COLEGIO MEDICO DE NAVOJOA

SEPTIEMBRE 2019
ENFERMEDADES EMERGENTES

DENGUE HEMORRAGICO
CHOQUE POR DENGUE
HEPATOPATIA POR DENGUE
 VIRUS DE DENGUE
• VIRUS DE LA FAMILIA FLAVIVIRUS
• ES UN RNA VIRUS CON ENVOLTURA
• POSEE PROTEINAS ESTRUCTURALES … CORE (C)
• PROTEINA ASOCIADA A MEMBRANA (M)
• PROTEINA PRECURSORA pRm PROTEINA
• PROTEINA DE ENVOLTURA (E)
• PROTEINAS NO ESTRUCTURALES… NS1,NS2A,
NS2B, NS3, NS4 A Y NS4 B, NS 5
 VIRUS DEL DENGUE
• HAY 4 SEROTIPOS DE ACUERDO A LA PROTEINA DE ENVOLTURA,
TIPOS 1,2,3 Y 4
• SE TRANSMITE POR LA HEMBRA DEL AEDES EGIPTY
• SUS FORMAS CLINICAS SON DENGUE CLASICO, CON FLUSH LIKE
SX… FIEBRE, CEFALEA, DOLORES MUSCULARES Y OSEOS INTENSOS,
RASH CARACTERISTICO
• SE DX AL INICIO DEL DIA 1 AL 7 A TRAVEZ DEL AG NS1
• BH CARACTERISTICA… LEUCOPENIA CON LINFOCITOS Y
MONOCITOS CON GRAN PICNOSIS BASOFILICA TROMBOCITOPENIA
LEVE O NO
• CEDE ESPONTANEAMENTE Y SE MANEJA CON ACETAMINOFEN
COMO SINTOMATICO
 FORMAS GRAVES
• SE PRODUCE POR UNA SEGUNDA INFECCION
CON VIRUS DE SEROTIPO DIFERENTE, MAS EL
TIPO 3.
• A… FORMA HEMORRAGICA SEVERA
• B… ESTADO DE CHOQUE POR DENGUE
• C… DAÑO HEPATOCELULAR SEVERO
• EL NS1 ES PARTE FUNDAMENTAL DE LA
FISIOPATOLOGIA EN LAS FORMAS GRAVES
PROTEINAS NO ESTRUCTURALES NS1 ES UNA
GLICOPROTEINA
• FORMA INMADURA EN SISTEMA RETICULO
ENDOPLASMICO COMO MONOMERO
• MADURA EN FORMA DE HOMODIMERO EN FORMA
COVALENTE UNIDO A LA MEMBRANA DE LA CELULA
A TRAVEZ DEL GLICOSILFOSFATIDILINOSITOL
• LA FORMA MADURA ES RICA EN RESIDUOS DE
CISTEINA CON GRAN CANTIDAD DE PUENTES
DISULFURO EN TODAS LAS PROTEINAS NO
ESTRUCTURALES
 NS1 Y ANTICUERPOS IgG VS NS1
• JUEGA UN PAPEL FUNDAMENTAL EN LA
REPLICACION DEL VIRUS
• ACTIVA COMPLEMENTO EN VARIAS VIAS, C4
• PROVOCANDO GRAN DAÑO VASCULAR, AL
LIBERAR ANAFILOTOXINAS SISTEMICAS Y SE
INCREMENTA EL COMPLEJO DE ATAQUE DE
MEMBRANA, CON GRAN DAÑO VASCULAR
SISTEMICO
 NS1
• EL NS1 ES PRODUCIDO EN GRAN CANTIDAD Y ES SECRETADO EN
EL MICROAMBIENTE DEL VIRUS, SIENDO ALTAMENTE
INMUNOGENICO, POR LO QUE PRODUCE ANTICUERPO ANTI NS1
• ESTE AC VS NS1 TIENE REACTIVIDAD CRUZADA CON CELULAS
ENDOTELIALES, PLAQUETAS, HEPATOCITO Y CELULAS
PULMONARES
• ES FUNDAMENTAL EN LA PRODUCCION DE LA DENOMINADA
ENHANCED ANTIBODY REACTION
• VIRUS Y NS1 SE ADHIEREN A HEPARAN SULFATO, LLAVE
FUNDAMENTAL DEL GLICOCALIX, EN NIÑOS EL HEPARAN
SULFATO SE ELIMINA POR ORINA EN GRANDES CANTIDADES
• A NIVEL VASCULAR PRODUCE GRAN FUGA DE
PLASMA, POR GRAN AUMENTO EN LA
PERMEABILIDAD CAPILAR, OCASIONANDO DESDE EL
INICIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION, DERRAME
PLEURAL, ASCITIS,
• OCASIONA AGREGACION PLAQUETARIA Y
TROMBOCITOPENIA MODERADA A SEVERA
• SE UNE A LA PROTROMBINA, OCASIONANDO
ALTERACIONES SEVERAS DE LA COAGULACION
• GRAN TRANSMIGRACION DE LEUCOCITOS
 DAÑO VASCULAR
• HAY FUGA DE PLASMA
• AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
• ALTERA GLICOCALIX Y ESTRUCTURAS
