Módulo E

Vigilancia Fetal Intraparto

R. Eugene Bailey MD

OBJETIVOS

Después de terminar este capítulo, los participantes serán capaces de:

° Enumerar las indicaciones para el uso de monitorización fetal electrónica continua (CEFM) y
auscultación intermitente estructurada (AIE).
° Describir las directrices para la terminología de la CEFM incluyendo las deniciones y la interpretación
de los rasgos del ritmo cardiaco fetal (NICHD 1997, revisada en 2008).
° Discutir la nemotécnica DR C BRAVADO y las recientes directrices del ACOG para desarrollar una
evaluación global y un plan de gestión general.
° Discutir las nuevas tendencias de la monitorización fetal.

INTRODUCCION 2. No obtener un trazo de adecuada calidad .

Historia de la CEFM
La CEFM fue desarrollada e introducida en la década
de 1960 y rápidamente se convirtió en parte de la
práctica obstétrica rutinaria. De 1980 al 2002, el uso
de la CEFM aumentó dramáticamente de un 40%
1
inicial a más del 85% de las mujeres en el parto. La
CEFM se ha resultado en un mayor uso de la cesárea,
sin embargo, la incidencia de la mortalidad perinatal y
la parálisis cerebral no han disminuido, y una
disminución en convulsiones neonatales es el único
benecio demostrable del uso de la CEFM.2 La CEFM
como prueba de detección para la hipoxemia fetal o
acidemia sigue siendo limitada por la baja
especicidad que tiene, ya que una proporción muy
alta de la de monitorización fetal anormal ocurren en
3. Falla en el reconocimiento de un trazado anormal .
4. El uso de la estimulación uterina o anestesia
regional en la presencia de anormalidad no resuelta
de la frecuencia cardíaca fetal.
5. No actuar correctamente cuando la frecuencia
cardíaca fetal es anormal.
6. Retraso en agilizar el parto una vez que se
identique o sospeche compromiso fetal.
INDICACIONES PARA EL USO DE
MFEC
Las indicaciones para el uso de la MFEC incluyen
problemas médicos maternos, factores de riesgo
relacionados con el embarazo y las complicaciones
durante el parto:
7

fetos con pH normal y con una oxigenación normal.

Indicaciones Maternas (antenatal)
La utilización de la CEFM está limitada por la falta de
3 1. Hipertensión (pre-eclampsia, eclampsia).
abilidad e interpretación. Entre las siguientes
2. Diabetes .
preocupaciones ,se enumeraron en el servicio de
3. Enfermedad cardiaca.
información condencial de muertes fetales y en la
4. Hemoglobinopatía.
niñez (CESDI) durante el Cuarto Informe Anual de la
5. Anemia severa.
Madre y el Consorcio de Investigación en Salud
6. Hipertiroidismo.
Infantil:4
7. Enfermedad vascular del colágeno.
8. Enfermedad renal.
1. No realizar CEFM cuando hay una indicación
válida.

