis,
Sangre en heces: dengue, fiebre amarilla
 Síndrome febril ictérico agudo

Fiebre de inicio brusco, ictericia con

ausencia de factores predisponentes:
Leptospira, fiebre amarilla, hepatitis A,B,C,D
y DENGUE
Síndrome febril con erupción dérmica

Dengue, zika, rubéola, Chikv

 Cambios en el volumen sanguíneo

La expansión del volumen plasmático y el incremento de la

masa eritrocitaria comienza tan pronto como la
4ª.semana, con un pico entre las 28 y 34 semanas y que se
mantiene hasta el parto.
La expansión del volumen plasmático se acompaña de un
aumento discreto del volumen de glóbulos rojos.
Como resultado, hay una reducción modesta en el
hematocrito, con hemodilución pico que se presenta a las
24-26 semanas.
El volumen de sangre en embarazadas a término es de
aproximadamente 100 ml /Kg
Cambios en el volumen sanguíneo: volumen plasmático

Lo anterior se traduce en un volumen de

Plasma de 4,700 a 5,200 ml, es decir valores
Del 30-50% superiores a los encontrados
en mujeres no gestantes.

Esto explica el modelo leve a moderado que

Se observa con frecuencia en las gestantes
 Cambios en el volumen sanguíneo: volumen
de glóbulos rojos

La masa de eritrocitos comienza a aumentar entre

las 8-10 semanas. En las mujeres que toman suple-
mentos de hierro el aumento es de 20-30% (250-450 ml) al final del
embarazo con respecto a las no embarazadas.
En mujeres que no toman suplementos de hierro, la masa
de glóbulos rojos solo puede aumentar entre 15-20%
 Cambios en el volumen sanguíneo

La actividad del SRAA en plasma tiende a ser mayor y los

niveles del péptido natriurético auricular se reducen
ligeramente, lo que sugiere que el aumento
en el volumen del plasma representa un llenado
insuficiente debido a la vasodilatación sistémica
 Cambios en el volumen sanguíneo: volumen
de glóbulos rojos

En las embarazadas hay un aumento de la

Eritropoyetina en plasma que induce el aumento
de la masa de glóbulos rojos, lo que apoya
parcialmente el requisito metabólico mas alto de
oxígeno durante el embarazo.
A medida que aumenta la incidencia del dengue entre los adultos, se están
reportando más casos de dengue durante el embarazo.

Los cambios fisiológicos del embarazo enmascaran las características

patognomónicas del dengue grave, como aumento del hematocrito,
trombocitopenia y leucopenia, y se requiere un alto índice de sospecha en las
áreas endémicas.

La hemorragia masiva puede complicar los partos quirúrgicos en pacientes

insospechados.

Complicaciones anticipadas e imprevistas del dengue grave en un primigravida.

file:///E:/DENGUE%20primigravida.html
Respuesta inmune inicial en mujeres embarazadas
La fiebre del dengue es ampliamente aceptada como una enfermedad inmunopatológica. Por lo tanto,
la patogenia del dengue puede explicarse por varios mecanismos relacionados con los factores inmunes
de la siguiente manera:

• aumento de la infección viral a través de anticuerpos reactivos cruzados;

• activación de células T de memoria con reactividad cruzada;
• una citoquina o tormenta inflamatoria;
• activación del complemento.

Sin embargo, una gran parte de la patogénesis del dengue sigue siendo difícil de alcanzar a pesar de
estos estudios. Dado que el dengue es una enfermedad relacionada con el sistema inmunitario, el
hecho de que la infección sea limitada o progresiva depende de la competencia entre las respuestas
inmunitarias defensivas y destructivas.
Se cree que la infección durante el embarazo causa entre el 10 y el
25% de todas las muertes fetales en países de altos ingresos, con una
infección en el embarazo temprano que conlleva un mayor riesgo; La
infección durante las primeras 28 semanas de gestación causa el 15%
de todas las muertes fetales, mientras que la infección después de 28
semanas de gestación causa el 6% de todas las muertes fetales. Se
estima que infecciones virales contribuyen al 14.5% de todas las
muertes fetales, aunque algunos nacimientos muertos inexplicables
podrían deberse a infecciones virales no diagnosticadas.
Antes de 1970, solo 9 países habían experimentado graves
epidemias de dengue. La enfermedad es ahora endémica en más
de 100 países en las regiones de la OMS de África, las Américas, el
Mediterráneo oriental, Asia sudoriental y el Pacífico occidental. Las
regiones de América, Asia sudoriental y Pacífico occidental son las
más afectadas.
 Cambios en el volumen sanguíneo: anemia
fisiológica

Es una anemia por dilución, se debe a un mayor aumento

en el volumen intravascular con respecto al aumento
del volumen de células rojas.
Esto se hace mas evidente a las 30-34 semanas.
 Modificaciones en el volumen sanguíneo: anemia
Fisiológica
Los efectos fisiológicos de la hipervolemia y la anemia
durante el embarazo tienen beneficios:

La disminución de la viscosidad de la sangre, se traduce en una menor resistencia

al flujo, lo que facilita la perfusión placentaria y disminuye el trabajo Cardiaco.

El volumen total de la sangre aumenta hasta un 50% por encima de los valores en
una no embarazada, lo que proporciona una reserva importante contra
las perdidas normales de sangre durante el parto Vaginal o cesárea y hemorragia
pos parto.

