ESTADO DE CHOQUE

EL SUMINISTRO DE OXÍGENO Y
NUTRIENTES SISTÉMICA SON
INSUFICIENTES PARA SATISFACER LAS
DEMANDAS METABÓLICAS

SIGNA VITAE 2008; 3(1): 13 – 23, AGOP CITAK

Department of Pediatric Intensive Care
Istanbul Faculty of Medicine
 DISBALANCE ENTRE EL APORTE DE OXÍGENO Y LAS
NECESIDADES DEL ORGANISMO, QUE COMPROMETE
EL METABOLISMO CELULAR AEROBIO”,
CARACTERIZÁNDOSE POR LA APARICIÓN DE
CONSUMO DE OXIGENO (V 0 2) DEPENDIENTE DE
APORTES (D 0 2) Y ACIDOSIS TISULAR LÁCTICA.

TRATADO CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO ROUZA

 O2
100%
AORTA
O2
70%
AURICULA
DERECHA

TEJIDOS
ORGANOS
CAPTACIÓN 30%
 DEMANDA DE OXIGENO

CONTENIDO ARTERIAL
GASTO
DE OXIGENO
CARDIACO

HEMOGLOBINA
SATURACION DE
FRECUENCIA VOLUMEN
RVP OXIGENO
CARDIACA LATIDO
PRESION PARCIAL DE O2

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

¿ Si voy entendiendo?
 HIPOXICA

ISQUEMICA
HIPOXI ANEMICA
A

HISTOTOXICA
 MECANISMOS COMPENSATORIOS

Taquicardia

> RVS > Tono de músculo liso

venoso

> Contractilidad

Reconocimiento del shock - PALS.

 FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo compensatorio Área Signo

> FC Corazón Taquicardia

RVS Aumentada Piel Fría, pálida, marmórea y

sudorosa
RVS Aumentada Circulación periférica Llenado capilar prolongado

RVS Aumentada Pulsos Pulsos periféricos débiles,

estrechamiento de presión
diferencial
Aumento de resistencia Riñón Oliguria
vascular esplácnica y renal

Aumento de resistencia Intestinos Vómitos, íleo

vascular esplácnica y renal

Reconocimiento del shock - PALS.

 RECONOCIMIENTO
Y
COMPORTAMIENTO
HEMODINAMICO

McKiernan CA, Lieberman SA. Pediatr Rev.

2005;26(12):451-60.
 Precarga?
Poscarga?
Aurícula izq.

Ventrículo izq.
 DEPLECION VOLUMEN
CHOQUE
RELATIVA O ABSOUTA
HIPOVOLEMICO

PRECARGA

POSTCARGA

ADMINISTRACION
BOLOS
SOLUCION CRISTALOIDE
20MLKGDO
-TAQUICARDIA
-PULSOS DEBIES
REEVLORACION
-DATOS DESHIDRATACION
CONTINUA
-OLIGURIA
-RETARDO LLENADO
DATOS INSUFICIENCIA
CAPILAR
CARDIACA
- ALTERACION
NEUROLOGICA
 AI
?
AD

VD VI
 AFECCION DE BOMBA CHOQUE
CARDIOGENICO

GASTO CARDIACO
RESISTENCIA VASCULAR
PERIFERICA

PRECARGA (VARIABLE)
CONTRACTILIDAD
POSTCARGA -AGENTES INOTROPICOS
*DOBUTAMINA
*EPINEFRINA
*MILRRINONA

-VOLUMENES BAJOS
-TAQUICARDIA CARGAS SOLUCION
-PULSOS DEBIES
-HEPATOMEGALIA 5-10 MLKDO
-INGURGITACION YUGULAR
NO OBSTRUCTIVO
¿CAUSAS?
¿PRECARGA?
¿POSCARGA?
¿TRATAMIENTO?
 DEMANDA DE OXIGENO

CONTENIDO ARTERIAL
GASTO
DE OXIGENO
CARDIACO

HEMOGLOBINA
SATURACION DE
FRECUENCIA VOLUMEN
RVP OXIGENO
CARDIACA LATIDO
PRESION PARCIAL DE O2

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA

 AFECCION DE BOMBA CHOQUE
OBSTRUCTIVO

GASTO CARDIACO
RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

PRECARGA
CONTRACTILIDAD (NORMAL O
AUMANTADA)
POSTCARGA

SOPORTE INMEDIATO
FLUIDOS
TAQUICARDIA
HIPOTENSION TRATAMIENTO DE LA
INJURGITACION YUGULAR OBSTRUCCION MEDIANTE
RUIDOS CARDIACS VELADOS DRENAJE
AUMENTO DE LA PVC
 DISTRIBUTIVO CHOQUE
ANAFILACTICO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

PRECARGA (NL O DISMINUIDA)

POSTCARGA (VARIABLE)