ADYACENTES CON GRAN ESTADO INFLAMATORIO
• ADHERENCIA LEUCOCITARIA Y PRO
COAGULACION
• OCASIONA VACUOLIZACION DE LA CELULA
ENDOTELIAL
 ACTIVACION DE CITOQUINAS
• EN LA PRIMERA INFECCION SE PRODUCE AC IGG QUE
DURARAN DECADAS Y SIN SINTOMAS
• EN LA SEGUNDA EXPOSICION SE VIENE LA EAR
• ENHANCED AB REACTION
• ESTOS AC ATRAVIEZAN BARRERA PLACENTARIA Y SON
PERMANENTES EN LOS PEQUEÑOS POR MESES
• PENETRAN A LAS CELULAS INFECTADAS,
PRINCIPALMENTE MONOCITOS A TRAVEZ DEL
RECEPTOS FC GAMMA, CON UNA GRAN RESPUESTA
TH1, MACROFAGOS Y C. DENDRITICAS
 TORMENTA CITOCINICA
• SE PRODUCEN GRANDES CANTIDADES DE
• FNT ALFA, IL2 IL6,IL 8 E IL 10, LLEVANDO A UNA
SUPRESION DE LA RESPUESTA INMUNE CON
NEUTRALIZACION DEL INTERFERON GAMA
… SE INFECTAN MONOCITOS 100%
MACROFAGOS MADUROS 10% Y CELULAS
DENDRITICAS
TODO ESTO LLEVA A UNA AUSENCIA DE RESPUESTA
ANTIVIRAL CON GRAN AUMENTO DE VIRIONES
 ESTADO DE CHOQUE Y DENGUE
HEMORRAGICO
• FACTORES PREDISPONENTES
• EDAD JOVEN, SEXO MASCULINO
• IMC ELEVADA, OBESIDAD (ESTADO INFLAMATORIO)
• EMBARAZO
• GRAN CARGA VIRAL Y MAYOR PERMEABILIDAD CAPILAR
• VARIANTES GENETICAS DEL HLA CLASE I, RELACIONADAS A
SECUENCIACION B Y FOSFOLIPASA C = EPSILON
• INFECCION SECUNDARIA (ENHANCED ANTIBODY
REACTION), EN CELULAS CON RECEPTOR FC GAMMA
 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

• HIDRATACION TEMPRANA UNA VEZ QUE SE

DETACTA HEMOCONCENTRACION EN LA
BIOMETRIA HEMATICA
• ALIMENTACION ADECUADA Y CONTINUA
• MANEJO TEMPRANO DE N-ACETILCISTEINA
• INTRAVENOSA
 CASO CLINICO.. MASC 37 AÑOS
• CC DE 4 DIAS CON FIEBRE MAYOR A 39 oC, VOMITOS,
DOLORES GENERALIZADOS FATIGA, TAQUICARDIA
109 X MINUTO, TA NORMAL, TAQUIPNEA 28 X
MINUTO, HEPATOMEGALIA DOLOROSA, DERRAME
PLEURAL
• BH HB 14.1, HCTO 43, LEUCOPENIA 2500 CON
NEUTROPENIA, LINFOCITOS Y MONOCITOS MUY
BASOFILICOS, AST 220, ALT 154, PLAQUETAS 60,000
• TX CON HIDRATACION Y ACETAMINOFEN DOSIS
BAJAS
 36 HORAS DESPUES DIA 7
• PASA A T. INTENSIVA POR AGITACION Y DATOS DE
AGRAVAMIENTO,PLAQUETAS 10,000, AST 12,500, ALT 2,700,
TTPA 89 VS 35 DEL TESTIGO, TP 19.8 VS 12 SEG, CON INR 1.7,
ASCITIS, DERRAME PLEURAL BILATERAL, AC IGM PARA
DENGUE POSITIVO
• TX… INTUBACION ELECTIVA, PFC, C.PLAQUETARIOS, MANITOL
Y SE INICIA NAC ( N=ACETIL CISTEINA) POR 72 HRS CONTINUAS
• DIA 8… HEMATEMESIS SEVERA, QUE AMERITA PAQUETE
GLOBULAR, PFC Y C.PLAQUETARIOS, FIBRINOGENO CAE A
MENOS DE 100 MG X CLAUSS
• SE APLICA NOVO SEVEN Y CRIOPRECIPITADOS
 DIA 9
• MEJORIA CLINICA, TENDENCIA A LA
NORMOTENSION, CEDE HEMATEMESIS AL 100
%, MEJORAN PARAMETROS DE PFH, TP, TTPA Y
FIBRINOGENO, PVC NORMAL, SE EXTUBA UNA
VEZ QUE HIZO DATOS DE NEUMONIA POR LA
INTUBACION, SE MANEJO VS
ACENECTOBACTER Y PSEUDOMONA, CON
ÉXITO A BASE DE NETILMICINA Y CEFTACIDIMA
 CONCLUSIONES DEL TX COMBINADO
• HIZO FALLA SISTEMICA HEMODINAMICA
POR DAÑO ENDOTELIAL, CON TORMENTA CITOQUINICA,
HIPOXIA Y FALLA OERGANICA MULTIPLE.