Después del parto, 500 ml de sangre que estaban secuestrados

en la unidad uteroplacentaria, se trasfunden a la circulación materna
minimizando los efectos adversos de las perdidas durante el parto
Cambio en el volumen sanguíneo: anemia fisiológica

La ausencia de anemia fisiológica parece ser perjudicial.

Estudios de casos encontró que gestantes con Hb de

14.6 g/dl o más en la primera visita prenatal presentaban
un mayor riesgo de muerte fetal a término, muerte fetal
ante parto sin malformaciones y productos prematuros
y pequeños para la edad gestacional.

La hipótesis es que la viscosidad sanguínea elevada

aumenta el riesgo de trombosis en la circulación utero-
placentaria
Cambios en el sistema hemodinámico: gasto cardiaco

El gasto cardíaco se eleva desde 30 hasta 50% (1,8 L/min),

por encima de la línea de base durante el embarazo: la
mitad de este incremento se produce a las 8 semanas de
gestación
Cambios en el sistema hemodinámico: gasto cardíaco

El grado de cambio es influenciado por la postura, ya que

el gasto cardiaco es mayor cuando la mujer gestante se encuentra
en decúbito lateral izquierdo sobretodo en el ultimo
trimestre del embarazo
Cambios en el sistema hemodinámico: gasto cardiaco

Al inicio del embarazo el aumento del gasto cardiaco está

principalmente relacionado con el aumento del volumen sistólico
y, al final del embarazo la frecuencia cardiaca es el factor
principal.

La fracción de eyección cursa sin cambios y mantiene los valores

normales de las mujeres no embarazadas.
La tensión inducida por el aumento del gasto cardiaco puede
causar que las mujeres con enfermedad cardiaca subyacente
asintomática se descompensen durante la segunda mitad del
embarazo
 Cambios en el sistema hemodinámico:
Resistencia vascular periférica y presión arterial

La P.A. sistólica y diastólica suelen disminuir muy

temprano en el embarazo de 5-10 mmHg por
debajo de la línea de base en el II trimestre,
disminuyendo a una media de alrededor de 105/60
mmHg.
En el III trimestre, la P.A aumenta gradualmente
y puede normalizar los valores a los de una mujer
No embarazada
 Detailed hemodynamics were studied longitudinally in 54 women with normal pregnancies
before conception and then at 6, 23, and 33 weeks during pregnancy and 16 weeks postpartum.

Monika Sanghavi, and John D. Rutherford Circulation.

2014;130:1003-1008

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

 Cambio en el volumen sanguíneo

Ausencia de anemia fisiológica parece ser perjudicial.

La viscosidad de la sangre elevada aumenta el riesgo
de trombosis en la circulación uteroplacentaria.
Mujeres con Hb de 14.6 gr/dL en la primera visita
Prenatal tienen mayor riesgo de muerte fetal*

*JAMA. 2000;284(20):2611-2617. doi:10.1001/jama.284.20.2611

 Infección Primaria Infección Secundaria

IgG

NS1 Ag NS1 Ag

IgG
Nivel de Antigeno y Anticuerpo

IgM IgM

Aparición de síntomas Aparición de síntomas

Gestante como grupo B1 debe ser internada:
Control estricto de signos vitales
 Dengue en el embarazo: cuadro
clínico

Desde el 1er día: fiebre, cefalea y dolor: retro

orbitario y osteomuscular

Dengue grave, además : sangramiento y petequias

que aparecen desde el primer día, y muy evidentes
en el 2do. día
 Dengue en el embarazo

En el tercer trimestre: parto y

puerperio normales

En caso de dengue grave: ABORTO, RCIU, MUERTE FETAL y

eventualmente MUERTE MATERNA, en el I y II trimestre
 Dengue neonatal

Signos y síntomas se presentan entre el 4º -

5º días de vida; en otros casos entre 1º y 13
días y duran entre 1-5 días. Rush petequial,
hepatomegalia, hasta patología severa
similar a sepsis con derrame pleural,
hemorragia digestiva, falla circulatoria,
hemorragia intracerebral masiva y muerte
 virus bacteria

feto placenta

virus Madre bacteria

respuesta
 Infección Primaria Infección Secundaria

IgG

NS1 Ag NS1 Ag

IgG
Nivel de Antigeno y Anticuerpo

IgM IgM

Aparición de síntomas Aparición de síntomas

Dengue: complicaciones
Aborto
Amenaza de aborto
Amenaza de parto prematuro
Parto prematuro
RCIU
Muerte fetal
Abruptio placenta
Parto distócico
Hemorragia puerperal inmediata y mediata
Sepsis neonatal
Muerte neonatal
Muerte materna
 Dengue en gestantes

sintomas Hasta 15 dias Hasta 365 dias

Cefalea 06 01 3.6%
Artralgia 04 01 3.6 %
Mialgia 07 01 3.6%
Astenia 10 02 7.1%
Rush generalizado 05 00 0.0
Sangrado genital 06 04 14.3%
Perdida de memoria 07
07 25.0%

Revista Cubana Medicina 2011; 63 (3):210

 Interpretación de la Prueba Dengue Dx

Días después de la
aparición de los 1 - 7 días 8 - 14 días Todos
síntomas

Antígeno NS1 + + -or+ -or+ -

IgG/lgM -/+ +/- +/+ +/- -/-

Infección Infección Infección Infección No Infección

Interpretación
Primaria Secundaria Primaria Secundaria Dengue