-SOPORTE VITAL

-ACCESO VASCULAR
-ANGIOEDEMA
-DIFICULTAD RESPIRATORIA ADRENALINA
-SIBILANCIAS 0.1 - 0.3MLKGDOSIS
-HIPOTENSION TEMPRANA
CHOQUE SEPTICO
 MICROORGANISMOS ENDOTOXINAS

-CITOQUINAS
INFLAMATORIAS
-COAGULACION
-SIST. COMPLEMENTO
-RADICALES LIBRES

CARDIOVASCULAR METABOLISMO

TERMORREGULACIÓN

VASODILATACION ACIDOSIS LACTICA

INOTROPICO FIEBRE HIPERMTABOLISMO
NEGATIVO HIPOTERMIA
DAÑO ENDOTELIAL

HIPOXIA/HIPOPERFUSION
 2 CRITERIOS:

SIRS • TEMP < 36° Ó >38.3°

• FC < Ó > 2 DE
• FR < Ó > 2 DE
• LEUCOS < 5,000MM3 Ó > 10,000MM3

SIRS
+

SEPSIS 1 FOCO INFECCIOSO

LOCALIZADO
 NEUROLOGICO
GLASGOW

HEMODINAMICO
TENSION ARTERIAL VENTILATORIO
AMINAS VENTILACIÓN MECANICA
URESIS GASOMETRIA
>1.5MLKGHR

SEPSIS
GRAVE

GASTRONUTRICIO METABOLICO
AYUNO GLICEMIA
NPT ELECTROLITOS

RESPONDE A VOLUMEN
 NEUROLOGICO
GLASGOW

HEMODINAMICO
TENSION ARTERIAL VENTILATORIO
AMINAS VENTILACIÓN MECANICA
URESIS GASOMETRIA
>1.5MLKGHR

CHOQUE
SEPTICO

GASTRONUTRICIO METABOLICO
AYUNO GLICEMIA
NPT ELECTROLITOS

RESPONDE A AMINAS
DISFUNCIÓN
ORGÁNICA
MÚLTIPLE
APARTIR DE FEBRERO 2016
TODO CAMBIO…….
SEPSIS

FOCO INFECCIOSO
LOCALIZADO
+
2 CRITERIOS SOFA
CHOQUE
SEPTICO
VASOPRESORES
PARA MANTENER

TAM >65MMHG

LACTATO > 2 MMOL/L

POSTERIOR A
FLUIDOTERAPIA
 CHOQUE SEPTICO

< RVP
CALIENTE FRÍO
< PRECARGA
POSTCARGA VARIABLE

• FRECUENCIA CARDIACA
NORMAL O ALTA
• LLENADO CAPILAR EN FLASH
• DIFERENCIAL TAS –TAD
ACORTADA
• PIEL CALIENTE / ROJA
• PULSOS SALTONES
• OLIGURICO
 CHOQUE SEPTICO

< RVP
CALIENTE FRÍO
< PRECARGA
POSTCARGA VARIABLE

• FRECUENCIA CARDIACA ALTA

• LLENADO CAPILAR > 2SEG
• TA ACORTADA
• PIEL PALIDA /FRIA
• PULSOS DISMINUIDOS
• OLIGURICO
 ALGORITMO DE SHOCK
SÉPTICO
Estado mental / Perfusión / Administre O2 y ventilación de soporte, acceso vascular. Tener en
cuenta gasometría, lactato, glucosa, calcio iónico, cultivos y leucocitos.

Primera hora: bolos 20 cc/kg

Corrija hipoglucemia e hipocalcemia
Administre primera dosis de antibiótico inmediatamente
Primera Solicitar vasopresor en goteo y dosis de hidrocortisona
hora Establecer segundo sitio de acceso vascular

SI NO
Responde a LEV
Puede monitorizar
al paciente en UCI
Iniciar vasoactivo, acceso arterial y venoso central:
Normotensivo: dopamina
Shock caliente: noradrenalina
Shock frío: Adrenalina
 ALGORITMO DE SHOCK
SÉPTICO
Evalúe el nivel de ScvO2; ¿Se alcanza el nivel de ScvO2 >= 70%?

ScvO2>70% ScvO2 < 70%, PA ScvO2 < 70%, PA baja y

PA baja normal y perfusión perfusión deficiente
Shock caliente deficiente (Shock frio)

Transfusión hasta Hb>10 Transfusión hasta

Bolos de líquido mg/dl Hb>10 mg/dl
adicionales Optimice satO2 Optimice satO2
Noradrenalina Bolos de LEV Bolos de LEV
Milrinona Adrenalina o
Dobutamina Dobutamina

Hidrocortisona 2 mg/kg

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.

ESTUDIOS
METAS TRATAMIENTO

TAM
LACTATO MENOR A 2
SATURACIÓN
INDICE URINARIO
PRESION VENOSA
MAYOR
MAYOR
VENOSA CENTRAL
65 A 0.5MLKGHR
CENTRAL MAYOR A 70%
8-12MMHG
 SIRS

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

CHOQUE SEPTICO
CALIENTE FRÍO

DOM