NAC MEJORA OXIGENACION EN LOS TEJIDOS, EXCELENTE
PODER ANTIOXIDANTE Y ROMPE PUENTES DISULFURO
ABUNDANTES EN EL DAÑO ENDOTELIAL
EN ETAPAS TEMPRANAS PREVIENE EL DAÑO SEVERO
HEPATOCELULAR, MEJORA OXIGENACION
EN NIÑOS LA DOSIS ES DE 150 MG X KG EN 100 ML DE SALINA
POR UNA HORA, SEGUIDO DE 50 MG X KG EN 500 CC DE SALINA
X 24 HRS X 3 DIAS
 COMPLEMENTO DEL TRATAMIENTO
• UNA VEZ QUE LOS HEMOCOMPONENTES NO HAN
SOLUCIONADO EL PROBLEMA HEMORRAGICO
SEVERO EN LA HEPATOPATIA SEVERA DEL CHOQUE,
ES FUNDAMENTAL AGREGAR NOVO SEVEN, QUE
ACTIVA DIRECTAMENTE AL FACTOR X DE LA
COAGULACION Y GENERA SUFICIENTE FUENTE DE
FIBRINA PARA LA HEMOSTASIA
• SIEMPRE AGREGAR DEXTROSA AL 50% POR LA FALLA
HEPATICA HASTA QUE SE RESTAURE LA FUNCION DE
GLUCAGON
 HISTOPATOLOGIA HEPATICA
• A.. NECROSIS HEPATOCELULAR EN LA ZONA 2
• B… INFILTRADO PAUCI CELULAR
• C… CUERPOS GRASOS Y CAMBIOS GRASOS
• D… CUERPOS DE COUNCILMAN
•
 BIBLIOGRAFIA
• 1…DENGUE, NEJM 2013, REVISION SISTEMATICA
• 2… E.MADDUMAGE M., J OF EMERGENCY
TRAUMA AND SHOCK, 2014, OCT-DEC VOL 7(4)
• 3… THE HUMAN ANTIBODY RESPONSE TO
DENGUE VIRUS INFECTION.
• WABALA MPB
• JOURNAL LIST AND VIRUSES 3(12), DEC 2011
 CASO CLINICO NUMERO 2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• FEMENINO 17 AÑOS, ESTUDIANTE DE
PREPARATORIA, SIN ANTECEDENTES DE
IMPORTANCIA. HIJA DE QFB
• PADECIMIENTO DE 3 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR
• CEFALEA, NO DOLOR RETRO OCULAR,
UNIVERSAL PUNZANTE, FEBRE 39 A 40 GRADOS
COTIDIANA, SE CONTROLA CON PARACETAMOL,
MALESTAR GENERAL, FATIGA, ARTRALGIAS.
