G.P.C y Evidencias Actuales en La RHB Del TCE: Procedimientos Diagnósticos y Tratamientos

G.P.
C y evidencias actuales en la
RHB del TCE: procedimientos
diagnósticos y tratamientos
Helena Bascuñana Ambrós
Médico especialista MFRHB.
Especialista en RHB del Daño Cerebral por
Universidad Estatal de NY en Buffalo.
Logopeda.
El TCE es la causa más frecuente de
discapacidad en niños y adultos
jóvenes.
ALGUNOS DATOS
EPIDEMIOLÓGICOS
 La incidencia global estimada es de 100/100.000

habitantes.
 En España se producen entre 25.000-100.000
casos nuevos /año.
 Mortalidad en España 5.000 indv./año.
 Discapacidad en 2.000 a 4.000 TCE en España /
año.
Consensus Conference. Rehabilitation of person with traumatic brain injury. NIH Consesus developmet
panel of rehabilitation persons with TBI. JAMA 1999; 10: 974-83
Muñoz Céspedes JM, Ruano A, Moreno F. Evaluación e integración laboral de personas afectades por
daño cerebral traumático. Guías de buenas prácticas. España. FREMAP, 2002.
EDAD
La EDAD de DISTRIBUCIÓN es bimodal:

 Adultos jóvenes.
 3a. Edad.
Consensus Conference. Rehabilitation of person with traumatic brain

injury. NIH Consesus developmet panel of rehabilitation persons
with TBI. JAMA 1999; 10: 974-83
EDAD
 La edad AL INGRESO influye en la mortalidad y

morbilidad.
 Aumenta la probabilidad de un resultado
funcional pobre si > 60 años.
Evidencia clase I y con al menos 70% valor

predictivo positivo.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2:
early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain
Trauma Foundation, Inc; 2000. Revisa 235 artículos. ww2.braintrauma.org/guidelines
G.P.C y evidencias actuales en
la RHB del TCE
 Se revisan las recomendaciones de otras

G.P.C.
 Se realiza un resumen de los artículos de

revisión que han valorado la evidencia del
tratamiento rehabilitador en el TCE, así
como los que han valorado la relación
coste-efectividad.
Recomendaciones de otras
GPC/revisiones
 Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999).

Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR), Department of Health and Human
Services. www.ahcpr.gov. Revisa 287 artículos.
 Traumatic Brain Injury Rehabilitation Guidelines.
New Zealand Guidelines Group. 1998. Revisa 79
artículos. www.nzgg.org.nz.
 Traumatic Brain Injury Model Systems of Care.
www.tbindc.org.
GPC/revisiones
 Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC,

Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al.
Practice Management guidelines for the
management of mild traumatic brain
injury: the east practice management
guidelines work group. J Trauma 2001;
51: 1016-26. Revisa 76 artículos.
www.east.org/tpg/tbi.pdf
GPC
 Early management of patients with a

head injury. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish
Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN); 2000. (SIGN publication; no. 46).
Revisa 147 artículos. www.sign.ac.uk.
GPC
 Brain Trauma Foundation, Inc, American

Association of Neurological Surgeons. Part 2:
early indicators of prognosis in severe
traumatic brain injury. New York (NY): Brain
Trauma Foundation, Inc; 2000. Revisa 235
artículos. www.braintrauma.org
GPC
 Brain Trauma Foundation, Inc, American

Association of Neurological Surgeons,
Congress of Neurological Surgeons, Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care.
Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury: cerebral perfusion
pressure. New York (NY): Brain Trauma
Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. Revisa 47
artículos. www.braintrauma.org
PRECISAN VALORACIÓN PARA
DESCARTAR / CONFIRMAR TCE
Cualquier individuo que acude a un hospital con:

 Coma inducido x ETOH.
 Sobredosis de drogas.
 LM o politraumatismo.
 Confusión o desorientación.
 Pérdida de conciencia o se duda sobre ella.
 Latigazo cervical.
Traumatic Brain Injury Rehabilitation Guidelines. New Zealand Guidelines

Group. 1998. www.nzgg.org.nz
PRUEBAS a realizar en el
DIAGNÓSTICO de TCE
 TC craneal si:
 GCS < ó = 12.
 Deterioro progresivo del nivel de conciencia.
 Déficits neurológicos focales.
 Confusión (GCS 13 o 14) que no mejora en al menos
4h de observación clínica.
(Nivel de evidencia II-III)
Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline. Edinburgh
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2000. www.sign.ac.uk
DIAGNÓSTICO de TCE
 TC craneal si:
 Evidencia clínica o radiológica de fractura sea cual sea
el nivel de conciencia.
 GCS 15 sin fractura pero con:
 Cefalea severa y persistente.
 Náuseas y vómitos.
 Irritabilidad o comportamiento inadecuado.
 Convulsión.
Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland):
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2000.
DIAGNÓSTICO de TCE
 TC de columna cervical incluyendo unión

cérvico torácica si:
 GCS 15 pero síntomas/signos o mecanismo
lesiones que indica posibilidad de lesión.
 GCS = ó < 14.
 GCS < ó = 6 (TC que incluya C2).
Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2000.
www.sign.ac.uk.
ASOCIACIÓN entre TC inicial y
RESULTADO FUNCIONAL (GOS)
 Pronóstico menos favorable si TCE grave + TC

(+), que si TCE grave + TC (-).
 Si la TC de ingreso es normal el resultado
funcional está relacionado en 1er lugar con las
lesiones extracraneales.
 La ausencia de anomalías en la TC no excluye
el aumento de PIC y pueden desarrollarse
nuevas lesiones en el 40% de TCEs graves.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early indicators of prognosis in severe
traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000. ww2.braintrauma.org/guidelines/
RESULTADO FUNCIONAL (GOS)
 Mal resultado funcional si la presencia de

desviación de la línea media es > 5mm en
> 45 años.
 Evidencia de clase I con un VPP del 78%.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons.

