Fiebre sin foco en el lactante

menor de 3 meses.
Actualización

Urgencias de Pediatría
Lactante < 3 meses con fiebre

• Riesgo elevado de infección bacteriana grave

 Inmadurez del sistema inmune: Menor
capacidad de opsonización, función de
macrófagos y neutrófilos disminuida
 Riesgos en relación con el parto
• Más frecuentemente infecciones por gérmenes
más virulentos

Manejo más agresivo

 Lactante < 3 meses con fiebre

Tanto los síntomas como los signos más sutiles 

anamnesis y la exploración física no suficientes para
diagnóstico de IBG
Dificultad en la diferenciación entre infecciones
virales y bacterianas
Incluso mayor dificultad en el manejo de infecciones
virales
 Lactante < 3 meses con fiebre
Infecciones bacterianas graves

Tasas de IBG 6-10%,

hasta 12% en primer mes

Harper MB. Update on the management of the

febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-
12
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre

Número de leucocitos

Proteína C reactiva

Procalcitonina
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Número de leucocitos

• Uno de los primeros indicadores de IBG

• Actualmente estudios que indican que no es un
indicador fiable de IBG
Table 2. Sensitivities and specificities for proposed white
blood cell count cutoff for detecting SBI: summary of studies
examining white blood cell count and SB
Study Optimum WBC WBC % WBC %
cutoff K/mm 3 sensitivity specificity

Bonsu 15.0 45.0 78.0

Carrol 15.0 69.0 67.0
Fernandez-Lopez 16.5 50.9 79.2
Galetto-Lacour 15.0 52.0 74.0
Pulliam 15.0 80.0 69.0
WBC, white blood cell count.
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre

Número de leucocitos

Thus,recent literature continues to indicate that WBC,

while worrisome when elevated,is neither sensitive nor
specific as an indicator of bacteremia and other SBI in
infants.For this reason,investigators have continued to
look for more useful and sensitive circulating markers of
inflammation.

Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre
Proteína C reactiva

Although the range of proposed cutoff values por

CPR is rather large, it appears to have potential as
a reliable indicator of bacterial infection
Table 3. Sensitivities and specificities for proposed CRP cutoff
for detecting SBI: summary of studies examining C-reactive
protein and SBI
Study Optimum CRP CRP CRP
(cutoff (mg/l) sensitivity specificity

Carrol* 30.0 81.0 89.0

Fernandez-Lopez 27.5 63.5 84.2
Gendrel 10.0 98.0 50.0
Galetto-Lacour 2001 40.0 89.0 75.0
Galetto-Lacour 2003 40.0 79.0 79.0
Pulliam 70.0 79.0 91.0
Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre

Procalcitonina

Overall,PCT appears to be a superior single screening

test for bacterial infections,with generally better
sensitivity and specificity than WBC or CRP

Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
 Lactante < 3 meses con fiebre
Marcadores de infección en sangre

Número de leucocitos menos sensible y

especifico que PCR y PCT

While WBC is traditionally used as an indicator of serious

infection, it appears to be the least specific and sensitive
test in children. CRP and PCT are the most promising, but
neither is an ideal single indicator by itself, especially in
infants. There has been very limited experience with PCT
in this country, however. IL-6 is more useful than WBC but
less accurate than either CRP or PCT.

Allen L. Hsiao and M. Douglas Baker. Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:56–61
 Lactante < 3 meses con fiebre
Otras pruebas complementarias
Hemocultivo

ORINA
•La infección urinaria es una causa importante
de fiebre
• Estudio mediante análisis rápido de orina,
tinción Gram y urocultivo
• Mejor método de recogida de orina: sondaje
uretral o aspiración suprapúbica
Lactante < 3 meses con fiebre
Otras pruebas complementarias

Punción lumbar ?

Pruebas diagnósticas según sospecha:

• Radiografía tórax si clínica
respiratoria
• Coprocultivo si diarrea
Lactante < 3 meses con fiebre

¿Cómo se ha actuado
a lo largo de los
último años?
Lactante < 3 meses con fiebre

• Varón de 43 días
• AP sin interés
• Fiebre sin foco de hasta 39ºC de una hora
de evolución. No otra clínica
• Exploración física sin hallazgos con buen
estado general
 Lactante < 3 meses con fiebre
En los 80 y principios de los 90...
• HRF, hemocultivo

• Orina y urocultivo
• Punción lumbar y cultivo LCR
 Ingreso y antibioterapia

Long SS, Pediatr Rev 1984

Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH Jr, Powell KR, Schriger DL. Practice guideline for the
management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and
Research. Ann Emerg Med. 1993;22(7):1198-210.
Lactante < 3 meses con fiebre
2003
Posibilidad de manejo
• HRF y hemocultivo
ambulatorio si cumple
• Orina y urocultivo criterios clínicos y
analíticos de bajo riesgo