• RECIBE ATENCION MEDICA EN LOS 3 SIGUIENTES DIAS
EN URGENCIAS, SOLO PARACETAMOL LA BIOMETRIA
HEMATICA AL CUARTO DIA MUESTRA…
• HB 12.5-HCTO 35, VGM 88, HCM 28, RETICULOCITOS 2
%, LEUCOCITOS 9000 CON LINFOCITOS 21%,
EOSINOFILOS 2%. MONOCOTOS 3%, NEUTROFILOS 74 %,
• PLAQUETAS 85,000 POR COULTER,
• REACCIONES FEBRILES PROTEUS 1 A 160
• RECIBE MANEJO CON PARACETAMOL CON DX DE
DENGUE CLASICO
• AL 4TO DIA ACUDE CON MAL ESTADO GENERAL HIPOTENSA, FEBRIL,
CON APARICION DE RASH EN FORMA GENERALIZADA INCIPIENTE,
INCLUSIVE EN MANOS Y PLANTAS, PETEQUIAS, ALTERACIONES PARA
RESPIRAR, TAQUICARDIA=BRADICARDIA
• INGRESA A TERAPIA INTENSIVA PARA MANEJO DE INICIO DE CHOQUE
SEPTICO.
• REACCIONES FEBRILES PROTEUS 1 A 320, HB 11.0-HCTO 32-VGM 98,
HCM 26, RETICULOCITOS 1%, LEUCOCIOS 13,000 CON NEUTROFILIA
85%, TODOS ELLOS CON VACUOLAS, LINFOCITOS 4 %, MONOCITOS 11
%
• PLAQUETAS DE 17,000, TP 70% DE ACTIVIDAD, TTPA 38/ 30 SEGUNDOS,
FIBRINOGENO 800., TGO Y TGP ELEVADAS. , DHL 900,
• UREA 70 CREATININA 2.4
 TERAPIA INTENSIVA
• SE LE INICIA DE INMEDIATO MANEJO CON
• DOXICICLINA INTRAVENOSA CADA 12 HORAS Y CEFTRAXONA
1 GRAMO CADA 12 HORAS
• ENTRA EN ESTADO CRITICO, HIPOTENSION SEVERA,
MANIFESTACIONES FRANCAS DE CHOQUE, SE MANEJA CON
AMINAS POR EL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA.
• HIDRATACION,, MANEJO DE LA ACIDOSIS Y DHE.
• EN LA EF INTENCIONADA SE APRECIA MORDIDA POR
GARRAPATA (MANCHA NEGRA ENTRE 3RO Y 4TO ORTEJO DE
PIE DERECHO), LA MAMA INDICA QUE HAY ZOONOSIS
POSITIVA Y QUE SU PERRA HA TENIDO GARRAPATAS.
• TERAPIA INTENSIVA AUMENTA DOXICLINA A 200 MG
INTRAVENOSAS CADA 12 HORAS,
• CONCENTRADOS PLAQUETARIOS POR AFERESIS POR
TROMBOCITOPENIA SEVERA.
• Y DESPUES N-PLATE (ROMIPLOSTIN) Y SE APLICAN DOS
DOSIS DE NAC INTRAVENOSO EN DIAS 1 Y 2 EN TERAPIA..
• TARDA 5 DIAS EN TERAPIA Y FINALMENTE SUBE A PISO
AFEBRIL Y CON TA ESTABLE, SE MANEJA EN MEDICINA
INTERNA CON HIDRATACION Y SE COMPLETAN 14 DIAS
CON DOXICICLINA Y 10 DIAS CON CEFTRIAXONA..
• LA PACIENTE FUE DADA DE ALTA CON BUEN
ESTADO GENERAL, AFEBRIL SIN RASH SIN
HIPOTENSION CONCIENTE Y ORIENTADA.
PLAQUETAS MAS DE 200,000
• SECUELA OCULAR CON DIPLOPIA POR VARIAS
SEMANAS, QUE HA MEJORADO CON EL PASO
DE LAS SEMANAS.
• ACTUALMENTE ES CHEF BECADA EN
DIFERENTES PARTES DE ESPAÑA
 CASO CLINICO NUMERO 3
• FEMENINO 28 AÑOS DE EDAD
• TRABAJADORA SOCIAL DEL DIF EN ETCHOJOA,
SONORA.
• LABORABA EN UN GALERON ELABORANDO
DESPENSAS PARA LA POBLACION. TENIENDO
• EMBARAZO DE 2 MESES DE GESTACION,
LABORA EN ESE SITIO HASTA SU PARTO AL
NOVENO MES
• ESTUVO CON PERIODOS FEBILES, ATRIBUIDOS A
INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS Y MANEJADA
CON AMOXICILINA, ALERGICA A FLOXACINAS.