Part 2: early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York
(NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000. www2.braintrauma.org/guidelines/
RESULTADO FUNCIONAL
Los presencia en la TC inicial de

 Desviación de la línea media >5mm
 Contusión subcortical.
Se asocia con mayor necesidad de asistencia
(FIM y DSR) al alta de RHB:
 Autocuidados.
 Marcha.
 Supervisión en general. Evidencia nivel II.
RESULTADO FUNCIONAL
Los pacientes con contusiones frontales y

temporales necesitan más supervisión general
al alta de RHB, pero no más asistencia para:
 Autocuidados.
 Marcha.
Evidencia nivel II (n=1839)
Englander J, Cifu CX, Wright JM, Black K. The association of early computed
tomography scan findings and ambulation, self-care, and supervision needs at
rehabilitation discharge and at 1 year after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003;
84:214-220.
TC: FACTORES DE MAL PRONOSTICO
FUNCIONAL en TCE severo
Evidencia clase I y clase II con al menos 70% VPP:

 Presencia de anomalías en la TC inicial.
 Clasificación de TC de la lesión cerebral.
 Cisternas basales comprimidas o ausentes.
 Sangre en cisternas basales.
 HSA traumática.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early indicators of prognosis in
severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000.
www2.braintrauma.org/guidelines/
¿Cuándo pedir RM en la
etapa aguda?
 La RM es más sensible que la TC en:

 DAD.
 Lesiones troncoencefálicas.
 Pequeñas acumulaciones extracerebrales de
líquido.
 Contusiones corticales.
Griffey S, Orrison WW, Tryhus M et al. Cranial emergency room RM. En
Proceedings of the annualñ meeting of the American Society of
Neuroradiology 1989.
¿Cuándo pedir RM en la
etapa aguda?
 La RM está justificada cuando la situación

neurológica o el curso clínico del paciente
no son explicables por los resultados de la
TC.
Griffey S, Orrison WW, Tryhus M et al. Cranial emergency room RM. En

Proceedings of the annualñ meeting of the American Society of
Neuroradiology 1989.
¿Cuándo ingresar al TCE?
 Si hay alteración del nivel de conciencia GCS

<15/15)
 El paciente es consciente (GCS 15/15) pero tiene
alguno de los siguientes factores de riesgo:
 Amnesia durante al menos 5 minutos tras la lesión.
 Náuseas y/o vómitos persistentes.
(Evidencia nivel II-III)
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2000.
 Convulsión en cualquier momento tras la lesión.

 Signos neurológicos focales.
 Irritabilidad o comportamiento anómalo.
 Evidencia clínica o radiológica de fractura craneal o
se sospecha lesión penetrante.
 TC anómalo.
 Cefalea severa u otros síntomas neurológicos.
(Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2000.
 Si el paciente tiene problemas médicos

significativos (ej. uso anticoagulantes).
 El paciente tiene problemas sociales y no
puede ser supervisado por un adulto
responsable.

www.sign.ac.uk.
¿Cuándo se puede dar de alta al TCE
agudo sin “observación” hospitalaria?
 Si GCS 15/15 + NINGUNO de lo factores de

riesgo mencionados antes + ningún factor
adverso médico o social.

Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);
2000. www.sign.ac.uk.
¿Cuándo se puede dar de alta al TCE
agudo sin “observación” hospitalaria?
 GCS 15 + TC (-).
 Síntomas mínimos como cefalea o inestabilidad
pero SIN alteración del nivel de conciencia, SIN
amnesia u otros síntomas.
(Nivel III evidencia)

Rhodes M, Lester M, Morrow M. Selective neurosurgical consultation for trauma. J Trauma
1993;35:979.
Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice Management
guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the east practice management
guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26. www.east.org/tpg/tbi.pdf
¿Qué hay que valorar en la
“observación” del TCE?
 Si hay deterioro neurológico:

 Agitación o conducta aberrante.
 Disminución del nivel de conciencia en GCS:
 1 punto en motor o respuesta verbal
 ó 2 puntos en la apertura ocular.
www.sign.ac.uk.
¿Qué hay que valorar en la
“observación” del TCE?
 Si hay deterioro neurológico:

 Aparece cefalea severa o vómito persistente.
 Nuevos síntomas neurológicos o empeoramiento
de los existentes: anisocoria pupilar, asimetría
en los movimientos de extremidades o faciales.
¿Cuándo debe ingresar en
NCR?
 Coma persistente (GCS 8 o inferior)

 Confusión que persiste > 4h.
 Deterioro del nivel de conciencia en UCIAS.
 Déficits neurológicos focales progresivos.
Convulsión sin recuperación completa.
¿Cuándo debe ingresar en
NCR?
 Fractura craneal deprimida.

 Si existe o sospecha lesión penetrante.
 Fuga de LCR u otro signo de fractura de base
de cráneo.

2000. www.sign.ac.uk
DIÁMETRO PUPILAR Y REFLEJOS:
valores pronósticos (GOS)
 Es ASIMÉTRICA si la medida difiere en > ó = 1mm.

 La pupila está fija si no responde (< 1 mm) a la luz
brillante.
 El tamaño pupilar > 4 mm es la medida de
DILATACIÓN.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early
indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma
Foundation, Inc; 2000. ww2.braintrauma.org/guidelines/
DIÁMETRO PUPILAR Y REFLEJOS:
valores pronósticos (GOS)
 El parámetro con evidencia clase I y al

menos 70% valor predictivo positivo es:
AUSENCIA BILATERAL DE REFLEJO A LA
LUZ.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons.

Part 2: early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York
(NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000. ww2.braintrauma.org/guidelines/
HIPOTENSIÓN: valor pronóstico
(GOS)
 TA sistólica < 90mmHg tiene un VPP del 67%

para un POBRE RESULTADO FUNCIONAL.
 Si se combina con hipoxia el VPP es del 79%.
Evidencia clase I evidencia y al menos
70%VPP.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part
2: early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY):
Brain Trauma Foundation, Inc; 2000. ww2.braintrauma.org/guidelines/
TENSIÓN ARTERIAL Y
OXIGENACIÓN
 Mantener TA sistólica > 90mmHg.

 Mantener Sat O2 > 90%.
(Evidencia nivel II/III)

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons,
Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14.
www.braintrauma.org
Monitorización PIC
 En todos los pacientes con GSC < 9 +TC anómalo.

 No está indicada de rutina en TCE moderado / leve.