91

Indicaciones Maternas (intraparto)
1. Sangrado vaginal durante el parto.
2. Infección intrauterina.
Indicaciones Fetales (intraparto)
1. Líquido amniótico teñido de meconio.
2.Frecuencia cardíaca fetal sospechosa a la
auscultación.
3. FCF anormal en el trazado de ECG durante la
admisión (tira de 20 minutos)
4. En embarazo prolongado.
Indicaciones Fetales (anteparto)
1. Embarazos múltiples.
2. Restricción del crecimiento intrauterino.
3. Trabajo de parto prematuro (<37 semanas).
4. Presentación de nalgas.
5. Isoinmunización Rh.
6. Oligohidramnios.
7. Velocimetría anormal de la arteria umbilical
con Doppler.
Indicaciones Durante el Parto
1. Parto aumentado o inducido.
2. Parto prolongado.
3. Analgesia regional, sobre todo después del
bolo inicial y después de las dosis subsecuentes .
4. Meconio espeso.
5. Frecuencia cardíaca fetal anormal o
desaceleraciones preocupantes en la
auscultación intermitente estructurada (SIA).
6. Sangrado vaginal durante el parto.
7. Actividad uterina anormal.
8. Cesárea anterior.
FACTORES A CONSIDERAR AL
UTILIZAR LA TÉCNICA DE
V I G I L A N C I A F E T A L
La oportunidad puede o no existir para realizar AIE
en cualquier sala de partos, esto deja a la
monitorización fetal electrónica continua (MFEC)
como la única opción. El Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG) presenta la
auscultación intermitente como una opción
92
6
aceptable en embarazos de condiciones normales.
La selección de la técnica de monitoreo depende de
los factores de riesgo mencionados anteriormente y
los siguientes puntos:
Riesgo de la Madre y del Feto
La decisión de elegir AIE o MFEC comienza con la
evaluación del riesgo de la madre y el feto, con el n
de identicar el feto en riesgo por insuciencia
uteroplacentaria, muerte durante el parto o el daño
neurológico neonatal. Después de la categorización
de los factores de riesgo, la decisión puede ser
tomada sobre la mejor manera de proceder para
lograr la vigilancia fetal óptima.
Disponibilidad de personal y nivel de confort
Uno de los pasos críticos en la elección de un método
de vigilancia fetal es un examen del personal
disponible en el piso de trabajo, especialmente en el
caso de la auscultación intermitente estructurada. El
nivel de confort de las enfermeras que pueden no
estar acostumbradas a llevar a cabo AIE debe
evaluarse. Un servicio se puede utilizar para
familiarizar a las enfermeras con la técnica de
monitorización auscultativa para mejorar su
habilidad y nivel de confort.
Consentimiento Informado del Paciente
Una discusión de cómo se monitoreará el feto
durante el parto debe tener lugar antes del inicio del
parto, por lo que las opciones se pueden explorar y
las preguntas puedan ser contestadas. Las ventajas y
desventajas de ambos MFEC y AIE se pueden revisar
durante ese momento, y las preferencias del
paciente se pueden determinar de manera más
efectiva.
Hoja de Monitoreo Durante la Admisión Fetal
En la mayoría, si no es que en todas las mujeres, en
los Estados Unidos serán colocadas en el monitor
fetal electrónico durante 20 minutos cuando se
presentan a la sala del parto. El método posterior de
monitorización del feto se determinara según los
resultados de esa primera evaluación. En algunos
casos, el estudio se alarga 20 minutos más si el
trazado es anormal. Este uso rutinario de monitoreo
de admisión no se recomienda sobre la base de una
revisión sistemática reciente que no ha mostrado
diferencias signicativas entre las pacientes que cálculo del peso fetal >2500 g, se ha estimado que el
5
inician el AIE sin monitoreo fetal durante la admisión. valor predictivo positivo de una frecuencia card’aca
Esta tira de monitoreo de admisión no debe fetal anormal en la predicción de la parálisis cerebral
predeterminar el tipo de monitoreo, MFEC o AIE, y es de 0,14%.6
su uso rutinario debe ser reconsiderado por los
proveedores obstétricos. Dado que los resultados de la CEFM han mostrado
sólo un mínimo benecio y un potencial de daño a
EL EFECTO DE LA VIGILANCIA FETAL corto plazo, cualquier benecio potencial de CEFM
EN EL PACIENTE, PERSONAL DE debe ser evaluado a la luz de la situación de riesgo del
paciente. A continuación, debe tomarse una decisión
APOYO O EMPLEADOS.
conjunta entre la mujer embarazada y su médico con
respecto al uso de MFEC vs AIE durante el parto.
El efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las
Hasta la fecha, no se han realizado estudios para
personas presentes durante el parto debe ser
evaluar la frecuencia óptima para el uso de la AIE en
considerado. El uso de MFEC disminuye la movilidad,
ausencia de factores de riesgo. AIE debe realizarse
reduce el contacto entre la mujer y su pareja, y
basada sobre directrices especícas:
elimina la necesidad de un estrecho contacto con la
enfermera del parto. La MFEC no debe ser utilizada
como un sustituto de la atención continua durante el
parto.

Desenlaces con MFEC.

El único benecio clínicamente signicativo
demostrado con MFEC de rutina es la reducción de
las convulsiones neonatales en el período neonatal
inmediato, aunque al nal de un año, estos niños no
sufrieron ningún secuelas permanentes2 No hubo
diferencias signicativas que hayan sido demostradas
en las puntuaciones de un minuto de Apgar por
debajo de 7, en la tasa de admisiones en las unidades
de cuidados intensivos neonatales y en las muertes
perinatales. Incluso cuando se combina con el
muestreo de pH del cuero cabelludo fetal, la MFEC
no se ha demostrado reducir la mortalidad perinatal
o reducir la incidencia de la parálisis cerebral. El uso
de la MFEC hace aumentar la tasa de partos vaginales
por cesárea.2

Ha sido y sigue siendo una expectativa latente de que

un trazado anormal FCF predecirá la parálisis
cerebral. La incidencia de la parálisis cerebral se ha
mantenido estable desde la introducción de la EFM,
como era de esperar ya que la parálisis cerebral se
atribuye a los acontecimientos anteriores al parto en
aproximadamente el 70% de los casos y sólo el 4%
de los casos de encefalopatía hipóxico-isquémica
(EHI) pueden ser directamente vinculados a estos
6
eventos intraparto. En los recién nacidos con un