Controversia acerca...
PL ?
Manejo ambulatorio o intrahospitalario ?
 Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians
Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the
emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
 Lactante < 3 meses con fiebre
“Pediatric Fever” ACEP 2003

American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee; American College of Emergency Physicians
Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the
emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003;42(4):530-45.
 Lactante < 3 meses con fiebre
2003

Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann
Emerg Med. 2003 Oct;42(4):546-9
 Lactante < 3 meses con fiebre
2003

Baraff LJ. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann
Emerg Med. 2003 Oct;42(4):546-9
 Lactante < 3 meses con fiebre
2004
Posibilidad de manejo ambulatorio si
sangre, orina y LCR negativos
< 15 días: ingreso y antibioterapia
2-4 semanas: observación intrahospitalaria 24 horas y
manejo ambulatorio si: afebril, orina negativa y no
pleocitosis en LCR
>4 semanas: manejo ambulatorio tras orina, sangre y
LCR negativos

Harper MB. Update on the management of the febrile infant. Clin Pediatr Emerg Med. 2004; 5:5-12
 Lactante < 3 meses con fiebre
2004

Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, Finch SA, Wasserman RC. Management
and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA. 2004 10;291(10):1203-12.
 Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....

Neonatos (0-28 días): RIESGO ELEVADO DE IBG

HRF y hemocultivo
Orina y urocultivo
Punción lumbar y cultivo de LCR
Rx tórax y coprocultivo según clínica
Ingreso y antibioterapia
 Lactante < 3 meses con fiebre
Ultimas recomendaciones....

1-3 meses:
•HRF y hemocultivo
•Orina y urocultivo
•Considerar punción lumbar, no de forma rutinaria
•Considerar antibioterapia
•Posibilidad de manejo ambulatorio
¿Ha cambiado algo en los
últimos años?

 Profilaxis
intraparto
 Ecografías prenatales
Fiebre en el lactante pequeño
con buen estado general

¿Cómo actuamos?
Registro
 Estudio prospectivo
 lactantes < 90 días atendidos entre 1-09-2003 y 31-08-
2006
 fiebre como motivo de consulta
 Tª mayor de 38ºC en domicilio o en SUP
 no evidencia de foco tras una primera exploración
 Recogida de datos demográficos, exploraciones
practicadas, destino y evolución de los pacientes.
 Seguimiento telefónico con aquellos que no
ingresaron.
Número de episodios
 676 episodios en 3 años
 Se excluyeron
 10 por presentar antecedentes personales
que suponían riesgo infeccioso
 1 episodio por presentar mal estado
general a su llegada.
 Incluimos 665 episodios.
¿Cuánto tardan en consultar?
Se desconoce el dato en el 7,7%
100
90 614 episodios
80
70
60
50
40
30 Tiempo
20 Evolución
10
0
< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total
Subgrupos de riesgo
35
P<0,05
30
25
20
15
10
5
0
Tª domicilio Tª Urgencia E.G.
>39,5ºC >39,5ºC

7,4% 4,2% 3,6%

¿Qué les hacemos?
Pruebas complementarias
% 100
90
80
70
60
50 31,7%
40
30
20
10
0
Orina Analítica LCR Influenza Rx Tórax Copro
Diagnósticos y destino
D de salida
0%
Sd febril
29%
ITU 32%

Gripe

M inesp

Neumonía

0 100 200 300 400 500 39%

Alta
Observación
Planta
CIP
Destino según diagnóstico
D de salida
0%
Sd febril
29%
ITU 32%

Gripe

M inesp

Neumonía

0% 20% 40% 60% 80% 100% 39%

Alta
Observación
Planta
CIP
Hemocultivo
E.Coli 6 (5 ITU)
Klebsiella 1 (1 ITU)
Streptococo B 1 (1 celulitis)
Hemocultivo + 12
S. Pyogenes 1 (OMA)
(1,8% del total)
S. Penumoniae 1
E. Faecalis 1
S. Aureus 1

4 bacteriemias ocultas (0.6%)

Rendimiento del LCR
P.L. En 211
665 lactantes (31,7%)

 32 meningitis inespecíficas
 15 meningitis víricas, 7 sin pleocitosis
 0 meningitis bacterianas
Diagnósticos finales

Sd febril 445
ITU 98
Gripe 48
Menin inesp 32
Mening viral 15
GEA 7
IAVRS 6
Bronquiolitis 5
Bacteriemia 4
Neumonía 2
Celulitis 1 Ningún niño diagnosticado
OMA 1 de meningitis bacteriana

0 100 200 300 400 500

Seguimiento
 665 episodios. Conocemos la evolución
de:
 los que ingresaron.
 con los que se logra contactar 87%
96%
telefónicamente
 revisando episodios posteriores.

Todos ellos evolucionaron bien.

PRIMERAS CONCLUSIÓNES
 Incidencia de IBPS: 16%.
 Más del 90% de ellas, ITUs. Siempre debe
practicarse análisis de orina

 Ninguna meningitis bacteriana.