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological
Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003
Mar 14. www.braintrauma.org
¿Cuándo tratar aumento de
PIC?
 Si PIC > 20 - 25 mm Hg.
 Se utiliza MANITOL:
de 0.25 gr/kg a 1 gr/kg de peso.
 Se usan altas dosis de barbitúricos sólo si el paciente
hemodinámicamente estable con TCE grave y PIC
refractaria a ttos médicos y quirúrgicos.(Evidencia nivel II/III)
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint
Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral
perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. www.braintrauma.org
¿Cuándo tratar aumento de
PIC?
 La presión de perfusión cerebral debe mantenerse

como mínimo a 60 mm Hg.
 En ausencia de isquemia cerebral NO debe intentar
aumentar la PPC > 70mmHg con fluidos y vasopresores
por el riesgo de SDRA.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons,
Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14.
www.braintrauma.org
NUTRICIÓN DEL TCE GRAVE
 Reponer el 140% del metabolismo de reposo en

pacientes no paralizados y el 100% en paralizados
utilizando fórmulas enterales o parenterales con al
menos 15% de calorías proteicas.

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological
Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic
brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14.
www.braintrauma.org
TCE LEVE: GCS 15-13(?)
 La incidencia anual del traumatismo

craneoencefálico (TCE) leve es de unos
150 por 100.000 habitantes.
 Es responsable del 70-80% de todas las
hospitalizaciones por TCE.
Evans RW. The postconcussion syndrome and the sequelae of minor

head injury. Neurol Clin 1992; 10: 815-47.
TCE LEVE: GCS 15-13(?)
 No suele ser mortal pero tiene una morbilidad elevada.

 Recordar que el TCE leve es uno de los trastornos
neurológicos más comunes, sólo superado por la
cefalea migrañosa.
Kraus JF, McArthur DL, Silverman TA. Epidemiology of mild brain injury. Semin Neurol
1994; 14: 1-7.
Servadei F, Vergoni G, Nasi MT, Staffa G, Donatti R, Arista A. Management of low-risk head
injuries in an entire area: results of an 18-month survey. Surg Neurol 1993; 39: 269-
75.Stein SC. Management of minor closed head injury. Neurosurg Quart 1996; 6: 108-
14.
 .
TCE LEVE: Definición
 Según ”Mild Traumatic Brain Injury Committee

of the Head Injury Special interest Group” del
Congreso Americano de Rehabilitación Médica:
”una alteración fisiológica de la función cerebral
inducida por traumatismo, que se presenta con
al menos una de las cuatro manifestaciones
siguientes:
American Congress of Rehabilitation Medicine: definition of mild traumatic brain
injury. J Head Trauma Rehabil 1993; 8: 86-7.
TCE LEVE: definición
1. Cualquier periodo de pérdida de conciencia.

2. Cualquier pérdida de memoria para eventos
inmediatamente anteriores o posteriores al
accidente.
3. Cualquier alteración del estado mental en el
momento del accidente.
American Congress of Rehabilitation Medicine: definition of mild traumatic brain
injury. J Head Trauma Rehabil 1993; 8: 86-7.
TCE LEVE: definición
4. Presencia de déficit neurológico focal, transitorio

o no, pero que:
(a) Pérdida de conciencia sea inferior o igual a
30 minutos.
(b) Puntuaciones en la GCS inicial entre 13-15 a
los 30 minutos.
(c) PTA no sea > 24 horas.
American Congress of Rehabilitation Medicine: definition of mild traumatic brain injury. J
Head Trauma Rehabil 1993; 8: 86-7.
TCE LEVE: diagnóstico inicial
 La TC es la prueba diagnóstica inicial más

adecuada y debe realizarse en TODOS los
pacientes que tienen: pérdida de conciencia,
amnesia post-traumática y/o confusión.
 El paciente con TC normal tiene una probabilidad
de deterioro neurológico del 0-3%, habitualmente
en pacientes con GCS 13 y 14. (Nivel II evidencia)
 Los pacientes con TCE leve realizan peor las

tareas que requieren atención prolongada o
respuesta rápida cuando se comparan a
controles.
 Este déficit suele resolverse al mes de la
lesión.
(Nivel II evidencia)
guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26. www.east.org/tpg/tbi.pdf.
 Hay un conjunto de pacientes que van a

desarrollar un síndrome post-conmocional
con ausencia de hallazgos anatómicos en las
pruebas habituales (TC/RM).
Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al. Practice
Management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the east
practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26.
www.east.org/tpg/tbi.pdf
TCE LEVE: síntomas sdme post-
conmocional
 Pueden ocurrir de forma aguda en el 50% de

los TCEs leves y en el 33% a los 3 meses de
la lesión.
 Pueden identificar a un grupo de pacientes
con mayor riesgo de déficit cognitivos
prolongados como resultado del TCE.
TCE LEVE: síntomas sdme.
post-conmocional
 Cefalea.  Insomnio.
 Vértigo.  Ánimo depresivo.
 Sensación de
 Irritabilidad.
inestabilidad con los
cambios posturales.  Bajo rendimiento
 Dificultad de laboral.
concentración.  Fatiga.
 Déficit de memoria.
Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, Garcia V, Nagy KK, Pascuale MD et al.
Practice Management guidelines for the management of mild traumatic brain injury:
the east practice management guidelines work group. J Trauma 2001; 51: 1016-26.
TCE LEVE: diagnóstico
 La valoración neuropsicológica puede ayudar

en el diagnóstico identificando a los pacientes
de “riesgo elevado” durante la hospitalización
aguda, y/o utilizarse tras 1-2 meses del TCE
para evaluar a los pacientes con síntomas
post-contusionales persistentes.
 Valoración neuropsicológica en todos los

pacientes con síntomatología post-
contusional > 6 semanas del traumatismo.
 Los estudios actuales no identifican cual o
cuáles son los mejores test a realizar.
EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for the
management of mild traumatic brain injury. Winston-Salem (NC): Eastern Association
for the Surgery of Trauma (EAST); 2000. www.east.org/tpg/tbi.pdf
TCE LEVE: pronóstico
 La mayoría de pacientes con TCE leve se

recuperan de forma completa en 1 mes de la
lesión.
 Se necesita más información para realizar
recomendaciones basadas en la evidencia
sobre el manejo y pronóstico de los que no
se recuperan en ese período de tiempo.
EAST Practice Management Guidelines Work Group. Practice management guidelines for the
management of mild traumatic brain injury. Winston-Salem (NC): Eastern Association for
the Surgery of Trauma (EAST); 2000. www.east.org/tpg/tbi.pdf
EVIDENCIA PARA LA EFECTIVIDAD
DE LA RHB DEL TCE
La evidencia actual apoya:

 Que el tratamiento RHB en individuos con
TCE es eficaz y coste-efectivo.
Cope DN. The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a review.

