HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

EUGENIO ESPEJO

REGISTRO DE ENFERMERÍA
SOAPIER
EXPOSITORES: LIC PABLO
YÉPEZ/LIC TANIA ALCOSER
 REGISTRO DE
ENFERMERÍA

documento que hace parte de la historia clínica

en el cual debe describirse cronológicamente la
situación, evolución del estado de salud,
intervenciones, tratamiento y rehabilitación que
los profesionales de enfermería brindan a la
persona, familia y comunidad

SISTEMA CON UN ÁREA

SISTEMA ORIENTADO A
SISTEMA NARRATIVO DE INTERÉS ESPECÍFICO
PROBLEMAS (SOAPIE)
(DAR).
 • Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones
S del paciente, se documenta las palabras del paciente o un resumen de la
conversación.

• Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;

O se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por
instrumentos

• Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y

A siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores
determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.

P • Plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo

que el o la enfermera planifica hacer (NOC).

I • Intervención o ejecución. Se refiere a ejecutar el plan diseñado con la

finalidad de resolver los problemas identificados (NIC).

• Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la

E intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma y
sello del/a enfermero/a que atendió al paciente

R • Reevaluación
Normas para los registros de enfermería
No términos como No abreviaturas o
bueno, adecuado, símbolos ya que
regular o malo confunden

Se debe usar una

ortografía correcta y Debe ser confidencial
letra legible

No usar corrector No se debe dejar

porque es observado espacio entre un
legalmente, registro y otro,
 Diagnóstico: Diagnostico Diabetes mellitus descompensada  
S “Me siento cansada y se me nubla la vista, hace 4 días no tomo mi pastilla para la diabetes porque no tenía plata para comprar”

O Neurológico: Glasgow 15/15, Ocular: 4, verbal: 5, Motor: 6

Cardiológico: Signos vitales: PA: 190/101, PAM: 131, FC: 86, FR: 22, °T: 35°C, SatO2: 89%.
Metabólico: Glicemia: 487 g/dl
Tegumentario: Facies ligeramente pálidas, mucosas orales secas, piel integra sin lesiones.
Gastrointestinal: Abdomen suave depresible doloroso a la palpación en epigastrio con un EVA de 10/10
Musculo esquelético: Extremidades inferiores sin edema, herida en pie derecho interdigital de tercer y cuarto dedo que secreta líquido
seroso escaso, presenta amputación en pie derecho del cuarto y segundo dedo.

A 00179 Riesgo de nivel de Glucemia Inestable R/C No adherencia al plan de gestión de la Diabetes.
00027 Déficit de volumen de líquidos R/C Mecanismos de regulación comprometidos M/P Membranas mucosas secas.
00004 Riesgo de Infección R/C Alteración de la Integridad de la piel.
00044 Deterioro de la Integridad Tisular R/C Deterioro de la circulación M/P Lesión Tisular.

P -
-
Mantener valores de glicemia en el rango.
Concentración sanguínea de glucosa al rango normal
-
-
Cuidado de la piel
Control de infecciones
- Manejo de líquidos
- Manejo de medicación
I -
-
Se colocó manilla de identificación
Se canalizó vía periférica - Se administró hidratación intravenosa
- Se administró insulina según prescripción medica - Se realizó control de signos vitales.
- Se realizó control de ingesta y excreta - Se realizó cuidados de la herida
- Se realizó control de glicemia cada 2 horas.
- Se traslado al paciente para realización de Exámenes complementarios.
- Se valoró escala de Norton y Morse

E -
-
Norton Riesgo bajo
Morse Riesgo bajo
- Flebitis 0
- Vía periférica permeable - Manilla de identificación clara y legible.

R - Pendiente valoración resultados

BIBLIOGRAFÍA
  
Cisneros Cutipa, A. N., Moscol Chunga, L. J., Pimentel Jaramillo, L. S., & Vasquez Trejo, E. M. (2016).
APLICACIÒN DEL SOAPIE EN LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL DE APOYO MARIA AUXILIADORA. Lima - Perú.
Guato Chicaiza, G. P. (2018). INFLUENCIA DE LA APLICACIÓN DEL FORMATO SOAPIE DE LOS REGISTROS
DE ENFERMERÍA . Ambato. Obtenido de http://repo.uta.edu.ec/bitstream/123456789/28667/2/PROYECTO
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Ortega, N. (31 de Agosto de 2016). Obtenido de https://prezi.com/nipelgran-r_/soapie/
Urgilés, P., & Barrera, J. (2014). NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
APLICANDO EL SISTEMA BASADO EN PROBLEMAS SOAPIE EN HOSPITALIZACION DEL HE-1. Quito.
 
MUCHAS
GRACIAS!!!