Consideramos que la decisión de realizar
punción lumbar debe ser individualizada y no
una práctica sistemática
PRIMERAS CONCLUSIONES
 Hemocultivos + 1,8%
 Aislamiento único en sangre: 0.6%
 ¿debe practicarse hemocultivo a todos estos
niños?
 ¿y analítica sanguínea?
 Area Under the Curve

Asymptotic 95% Confidence

Asymptotic Interval
a b
Test Result Variable(s) Area Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
LEUCOS_1 ,685 ,030 ,000 ,625 ,744
PMN_1 ,715 ,032 ,000 ,653 ,777
PCR_1 ,789 ,029 ,000 ,733 ,846
The test result variable(s): LEUCOS_1, PMN_1, PCR_1 has at least one tie between the positive
¿Se pueden manejar
ambulatoriamente sin
antibiótico?
 D de salida

Sd febril

ITU

Gripe

M inesp 386
Neumonía

0 100 200 300 400 500

383, alta sin antibiótico

¿Qué sucede después?
 El 91,5% va a control a su pediatra.
Éste pauta antibiótico al 3,6%.
 El 9,9% reconsulta en el SUP.
 De los 383:
2 bacteriemias tras llegada de
hemocultivo. Asintomáticos y afebriles.
 3 ITUs diagnosticadas en reconsulta.
SEGUNDA CONCLUSIÓN
 Tasa de ingreso en FSF: 19,6%.
 El manejo ambulatorio es posible, pero sólo
si se garantiza un seguimiento por parte del
pediatra
 El manejo ambulatorio sin antibiótico no
supone riesgo de infradiagnóstico de IBPS.
La mitad viene de manera
inmediata ¿son más graves?
¿Qué hacemos si consultan
rápido?
Tiempo de evolución
100
90 614 episodios
80
70
60
50
40 Tiempo
30 Evolución
20
10 34,7% en las primeras 3 horas
0
< 6 horas < 12 horas < 24 horas Total
¿Son diferentes a su llegada?
 Consulta precoz (menos de 6 horas)
 No fiebre más elevada.
 Mayor porcentaje de “regular estado
general” a su llegada a Urgencias (5.2% vs
2,3%). N.S.
 Si punto de corte en <3 horas, (6,1% vs 2,5%)
P<0,05
 ¿Es distinta nuestra actitud?
Analítica Punción lumbar Analítica 2
93,5
P<0,05 93,7
P<0,001

35,8
25,8 27,7
9,6

<6 horas >6 horas

19% 28%
34% 38%

P<0,001

47% 34%

Alta Observación Ingreso

 ¿Tienen diferente patología?
Sd febril

ITU

Gripe

Mening inesp

Tasa de IBPS: 13,9% vs 18,2%

Mening vírica

GEA

IAVRS O.R. 1.44 (0.91-2.30)

Bacteriemia

Bronquiolitis

Neumonía N.S.
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225
Concordancia entre
diagnósticos
12

10

8 Reconsulta

6 Cambio
N.S. diagnóstico
4 Cambio en
SFSF
2

0
<6 horas >6 horas

1 bacteriemia, 4 ITUs, 4 m. inesp/víricas

2 bacteriemias, 2 ITUs, 7 m. inesp/víricas

TERCERA CONCLUSIÓN
 El 50% de los casos consultan por un
proceso de menos de 6 horas de evolución.
 En este grupo, el estado general está
afectado en un mayor porcentaje.
 Les tenemos en observación con más
frecuencia.
 Menor incidencia de IBPS
 No hemos encontrado diferencias
diagnósticas ni mayor tasa de error
diagnóstico
¿Y los menores de 1 mes?
Pruebas por grupos de edad
Edad
21%
40 (6%) entre
41%
1 y 14 días

38%
1-30 días Nº de niños: 139 254 272
31-60 días % 100

61-90 días 90
80
70
P<0,01 60
50
Analítica
40
Punción lumbar 30
20
P<0,001 10
0
1-30 días 31-60 61-90
días días
 Diagnósticos

1-30 días 21,6% SFSF

Víricas
31-60 días 16,1%
Bacterianas

Foco
61-90 días 13,2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Destino: síndrome febril

8%
14%

Alta
Observación
54% Planta
CIP

Menores de
14 días:
todos
Incidencia por edades
Edad Harper Hemo + B.O.
(meses) (2004)
0-1 2,1% 2,9% 0,7%

1-2 1,0% 2,4% 1,2%

2-3 0,8% 0,7% 0,0%

Total 1,4% 1,7% 0,6%

CUARTA CONCLUSIÓN
 No sabemos si el punto de corte adecuado
debe ser el mes de vida.
 Aunque por debajo de esta edad, existe un
aumento de IBPS, aunque en su mayoría
siguen siendo ITUs.
 SFSF: en mayores de 14 días, seguimos
propugnando el manejo sin antibióticos,
aunque exigen observación hospitalaria
(Unidad de Observación o ingreso).