Brain Injury 1995;9(7):649-70.
DE LA RHB DEL TCE
 El nivel de evidencia en la eficacia de

los programas de RHB es de GRADO
3 (estudios de cohortes históricos no-
randomizados y otros estudios con
diseños no experimentales como los
caso-control).
Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys
Med Rehabil 1996;77:198-207.
EVIDENCIA PARA EL COSTE-
EFECTIVIDAD DE LA RHB DEL TCE
 Estudios aislados demuestran un beneficio económico

de la RHB del TCE pero faltan estudios fiables y
metodológicamente sólidos que muestren evidencia
en el coste-efectividad.
 El coste del tratamiento RHB es elevado por lo que los

estudios de esta área necesitan una sólida base
metodológica.
McGregor K, Pentland B. Head injury rehabilitation in the U.K.: an economic
perspective. Soc Sci Med. 1997 Jul;45(2):295-303. Review.
DE LA RHB DEL TCE
 La RHB aumenta la vida independiente lo

que resulta en un mayor porcentaje de
retorno al trabajo, a las tareas domésticas y
una disminución del desempleo.
Cope DN. The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a review. Brain
Injury 1995;9(7):649-70.
Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil
1996;77:198-207.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR), Department of Health and Human Services. www.ahcpr.gov.
DE LA RHB DEL TCE
 En la mayoría de los casos es más

efectiva una RHB temprana que
tardía.
Cope DN. The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a

review. Brain Injury 1995;9(7):649-70.
Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med
Rehabil 1996;77:198-207.
Research (AHCPR), Department of Health and Human Services. www.ahcpr.gov.
DE LA RHB DEL TCE
 No existe todavía una relación consistente entre

tiempos de estancia y coste con resultados del
tratamiento.
 El gasto económico del TCE en la hospitalización
aguda es enorme y tanto el resultado del tratamiento
como el coste varían de forma considerable según la
severidad del TCE y el mecanismo lesional.
Cope DN. The effectiveness of traumatic brain injury rehabilitation: a review. Brain Injury 1995;9(7):649-70.
Malec JF, Basford JS. Postacute brain injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:198-207.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Department of
Health and Human Services. www.ahcpr.gov.
McGarry LJ, Thompson D, Millham FH, Cowell L, Snyder PJ, Lenderking WR, Weinstein MC. Outcomes and costs of
acute treatment of traumatic brain injury. J Trauma. 2002 Dec;53(6):1152-9.
DE LA RHB DEL TCE
 Los nuevos sistemas de pago en USA para

Medicare obligan a los servicios de RHB a
reducir las estancias o los recursos.
 Con una disminución de la estancia los
servicios de RHB tienen que mejorar la
eficiencia del FIM o dar el alta a los pacientes
con puntuaciones de FIM inferiores.
Hoffman JM, Doctor JN, Chan L, Whyte J, Jha A, Dikmen S. Potential impact of the new
medicare prospective payment system on reimbursement for traumatic brain injury
inpatient rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Aug;84(8):1165-72.
QUÉ PRETENDE EL
TRATAMIETO RHB
 Minimizar la discapacidad y el handicap.
 Reducir la dependencia y cuando sea posible los
costes a largo plazo.
 Favorecer la recuperación funcional cuando sea
posible.
 Introducir técnicas de compensación si no es
posible una recuperación funcional.
 Mantener y aumentar las habilidades.
Traumatic Brain Injury Rehabilitation Guidelines. New Zealand Guidelines Group.
1998. www.nzgg.org.nz
QUÉ PRETENDE EL
TRATAMIETO RHB
 El TCE afecta de forma distinta a cada paciente

por lo que el equipo de RHB debe identificar el
problema/s e indicar la toma de decisiones en:
 Evaluación.
 Intervención.
 Monitorización.

QUÉ PRETENDE EL
TRATAMIETO RHB
 El proceso de RHB es dinámico y debe

generar objetivos de tratamiento:
 Conseguibles.
 Medibles.
 Observables.
 En tiempo limitado.

EQUIPO DE RHB
 PACIENTE Y FAMILIA  Psicólogo clínico.

 Médico MFRHB.  Psiquiatra.
 Médico de Familia.  Trabajador social.
 Fisioterapia.  Especialista en RHB
 Terapia ocupacional. vocacional.
 Logopedia.  Especialista en
 recolocación laboral.
Enfermería.
  Profesor.
Neuropsicología.
Traumatic Brain Injury Rehabilitation Guidelines. New Zealand Guidelines Group. 1998. www.nzgg.org.nz
¿Debe iniciarse el tto. RHB
intedisciplinar durante la
hospitalización aguda?
 No existe evidencia directa de estudios

randomizados sobre el efecto de la RHB
neurológica temprana en los resultados de TCE.
 Sólo hay algunos estudios casi-experimentales.
 Está claro que “no hacer nada” no es razonable
ni ético.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health Care Policy
and Research (AHCPR), Department of Health and Human Services.
www.ahcpr.gov.
¿Debe iniciarse el tto. RHB
intedisciplinar durante la
hospitalización aguda?
 La valoración precoz del médico rehabilitador

(<48h tras el ingreso) disminuye la estancia
hospitalaria y mejora la función del paciente
(transferencias y locomoción de FIM)
Evidencia de nivel III
Wagner AK, Fabio T, Zafonte RD, Goldberg G, Marion DW, Peitzman AB. Physical medicine and
rehabilitation consultation: relationships with acute functional outcome, length of stay, and
discharge planning after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2003
Jul;82(7):526-36.
Efectividad de la RHB temprana
en el estadío agudo
 Hay evidencia de nivel III que confirma que la

RHB temprana se asocia a una disminución del
tiempo de estancia en RHB aguda.
Mackay LE, Bernstein BA, Chapman PE, et al. Early intervention in severe head injury: Long-
term benefits of a formalized program. Arch Phys Med Rehabil 1992;73(7):635-41.
Spettell CM, Ellis DW, Ross SE, et al. Time of rehabilitation admission and severity of
trauma: Effect on brain injury outcome. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(5):320-5.
Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo MJ, et al. Influence of early variables in traumatic brain
injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and
charges. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(9):797-803.
High WM Jr, Hall KM, Rosenthal M, et al. Factors affecting hospital length of stay and
charges following traumatic brain injury of injured adults living in the community. Brain
Inj 1996;9(4):339-53.
Un estudio prospectivo con 525 pacientes del “TBI

