FORMULARIO SOLICITUD FECHA: ___/___/___

DE ANALISIS DE LABORATORIO
Nombre: ____________________________________________________ Sexo: M F

Fecha de Nac: _____/_____/______ Edad: ______ Teléfono: _____________

Cedula/Pasaporte: ___ __________________ PROCENDENCIA: __________________________

FAVOR MARCAS CON UNA X, A LA IZQUIERDA CADA PRUEBA (S) DESEADA(S)

HEMATOLOGIA QUIMICA INMUNO-SEROLOGIA PRUEBAS ESPECIALES
  CELULAS - LE    ACIDO URICO   ANTI HBC IGG IGM ACIDO FOLICO
CONTEO DE EOSINOFILO  ALBUMINA ANTIGENOS FEBRILES ACTH
  CONTEO DE PLAQUETAS    AMILASA   ANTI HBE ANA (ANTI CUERPOS ANTI-
NUCLEARES)
  CONTEO DE RETICULOSITOS    AMONIO   ANTI HBS
  ANTI – TPO
  COOMBS INDIRECTO    BILIRRUBINA   ASO
  ANTI – CCP
  ERITROSEDIMENTACION    BUN   CLAMIDIA IGG IGM
IGA   ANTI – DNA
  FALCEMIA    COLESTEROL HDL
  DENGUE IGG / IGM   ANTI – TIROGLOBULINA
  GOTA GRUESA (MALARIA)    COLESTEROL LDL
  FACTOR REUMATOIDE   ANTICUERPOS COVID -19 IGG /
  HEMOGRAMA    COLESTEROL TOTAL IGM
  FTA – ABS
  FRAGILIDAD ERITROCITARIA    CREATININA   ANTI SARS COV -2 Trimerics IgG
  HBE – AG
   CURVA DE TOLERANCIA A LA   B-HCG CUANTITATIVA
COAGULACION GLUCOSA DE: _____ HORAS   HCG CUALITATIVA
  CITOMEGALOVIRUS IGG
  (TP) TIEMPO PROTOMBINA    FOSFATASA ACIDA   HELICOBACTER PILORY IGM
(TPT) TIEMPO HEPATITIS A IGG / IGM
TROMBOPLASTINA    FOSFATASA ALCALINA
  COMPLEMENTO C3
   FOSFATASA ACIDA –
  RETRACCION DE COAGULO PROSTATICA   HEPATITIS B (HBSAG)   COMPLEMENTO C4
  DIMERO – D    GGT   HEPATITIS C (HVC)   CORTISOL am
  FIBRINOGENO    GLICEMIA   HIV   CORTISOL pm
   GLICEMIA POST PANDRIAL   LEPTOSPIRA IGG / IGM   DHEA-S04
ELECTROLITOS    GLICEMIA CON CARGA DE   PROTEINA C REACTIVA (PCR)   EPSTEIN BARR IGG IGM
  CALCIO GLUCOLA DE: ______   TIPIFICACION SANGUINEA   ESTRADIOL
CALCIO IONICO    HEMOGLOBINA GLICOSILADA   TOXOPLASMOSIS IGG   ESTROGENOS TOTALES
  CLORO    HIERRO IGM
FERRITINA
  FOSFORO
   LDH   VARIANTE DU
  MAGNESIO FSH
   LIPASA   VDRL
  POTASIO HE4
   LIPIDOS TOTALES
  SODIO
   LITIO UROANALISIS HERPES 1 IGG

  COCAINA / MARIHUANA HERPES 1 / 2 IGM

ENZIMAS PROTEINAS TOTALES
PANEL DOPING IV HERPES 2 IGG
TGO (AST)
  CK-MB   EXAMEN DE ORINA HORMONA ANTIMULLERIANA
TGP (ALT) (AMH)
CPK- TOTAL
  TROPONINA CUALITAIVA TRIGLICERIDOS INSULINA BASAL
UREA
ORINA DE 24 HORAS : INBSULINA POST – PANDRIAL
  TROPONINA CUANTITATIVA
ZINC
____________________ LH
MARCADORES ____________________ NT_PRO_BNP
TUMORALES PARASITOLOGIA ____________________ PEPTIDO C
  ALFA FETO PROTEINA PLOMO
  COPROLOGICO
CA 125 DROGAS TERAPEUTICAS PROCALCITONINA
DIGESTION EN HECES
  CA 15-3   ACIDO VALPROICO PROGESTERONA
  SANGRE OCULTA
  CA 19-9   FENOBARBITAL PROLACTINA
  ROATIVIRUS
  CA 27-29   TEGRETOL- CARBAMAZEPINA PTH – INTACTA
  CA 72-4   HELICOBACTER PILORY EN
HECES   T3 LIBRE
  CEA
MICROBIOLOGIA INMUNOGLOBULINAS T4 TOTAL
  PSA LIBRE   T4 LIBRE
UROCULTIVO
  PSA TOTAL   IGE   T3 TOTAL
COPROCULTIVO
IGA   TESTOSTERONA
  IGG   TESTOSTERONA LIBRE
ELECTROFORESIS DE: CULTIVO SECRECION DE :   IGM   TIROGLOBULINA
____________________ _____________________   IGF-1   TRANSFERRINA
  IGF4   TSH
____________________ _____________________   VITAMINA B12
  VITAMINA D TOTAL
OTROS:__________________________________________________________

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