• TIENE PARTO NORMAL, EL PRODUCTO NACE CON
ANORMALIDADES EN CAJA TORACICA Y
ABDOMEN, CON AUSENCIA DE CIERRE DE PARED
ABDOMINAL, MUY FLACIDA Y ALTERACIONES EN
CAJA TORACICA Y RESPIRATORIAS, FALLECE A LAS
POCAS HORAS DE NACIDO
• LA PACIENTE EVOLUCIONA ASINTOMATICA POR 4 A 5 SEMANAS,
POSTERIORMENTE, …PRESENTA
• PETEQUIAS AISLADAS Y EQUIMOSIS OCACIONALES, MALESTAR
GENERAL, FIEBRES DE 38 GRADOS INTERMITENTES, NUNCA
ICTERICIA, TA ESTABLE.
• BIOMETRI HEMATICA… HB 12.0, HCTO 35, VGM 88, HCM 28,
LEUCOCITOS 9,000 CON DIFERENCIAL NORMAL, AL FROTIS 55 DE
LOS NEUTROFILOS PRESENTAN RUPTURA DEL NUCLEO
(NECROBIOSIS), PLAQUETAS 30,000 CORROBORADAS AL FROTIS,
• ANTICUERPOS ANTIPLAQUETAS Y ANTINUCLEARES NEGATIVOS ..
ES ENVIADA A HEMATOLOGIA
 VALORACION EN HEMATOLOGIA
• EN LA HISTORIA CLINICA INTENCIONADA POR EL
ANTECEDENTE LABORAL SE ENCUENTRA QUE EN EL
GALERON ELLA NOTABA HECES DE ROEDOR Y EL
OLOR CARACTERISTICO DE ORINA DE RATAS, NUNCA
USO GUANTES NI CUBREBOCAS
• MOTIVO POR EL CUAL SE LE SOLICITA
• EXAMEN DE CAMPO OBSCURO EN ORINA Y SANGRE
EN BUSQUEDA DE LEPTOSPIRA, EL CUAL ES
REPORTADO CON ABUNDANTES LEPTOSPIRAS
MOVILES.
• SE INICIA TRATAMIENTO POR 20 DIAS CON
• DOXICICLINA 100 MG CADA 12 HORAS X 20
DIAS Y METRONIDAZOL EN DIA 10 HASTA EL
FINAL DE DOXICICLINA.
• VITAMINA C 1 GRAMO CADA 24 HORAS X 7
DIAS Y ACIDO FOLICO 5 MG X DIA
• PROTECCION GASTRICA CON ESOMEPRAZOL
20 MG CADA 24 HORAS.
 EVOLUCION
• LA PACIENTE SE SIENTE BIEN, NO FIEBRE, MEJORIA
DE SU FATIGA FACIL, DESAPARECEN EQUIMOSIS Y
PETEQUIAS, DEJA DE TENER EVENTOS FEBRILES Y
SUS PLAQUETAS Y BIOMETRIA HEMATICA SE
NORMALIZAN AL 100%
• PREGUNTA….. ELLA TIENE UNA NIÑA DE 5 AÑOS,
RECOMENDARIA USTED OTRO EMBARAZO
• Y SI LO AUTORIZA, QUE MANEJO DEBERA TENER EN
PRIMER TRIMESTRE Y SEGUIMIENTO EN EL
EMBARAZO
• CONSULTANDO CON ….
• DR. OSCAR VELAZCO CASTREJON, INDICA QUE IDEALMENTE NO
DEBERA EMBARAZARSE , YA QUE LA LEPTOSPIRA ES INTRACELULAR
• LA PACIENTE NO ATIENDE A ESTA RECOMENDACIÓN Y TIENE
MUERTE DE SU PRODUCTO DEL TERCER EMBARAZO
• EL RECOMIENDA AMOXICILINA EN PRIMER TRIMESTRE Y VIGILANCIA
ESTRECHA DEL EMBARAZO E INCLUSO MANEJA FACTOR DE
TRANSFERENCIA.
• EN OTRO CASO DE LEPTOSPIROSIS CRONICA EN MEXICO, LA
MANEJO ASI Y EL EMBARAZO LLEGO A TERMINO Y TANTO MADRE
COMO PRODUCTO ESTAN VIVOS Y SANOS
• AUNQUE HAY DUDA DE AUTISMO EN EL BEBE.
 BIBLIOGRAFIA
• LEPTOSPIROSIS CRONICA EN MEXICO
• DIAGNOSTICO MICROSCOPICO Y EVIDENCIAS
QUE APOYN SU EXISTENCIA E IMPORTANCIA
• REV MEX PATOL CLIN VOL 56, NUM 3, pp 154
• JULIO-SEPT 2009