Model Systems” confirma algunos de estos
hallazgos:
 Los pacientes con GCS más bajas llegan a
RHB más tarde, están más tiempo y generan
más gasto que los pacientes menos severos.
High WM Jr, Hall KM, Rosenthal M, et al. Factors affecting hospital length of stay and
charges following traumatic brain injury of injured adults living in the community. Brain
Inj 1996;9(4):339-53.
Un estudio prospectivo con 525 pacientes del

“TBI Model Systems” confirma algunos de
estos hallazgos:
 La puntuación del FIM al ingreso es un
predictor poderoso del tiempo de
estancia en RHB.
High WM Jr, Hall KM, Rosenthal M, et al. Factors affecting hospital length of stay
and charges following traumatic brain injury of injured adults living in the
community. Brain Inj 1996;9(4):339-53.
 La puntuación de FIM al ingreso en RHB y

la estancia hospitalaria aguda previa al
ingreso en RHB están fuertemente
relacionados con el tiempo de estancia en
RHB y los resultados funcionales.
Cowen TD, Meythaler JM, DeVivo MJ, et al. Influence of early variables in traumatic brain
injury on functional independence measure scores and rehabilitation length of stay and
charges. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(9):797-803.
 Hay varios estudios de series de casos que demuestran

que los pacientes que participan en un programa de
tratamiento RHB interdisciplinar mejoran en:
 Independencia en AVDs.
Cope DN, Hall K. Head injury rehabilitation: Benefit of early intervention. Arch Phys Med Rehabil 1982;63(9):433-7.
 Lenguaje.
David R, Enderby P, Bainton D.Treatment of acquired aphasia: Speech therapists and volunteers compared. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45(11):957-61.
 Funcionamiento cognitivo y ajuste emocional.

Pazzaglia P, Frank G, Frank F, et al.
Clinical course and prognosis of acute post-traumatic coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975;38(2):149-54.
 Viejas series de supervivientes de TCE no

tratados sugieren que con frecuencia ocurren
complicaciones evitables (hombros congelados,
UPP, deformidades articulares) en candidatos a
tto. RHB que no han sido aceptados en una
unidad tratamiento de RHB ingresado.
Rusk HA, Block JM, Lowman EW. Rehabilitation following traumatic brain damage;
Immediate and long-term follow-up results in 127 cases. Med Clin North Am
1969;53(3):677-84.
 No hay evidencia de estudios

comparativos a favor o en contra de la
RHB precoz en pacientes con TCE leve o
moderado.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health

Care Policy and Research (AHCPR), Department of Health and
Human Services. www.ahcpr.gov.
Efectividad de la intensidad del
tratamiento durante la hospitalización
aguda
 No hay estudios randomizados doble-ciego.

 Hay evidencia de nivel II en que:
 A más a intensidad de terapia, en especial
física y psicológica mejor resultado final
(valorado por FIM).
 El resultado cognitivo no depende de la
intensidad de la terapia.
Cifu DX, Kreutzer JS, Kolakowsky-Hayner SA, Marwitz JH, Englander J. The relationship
between therapy intensity and rehabilitative outcomes after traumatic brain injury: a
multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Oct;84(10):1441-8.
 Muchos pacientes con TCE no realizan tto

RHB ingresado en el período agudo.
 Sólo hay un estudio de la efectividad en la

RHB aguda ingresada en comparación con
pacientes que no realizaron este tratamiento.
Aronow HU.Rehabilitation effectiveness with severe brain injury: Translating
research into policy. J Head Trauma Rehabil 1987;2(3):24-36.
aguda
No hay evidencia suficiente para basar las

decisiones sobre cuándo y cómo realizar
un tratamiento rehabilitador intensivo en
régimen de ingresado.

Human Services. www.ahcpr.gov/clinic/tp/tbitp.htm
aguda
 Los estudios actuales utilizan el “número de

horas de terapia” como medida de la
intensidad de tratamiento pero no se fijan en
la calidad y la productividad de esta terapia.
 Es preciso desarrollar una medida mejor de
intensidad de terapia y deben realizarse
nuevos estudios.
Research (AHCPR), Department of Health and Human Services.
www.ahcpr.gov/clinic/tp/tbitp.htm
aguda
 La evidencia actual no permite afirmar que el

beneficio del paciente sea el mismo si un
mismo período de tiempo e intensidad de
terapia se realiza en un centro de
rehabilitación aguda o en un centro socio-
sanitario/residencia asistida.
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health Care
Policy and Research (AHCPR), Department of Health and Human
Services. www.ahcpr.gov/clinic/tp/tbitp.htm
aguda
 El instaurar un número mínimo de horas

de terapia para todos los pacientes con
TCE no está apoyado por el conocimiento
científico actual.

aguda
 No hay estudios adecuados sobre cuánto

o cuántas terapias optimizan la
recuperación en un paciente dado.

Efectividad de la RHB cognitiva
 La alteración cognitiva tras un TCE se

manifiesta en cambios en:
 Memoria.
 Lenguaje.
 Atención / concentración.
 Trastornos de conducta.
 Las técnicas terapéuticas se dividen en 2

grandes grupos:
 Restauradoras: se basan en la teoría de que el
ejercicio repetido puede restaurar la función
perdida.
Coelho CA, DeRuyter F, Stein M. Treatment efficacy: Cognitive-communicative disorders
resulting from traumatic brain injury in adults. J Speech Hear Res 1996;39(5):S5-17.
 Compensadoras: se basan en crear una ayuda

externa.
Ylvisaker M, Feeney T. Executive functions after traumatic brain injury: Supported cognition
and self-advocacy. Semin Speech Lang 1996;17(3):217-32.
 Hay evidencia de niveles I y II sobre la

efectividad de la RHB cognitiva.
Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec JF, Bergquist TF,
Felicetti T, Giacino JT, Harley JP, Harrington DE, Herzog J, Kneipp S, Laatsch
L, Morse PA. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for
clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Dec;81(12):1596-615.
 Hay evidencia de nivel I y II que una ayuda

técnica electrónica adaptada a un individuo
concreto (una agenda, un reloj con alarma)
disminuyen los fallos de memoria en la vida
diaria de las personas afectas de TCE.
Ruff RM, Niemann H.Cognitive rehabilitation versus day treatment in head-injured adults: Is there an
impact on emotional and psychosocial adjustment? Brain Inj 1990;4(4):339-47.
Schmitter-Edgecombe M, Fahy JF, Whelan JP, et al. Memory remediation after severe closed head injury:
Notebook training versus supportive therapy. J Consult Clin Psychol 1995;63(3):484-9.
Wilson B, Evans J, Emslie H, et al. Evaluation of NeuroPage: A new memory aid. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1997;63:113-5.
 Hay evidencia de nivel II que las técnicas

