LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA

DE ATENCION INTEGRAL
DE LA ETAPA DE VIDA DEL NIÑO

RESPOSABLE LIC. NIDIA ROSALES CORDOVA

 
1
                                           
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

 
Código Afiliación SIS u otro
N° de Historia Clínica  
Seguro :  
           

Apellidos   CUI  
   
F. de
Nombres   Sexo: M F  
Nac.
   
Dirección
 
/Referencia
   
Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño Edad DNI

     
   

 
Problemas y
 
Necesidades
 

 
N° Prestaciones de salud Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
               

Control de Crecimiento y                
1
desarrollo del niño.                
               
Administración Sulfato
               
ferroso
de Micro
2 Vitamina "A"                
nutrientes
(suplemento) Otros                

Sesión de estimulación                
 
temprana                
               
4 Consejería Nutricional                
               
               
5 Administración de vacuna
               
Detección, Anemia                
6 Diagnóstico y
Parasitosis                
Tratamiento de:
Atención odontológica                
Aplicación de barnices
               
Salud y/o sellantes
7
Bucal Tto. Recuperativo
(obturaciones y/o                
exodoncias)
               
8 Visita Familiar Integral                
               
               
Atención de patologías                
9
prevalentes                
               
Otras                
10                  
                 
 2

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO

Fecha Hora  
Establecimiento de
Salud: ____________________________                     N° H.C.:                          
                                                                                                                                    

DATOS GENERALES
   
Apellidos Nombres Sexo: M     F     Edad:      
   

                                                                                                          F Nac:               
   
Domicilio/ G.S
CUI/DNI
Lugar de Nacimiento: Referencia . Rh
                                                                                                   
 
Grado de
Instrucción Centro Educativo Teléfono Domicilio  

                                                                     

Nombre y Apellidos de la Madre o Identificación Cod. Afiliación: SIS ( ) Otro ( )
Padre Edad (DNI)  
                                                                                                   
Antecedentes Personales:                                                            
1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacimiento 3.Patológicos si no  
Edad Gest. al nacer
1.1 Embarazo Normal     Complicado (sem):     TBC         
  Patología(s) durante la gestación: Peso al nacer (gr):             SOBA / Asma         
                                          Talla al nacer (cm)             Transfusiones sang.         
                                          Perímetro cefálico             Hospitalizaciones         
Control N
  Prenatal: Si     o    Respiración y llanto al nacer: Cirugia         
  Nº CPN     Nº de embarazo     Fue inmediato Si     No     Neurológico         
  APGAR 1 min     5 m     Alergia a medic.:         
1.2
Parto: Reanimación Si     No                                    
Parto
  Eutocico                      Patología Neonatal    Otros :         
Complicaciones Especifique:________________
  del parto                                Si     No     _
Especifique:____________
                                                             _  
Hospitalización
                                                             Si     No     Antecedentes Familiares  
                                                             Tiempo de hospitalz     Quién Si No  
  Lugar del parto 2. Alimentación Tuberculosis          
  EESS    Domicilio     Primeros 6 mese LME     VIH-SIDA.                    
  Atendido por: Mixta:    Artificial     Diabetes          

  Prof. de Salud    Técnico    Inicio de la alimentación Epilepsia          

complementaria
  (m)     Alergía a medicinas          
N
  ACS    Familiar    Suplemet. Fe Si     o     Violencia familiar          
  (< 2 años) Alcoholismo          
Otro
  (especificar)    Drogadicción          
  Hepat.B          
  Padre(P),Madre(M),Hno(H)  
 ESQUEMA DE VACUNACIÓN VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO
ED
AD Vacunas Dosis Edad Fecha Adminstracion Micronutrienetes
EDAD CONTROL Edad FECHA
Sulfato Otros
BCG Unica                          Vit A Ferroso    

RN
 

HVB Unica                          1º                

RN
1º                        2º                        
Pentavalente 2º                          1º                        
3º                        2º                        

<1 año
1º                          3º                        
APO 2º                        4º                        
<1a

3º                          5º                        
1º                        6º                        
Rotavirus*
2º                          1º                        

1año
1                        2º                        
Neumococo*
2º                          3º                        
SPR Unica                          4º                        
1a

Antiamarilica Unica                          1º                        

2 a.
1º                          2º                                                         
Influenza
2º                          1º                                                         
<2a

3 a.
Neumococo * 3º                          2º                                                         
Refuerzo DPT 1º                          4 a. 1º                                                         
Refuerzo DPT 2º                          2º                        
4a

Ref SPR 1º                        5a Unico                        

Tamizaje <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6a Unico                        

Descarte Anemia                     7a Unico                        

Descarte
parasitosis                     8a Unico                        
                      9a Unico                         
                     