compensatorias de la RHB cognitiva
reducen la ansiedad y mejoran autoestima
y relaciones interpersonales del TCE.
Helffenstein D, Wechsier R.The use of interpersonal process recall (PR)

in the remediation of interpersonal and communication skill deficits
in the newly brain injured. Clin Neuropsychol 1982;4:139-43.
 Hay evidencia nivel I en 3 estudios con pocos

pacientes en que la técnica restauradora de
la ¨práctica¨con o sin ayuda de ordenador
mejora la evocación a corto plazo en los test
de memoria en pacientes con TCE.
Ruff RM, Baser CA, Johnston JW, et al. Neuropsychological rehabilitation: An experimental study with head-
injured patients. J Head Trauma Rehabil 1989;4(3):20-36.
Ryan T, Ruff R. The effect of structured memory retraining in a group comparison of head trauma patients.
Arch Clin Neuropsychol 1988;3:165-79.
Niemann H, Ruff RM, Baser CA. Computer-assisted attention retraining in head-injured individuals: A
controlled efficacy study of an outpatient program. J Consult Clin Psychol 1990;58(6):811-7.
El empleo adaptado: ¿mejora
los resultados del TCE?
 El empleo asistido parece ser un vía

prometedora para aumentar el éxito de
los supervivientes del TCE en el trabajo
pero los estudios actuales no
proporcionan claridad suficiente en el
porqué son eficaces o su mejor aplicación
y uso.
Efectividad de la reinserción laboral
• Wehman P, Sherron P, Kregel J, et al. Return to work for persons following

severe traumatic brain injury. Supported employment outcomes after five
years Am J Phys Med Rehabil 1993;72(6):355-63.
• Wehman P, Kreutzer J, West M, et al. Employment outcomes of persons
following traumatic brain injury: Pre-injury, post-injury, and supported
employment. Brain Inj 1989;3(4):397-412.
• Johnstone B, Vessell R, Bounds T, Hoskins S, Sherman A. Predictors of
success for state vocational rehabilitation clients with traumatic brain
injury. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Feb;84(2):161-7.
MEDIDAS DE LESIÓN Y DISCAPACIDAD:
FASES DE TRATAMIENTO Y
RECUPERACIÓN
• AGUDA: UCIAS - UCI dura horas

recepción/diagnóstico/tratamiento.
• INTENSIVA: de UCI a hospital de agudos. Dura
días. Diagnósticos/tratamientos.
• RECUPERACIÓN: Servicio RHB. Valoración de
capacidades y déficits. Programas de
tratamiento. Dura meses-años.
• SUPERVIVENCIA: Ajuste personal y social.
Calidad de vida. Dura décadas.
MEDIDAS DE LESIÓN Y DISCAPACIDAD
EN LAS DISTINTAS FASES DE
TRATAMIENTO Y RECUPERACIÓN
AGUDA:
• Presión intracraneal (PIC).
• Neuroimagen (CT, RM).
• Duración del coma.
• Duración de la amnesia postraumática.
• Escala del Coma de Glasgow (GCS).
• Test de Galveston de Orientación y Amnesia
(GOAT).
INTESIVA:
• Presión intracraneal (PIC).
• Neuroimagen (CT, MRI).
• Duración del coma.
• Duración de la amnesia postraumática.
• Escala del Coma de Glasgow (GCS).
• Test de Galveston de Orientación y Amnesia (GOAT).
• Escala Cognitiva de Rancho Los Amigos (RLAS).
RECUPERACION:
• Escala Cognitiva de Rancho Los Amigos (RLAS).
• Medidas de discapacidad física.
• Escala de severidad de la lesión (ISS).
• Escala Neurofísica de Bond (BNS).
• Escala de resultados de Glasgow (GOS).
• Disability Rating Scale (DRS).
RECUPERACION y SUPERVIVENCIA:
• Functional Independence Measure (FIM).
• Functional Assessment Measure (FAM).
• Portland Adaptability Inventory (PAI).
• Cuestionario de Integración a la comunidad
(CIQ).
MEDIR LA SEVERIDAD DE LA
LESIÓN Y LA DISCAPACIDAD
Escala del Coma de Glasgow (GCS):

 Hay una gran probabilidad de obtener un
resultado funcional pobre si los valores de
GCS durante en ingreso agudo se mantienen
bajos.
 Evidencia Clase I con al menos un valor
predictivo positivo del 70%.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early
indicators of prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma
Foundation, Inc; 2000. Revisa 235 artículos. ww2.braintrauma.org/guidelines
Escala del Coma de Glasgow (GCS):

 Para obtener valores pronósticos hay que medirla:
 Sólo después de estabilización respiratoria y
hemodinámica.
 Terminado el metabolismo de los agentes sedantes /
relajantes.
Evidencia nivel II.
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 2: early indicators of
prognosis in severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc; 2000.
Revisa 235 artículos. ww2.braintrauma.org/guidelines
TEST GALVESTON DE ORIENTACIÓN Y
AMNESIA
• La duración de la APT es un índice

pronóstico de la gravedad de la lesión
cerebral postraumática y de los resultados a
largo plazo:
APT > 14 días discapacidad moderada-
severa
Jennet B. Management of head injuries. New York. F.A. Davis. Oxford University
Press. 1982; 70: 104-108.
Levin HS. The Galveston Orientation and Amnesia test. A practical scale to
assess cognition after head injury. J Nerv Ment Dis 1979; 167: 675-84.
TEST GALVESTON DE ORIENTACIÓN Y
AMNESIA
APT< 14 días buena recuperación
Jennet B. Management of head injuries. New York.

F.A. Davis. Oxford University Press. 1982; 70:
104-108.
ESCALA DE RESULTADOS DE
GLASGOW (Glagow Outcome Scale)
 Valora el nivel de dependencia del

paciente.
 Existen 2 versiones:
 5 categorías globales.
 8 categorías globales (subdivisión escala original).
Jennett B. Disability after severe head injury; observations of the use

of the GOS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 58: 321-25.
ESCALA DE RESULTADOS DE GLASGOW

(Glasgow Outcome Scale):
 La GOS puede usarse para valorar el resultado
durante cualquier fase de la recuperación.
 La simplicidad de la escala no permite una
predicción fina de la actividad futura, en
especial en los pacientes de la categoría
moderadamente discapacitados (4).
Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999). Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Department of
Health and Human Services. www.ahcpr.gov/clinic/tp/tbitp.htm
FUNCTIONAL INDEPENDENCE
MEASURE (FIM)
 Tiene 18 items:
 13 valoran actividades motoras (subescala motora:
 Autocuidados.
 Control de esfínteres.
 Transferencias.
 Locomoción.
 5 valoran actividades cognitivas (subescala
cognitiva:
 Comunicación
 Cognición-Socialización
Granger C.V. Guide for use of the uniform data set for medical rehabilitation. Buffalo, NY. Research Foundation-
State University of New York. 1986.
FIM motor
escaleras
transferencias baño
marcha
baño
vestido 1/2 inferior
wc
transferencias WC
transferencias cama
vestido 1/2 sup
vejiga
intestino
aseo
comida
Linacre JM, Heinemann AW, Wright BD, Granger CV, Hamilton BB. The structure and stability of the
Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Feb;75(2):127-32.
FIM Cognitivo
Resolución de problemas
Memoria
Interacción social
Comprensión
Expresión
FIM Cognitivo en Hemi D
Resolución de problemas
Memoria
Expresión
Comprensión
Interacción social
 FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

Tiene cierta insensibilidad a las alteraciones
cognitivas y conductales.
Hall K.M. Overview of functional assessment scales in brain injury

rehabilitation. Neuro Rehabil 1992; 2(4): 98-113.
 FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

En este momento es la escala que
proporciona la MEJOR MEDIDA DE LA
DISCAPACIDAD.
Se puede aplicar a pacientes con TCE.
Cohen M.E. The Tools of Disability Outcomes Research Functional
Status Measures. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(Suppl 2): 21-29.
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)

 El FIM se considera la mejor medida de
resultados durante el período de ingreso del
paciente.
 Sin embargo puntuaciones elevadas en el FIM
no se corresponden necesariamente con un
retorno a una función “completa”.
Cohen M.E. The Tools of Disability Outcomes Research Functional Status
Measures. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(Suppl 2): 21-29.
ABUSO DE TÓXICOS: 2/3 de los
pacientes que siguen tto RHB por TCE
 Es más frecuentes en varones > 30 años con:

 Bajo nivel socio-cultural.
 Depresión mayor.
 Historia de abuso de ETOH y/u otros tóxicos.
 Intoxicados en le momento de la lesión.
EVIDENCIA nivel II
Tateno A, Jorge RE, Robinson RG. Clinical correlates of aggressive behavior after
traumatic brain injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2003
Spring;15(2):155-60.
ABUSO DE TÓXICOS
 El abuso de ETOH al año del TCE sigue 3 patrones:

1/4 de pacientes abusan.
 Consumidores habituales de ETOH antes del TCE se han
moderado o remitido.
 La 1/2 de los que tenían problemas con el ETOH recidiva
con un consumo excesivo.
 Un pequeño porcentaje inicia el consumo de ETOH
después del TCE.
EVIDENCIA nivel II
Bombardier CH, Temkin N, Machamer J, Dikmen SS. The natural history of drinking an
alcohol-related problems after TBI. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 185-191.
ABUSO DE TÓXICOS
 Puede haber agitación por síndrome de

abstinencia.
 La agitación es más común en pacientes con
abuso de tóxicos aunque haya finalizado el
período de abstinencia
 Considerar las interacciones medicamentosas-
tóxicos.
 NO HAY ESTUDIOS SOBRE RECOMENDACIONES
FARMACOLÓGICAS.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES
 Hay una evidencia leve basada en en

estudios caso-control que los
PSICOESTIMULANTES son efectivos para
tratar apatía, inatención y el enlentecimiento.
Deb S, Crownshaw T. The role of pharmacotherapy in the

management of behaviour disorders in traumatic brain injury
patients. Brain Inj. 2004 Jan;18(1):1-31.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES
 En el tratamiento de agitación / agresividad

hay evidencia leve basada en en estudios
caso-control sobre el uso de:
 Altas dosis de BETA-BLOQUEANTES.
 ANTICOMICIALES Y ANTIDEPRESIVOS (ISRS)
especialmente en el contexto de un trastorno
afectivo.
 El neuroléptico METOTRIMEPRACINA.
Deb S, Crownshaw T. The role of pharmacotherapy in the management of behaviour
disorders in traumatic brain injury patients. Brain Inj. 2004 Jan;18(1):1-31
Trastornos afectivo:
DEPRESIÓN Y TCE
 Los pacientes con TCE tienen riesgo elevado

de sintomatología depresiva.
 Los factores de riesgo más importantes son:
desempleo y pobreza.
Evidencia nivel II
Seel RT, Kreutzer JS, Rosenthal M, Hammond FM, Corrigan JD, Black K. Depression
after traumatic brain injury: a National Institute on Disability and Rehabilitation
Research Model Systems multicenter investigation. Arch Phys Med Rehabil. 2003
Feb;84(2):177-84.
EPILEPSIA POST-TCE
 5% de los pacientes que se hospitalizan por

TCE cerrado desarrollarán epilepsia.
 EPILEPSIA POST-TRAUMÁTICA: sólo si crisis

tardías (a partir de los 7 días) y recurrentes.
Reinhard DL, Yablon SA, Bontke CF. Anticonvulsant prophylaxis for the
prevention of late posttraumatic epilepsy. J Head Trauma Rehabil
1993; 8: 101-7.
DIAGNÓSTICO DE LAS
COMPLICACIONES: EPILEPSIA
 No se recomienda el uso profiláctico de

anticomiciales para prevenir la epilepsia
post-traumática tardía.
(Evidencia nivel I)
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons, Congress
of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines
for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure.
New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. 14 p.
www.braintrauma.org
DIAGNÓSTICO DE LAS
 El diagnóstico suele ser clínico y apoyado sobre