                              3

EVALUACION DE LA ALIMENTACION DE LA NIÑA Y EL NIÑO

FECHA:                        
EDAD: RN 1m 2m 4m 6m 7m 9m 12m 2a 3a 4a 5a
1, ¿El niño esta recibiendo Lactancia
Materna?                         
2. ¿Tiene buen agarre?                            
3. ¿Cuántas veces al día?                            
4. ¿Esta lactando durante la noche?                          
5. ¿El niño recibe leche no
materna?                          
6. ¿Cuántas veces en 24 horas recibe leche
no materna?                        
7. ¿El niño recibe aguitas?                            
8. ¿El niño recibe algún otro alimento?                        
Papilla espesa/puré                          
9. ¿Que Sopa/Caldos                            
alimento le
da al niño? Comida de olla familia                          
Otros                            
10. ¿El niño come su propia
ración?                            
11. ¿Cuántas veces a la semana le da
alimentos ricos en hierro?                        
12. ¿Cuántas veces al día come la
niña/niño?                          
13. ¿Añade aceite,mantequilla o margarina
a la comida del niño?                        
14. Añade sal yodada a la comida
familiar?                          
15. Anemia                              
Fecha de control                            
Hemoglobina/hematocrito (Tomar en cuenta
la altura)                        
16. ¿Es el niño beneficiario de algún
Programa de Apoyo Social?
Especificar:
…………………………………………………
………………………………                        
 CONSULTA
Fecha     Hora:       Edad                
Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)                    
MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS : PARA TODAS LAS EDADES :
No quiere mamar ni No puede beber o tomar el Emaciación visible
succiona   pecho   grave    
onvulsiones   Convulsiones   Piel vuelve muy lentamente    
Traumatismo /
Fontanela abombada   Letárgico o comatoso   Quemaduras    
Enrojecimiento del ombligo se extiende a la
piel   Vomita todo   Envenenamiento    
Fiebre o temperatura baja   Estridor en reposo / tiraje subcostal   Palidez palmar intenso    
Rigidez de nuca    
Pústulas muchas y extensas    
Letárgico o comatoso                          
ANAMNESIS                              
1. Motivo de consulta:                            
                               
Tiempo de enfermedad:     Forma de Inicio:         Curso:       
Signos Vitales Tº   PA   FC   FR   Peso   Talla   PC  
                             
Examen
                             
físico
                             
                             
1. Diagnóstico Nosológico o
2. Diagnóstico Nutricional 3. Diagnóstico del
Sindrómico    
Desarrollo Psicomotor
1.             P/E T/E P/T
2.           Normal       Normal:  
Ganancia Riesgo de
Diagnóstico inadecuada de peso       trastorno del  
3.           (RN) desarrollo
Trastorno del
Desnutrción        
4.           Desarrollo
5.           Sobrepeso       Observaciones :
6.           Obesidad        
                             
Tratamiento                              
                             
  Referencia (lugar y mtivo)
Examenes
   
Auxiliares
               
Proxima cita: Atendido por:                  
Observación         Colegio profesional/DNI
Firma y Sello
:                  
APELLIDOS Y NOMBRE:               Nº            
                             

  4
CONSULTA
Fecha     Hora:       Edad                
Descarte de signos de peligro: (marcar los
hallazgos)                        
DE 2 MESES A 4 PARA TODAS LAS
MENOR DE 2 MESES : AÑOS : EDADES :  
No quiere mamar ni succiona   No puede beber o tomar el pecho   Emaciación visible grave    
Piel vuelve muy
Convulsiones   Convulsiones   lentamente    
Traumatismo /
Fontanela abombada   Letárgico o comatoso   Quemaduras    
Enrojecimiento del ombligo se
extiende a la piel   Vomita todo   Envenenamiento    
Estridor en reposo / tiraje
Fiebre o temperatura baja   subcostal   Palidez palmar intenso    
Rigidez de nuca    
Pústulas muchas y extensas    
Letárgico o comatoso                            
ANAMNESIS                              
1. Motivo de
consulta:  
Forma de Inicio:         Tiempo de enfermedad:            

Signos
Vitales Tº   PA   FC   FR   Peso   Talla   PC  
Examen  

físico                              

                             
                             
 

1. Diagnóstico: Nosológico o Sindrómico.     2. Diagnóstico Nutricional 3. Diagnóstico del Desarrollo

1.             P/E T/E P/T Psicomotor
2.           Normal       Normal:  
Ganancia
inadecuada de Riesgo de
peso       trastorno del  
Diagnóstico
(Riesgo desarrollo
3.           Nutricional)
Trastorno del
Desnutrción        
4.           Desarrollo
5.           Sobrepeso       Observaciones :
6.           Obesidad        
                             
                             
Tratamiento
                             
 
  Referencia (lugar y mtivo)
Examenes
   
Auxiliares
               
Atendido por:
Proxima cita:                
        Colegio profesional/DNI
Observación
        Firma y Sello        
:
                 
 I A S
A C U
G R S
O R O N
P C I
E N
A T