un EEG de rutina o tras deprivación de sueño.
 Es más definitivo una Video-EEG que
correlaciona las imágenes del EEG con la
actividad “sospechosa” de crisis epiléptica (dd
con alteraciones del movimiento).
Marks DA, Kim J, Spencer DD, Spencer SS. Seizure localization and pathology
following head injury in patients with uncontrolled epilepsy. Neurology
1995; 45: 2051-7.
DIAGNÓSTICO DE LAS
 Exploraciones de neuroimagen:
 La RM es una prueba más sensible que la TC
para detectar lesiones focales
parenquimatosas en pacientes con crisis
refractarias.
Marks DA, Kim J, Spencer DD, Spencer SS. Seizure localization and
pathology following head injury in patients with uncontrolled
epilepsy. Neurology 1995; 45: 2051-7.
TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA
 CARBAMACEPINA Y VALPROATO parece que

son cognitivamente más benignos que el
fenobarbital, aunque su superioridad
respecto a la fenitoína todavía está debatida.
Meador KJ, Loring DW, Huh K, Gallagher BB, King DW. Comparative
cognitive effects of anticonvulsants. Neurology 1990; 40: 391-4.
Trimble MR, Thompson PJ. Sodium valproate and cognitive function.
Epilepsia 1984; 25: 60-4.
TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA
 En epilepsias refractarias pueden usarse

fármacos más nuevos como el topiramato,
gabapentina o lamotrigina.
Ditcher MA, Brodie MJ. New antiepileptic drugs. N Engl J Med 1996;
354: 1583-90.
Dugan EM, Howell JM. Posttraumatic seizures. Emerg Clin North Am
1994; 12: 1081-7.
TRATAMIENTO DE LA
EPILEPSIA
 No existen recomendaciones sobre la

duración del tratamiento.
 Debido a la potencial toxicidad de los
fármacos la mayoría de los clínicos
intentan su retirada tras 1-2 años sin
crisis.
Callaghan N, Garrett A, Goggin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs
in patients free of seizures for two years. N Engl J Med 1988; 318:
942-6.
ALTERACIONES DEL SUEÑO
 Suele alterarse más el inicio del sueño que

la duración del mismo. (Evidencia nivel II)
Fichtenberg NL, Zafonte RD, Putnam S, Mann NR, Millard AE. Insomnia in a post-acute brain injury sample. Brain Inj.
2002 Mar;16(3):197-206.
Rao V, Rollings P. Sleep Disturbances Following Traumatic Brain Injury. Curr Treat Options Neurol. 2002 Jan;4(1):77-87.
 Elevada prevalencia del síndrome apnea-

hipopnea, movimiento periódico de MMII e
hipersomnia post-TCE. (Evidencia nivel III).
Masel BE, Scheibel RS, Kimbark T, Kuna ST. Excessive daytime sleepiness in adults with brain injuries.
Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82(11):1526-32.
ALTERNATIVAS A LAS BENZODIACEPINAS EN
EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO DEL TCE
 Mirtazapina.
 Trazodona.
 Zolpidem.
Hammond F.M. Drugs for management of sleep disorders. Phys Med Rehabil
Clin N Am 1997; 8: 801-25
¿SIRVEN LAS FÉRULAS DE MANO
EN POSICIÓN FUNCIONAL?
 No hay beneficios clínicos de la férula en

posición funcional para el MS parético.
Evidencia nivel II
Lannin NA, Horsley SA,Herbert R, McCluskey A, Cusick A. Splinting the
hand in the functional position after brain inpairment: a
randomized, controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 297-
302.
GRACIAS

G.P.C y Evidencias Actuales en La RHB Del TCE: Procedimientos Diagnósticos y Tratamientos

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G.P.C y Evidencias Actuales en La RHB Del TCE: Procedimientos Diagnósticos y Tratamientos

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G.P.

 La incidencia global estimada es de 100/100.000

La EDAD de DISTRIBUCIÓN es bimodal:

Consensus Conference. Rehabilitation of person with traumatic brain

 La edad AL INGRESO influye en la mortalidad y

Evidencia clase I y con al menos 70% valor

 Se revisan las recomendaciones de otras

 Se realiza un resumen de los artículos de

 Rehabilitation for Traumatic Brain Injury (1999).

 Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC,

 Early management of patients with a

 Brain Trauma Foundation, Inc, American

 Brain Trauma Foundation, Inc, American

Cualquier individuo que acude a un hospital con:

Traumatic Brain Injury Rehabilitation Guidelines. New Zealand Guidelines

 TC de columna cervical incluyendo unión

 Pronóstico menos favorable si TCE grave + TC

 Mal resultado funcional si la presencia de

 Evidencia de clase I con un VPP del 78%.

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons.

Los presencia en la TC inicial de

Los pacientes con contusiones frontales y

Evidencia clase I y clase II con al menos 70% VPP:

 La RM es más sensible que la TC en:

 La RM está justificada cuando la situación

Griffey S, Orrison WW, Tryhus M et al. Cranial emergency room RM. En

 Si hay alteración del nivel de conciencia GCS

 Convulsión en cualquier momento tras la lesión.

 Si el paciente tiene problemas médicos

Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline.

 Si GCS 15/15 + NINGUNO de lo factores de

(Evidencia nivel II-III)

Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline.

(Nivel III evidencia)

 Si hay deterioro neurológico:

 Si hay deterioro neurológico:

 Coma persistente (GCS 8 o inferior)

 Fractura craneal deprimida.

(Evidencia nivel II-III)

 Es ASIMÉTRICA si la medida difiere en > ó = 1mm.

 El parámetro con evidencia clase I y al

Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons.

 TA sistólica < 90mmHg tiene un VPP del 67%

 Mantener TA sistólica > 90mmHg.

(Evidencia nivel II/III)

 En todos los pacientes con GSC < 9 +TC anómalo.

(Evidencia nivel II/III)

 La presión de perfusión cerebral debe mantenerse

 Reponer el 140% del metabolismo de reposo en

(Evidencia nivel II/III)

 La incidencia anual del traumatismo

Evans RW. The postconcussion syndrome and the sequelae of minor

 No suele ser mortal pero tiene una morbilidad elevada.

 Según ”Mild Traumatic Brain Injury Committee

1. Cualquier periodo de pérdida de conciencia.

4. Presencia de déficit neurológico focal, transitorio

 La TC es la prueba diagnóstica inicial más

 Los pacientes con TCE leve realizan peor las

 Hay un conjunto de pacientes que van a

 Pueden ocurrir de forma aguda en el 50% de

 La valoración neuropsicológica puede ayudar

 Valoración neuropsicológica en todos los

 La mayoría de pacientes con TCE leve se