93
CUADRO 1. AUSCULTACIÓN INTERMITENTE ESTRUCTURADA
Frecuencia de la auscultación6
1. Cada 15 min en la fase activa del primer periodo del trabajo de parto.
2. Cada 5 min. en el segundo periodo del trabajo de parto, en presencia de pujo.
Cuándo auscultar7
Evaluar la frecuencia cardíaca fetal antes de: Evaluar la frecuencia cardíaca fetal después de:
1. Iniciación de aumento del parto. 1. Admisión de la paciente.
2. Deambulación del paciente. 2. La ruptura articial o espontánea de las membranas.
3. Administración de medicamentos. 3. Examen vaginal.
4. Administración o el inicio de la analgesia/anestesia. 4. Actividad uterina anormal.
5. Evaluación de la analgesia/anestesia.
Procedimiento para la Auscultación7
1. Palpar el abdomen para determinar la posición del feto (maniobra de Leopold).
2. Coloque el Doppler sobre la zona de máxima intensidad de los tonos cardíacos fetales.
3. Diferenciar el pulso materno del pulso fetal.
4. Palpar para la contracción uterina mientras se ausculta la frecuencia cardiaca fetal para determinar la correlación.
5. Contar la frecuencia cardíaca fetal entre las contracciones durante al menos 60 segundos para determinar la
velocidad de la línea basal promedio.
6. Contar la FCF después de la contracción uterina durante 60 segundos a intervalos de seis segundos e identicar
la respuesta fetal al trabajo de parto activo. (Esto puede ser modicado por protocolos locales.)

La implementación exitosa de AIE se puede lograr I N T E R P R E TA C I Ö N D E

8
teniendo en cuenta las siguientes pautas: ANORMALIDADES DE LA
1. La presencia de las enfermeras y los profesionales
FRECUENCIA CARDIACA FETAL.
con experiencia en la técnica de auscultación, la
La CEFM ha estado bajo estrecha vigilancia debido a
palpación de las contracciones, y el reconocimiento
la falta de una interpretación coherente de los
auditivo de cambios en la FCF.
trazados de la frecuencia cardiaca fetal, incluso por
3
perinatólogos. El Instituto Nacional de Salud Infantil
2. La política institucional debe ser desarrollada
y Desarrollo Humano (NICHD) en 1997 elaboró
tomando en cuenta la técnica y la frecuencia de la
directrices para "...permitir la identicación de la
evaluación.
asxia fetal de manera que la intervención temprana
pueda evitar el daño cerebral o la muerte." NICHD
3. Deben determinarse las intervenciones clínicas a
agregó..." un importante obstáculo es la falta de un
seguir en caso de que se presente un problema .
acuerdo en las deniciones y la nomenclatura de los
patrones de la Frecuencia cardiaca fetal."9
4. La relación enfermera-paciente necesita ser de
En el 2008 la NICHD reviso sus deniciones,
uno a uno ya que se requiere que los tonos cardíacos
interpretaciones y líneas de investigación. La NICHD
fetales sean revisados cada 15 minutos. Ensayos
revisó la estrategia de monitorización fetal que se
controlados que compararan AEI y MFEC se
utiliza en el Reino Unido y Suecia, así como el trabajo
realizaron con las enfermeras expertas en OB en
de Parer.11 La ACOG incorporó estas directrices en
contacto constante con cada paciente durante el
un boletín práctico en el 2009 sobre las deniciones
parto.
de monitorización fetal electrónica y el sistema de
interpretación de la frecuencia cardíaca fetal de tres
6
niveles (Boletín Práctico N° 106).

94
En el 2010 la ACOG publicó un segundo boletín
práctico sobre el manejo de los registros cardiacos
fetales intraparto basado en el sistema de categorías
de tres niveles y el manejo de la taquisistolia uterina
(Boletín Práctico N° 116).7 La ACOG describe los
trazados de FCF como patrones visuales que deben
ser adaptables a la interpretación informatizada y que
las deniciones deben aplicarse a trazados durante el
parto, pero también se pueden utilizar para los
trazados de FCF antes del parto. La categorización
de los trazados de la FCF son únicamente para el
parto.
Al realizar el monitoreo fetal electrónico, se
recomienda que los registros se revisen
p e r i ó d i c a m e n t e . Pa r a l o s p a c i e n t e s s i n
complicaciones, los registros del monitor deben ser
revisadas cada 30 minutos durante el primer estadio
del trabajo de parto y cada 15 minutos durante el
segundo. Si el embarazo es complicado (por ejemplo,
retraso del crecimiento intrauterino, preeclampsia,
etc), entonces el monitoreo debe de ser más
frecuente: cada 15 minutos durante la primera etapa
6
y cada cinco minutos durante la segunda etapa.
DR C BRAVADO
La nemotecnia DR C BRAVADO es un enfoque
sistemático para la interpretación de los trazados de
FCF para ambos MFEC y AIE. Cuando se utiliza esta
clave de acceso para cualquiera de estas técnicas, el
registro tanto de la frecuencia cardíaca fetal como de
las contracciones uterinas debe ser adecuado para la
interpretación visual de MFEC , o un componente
de la auscultación intermitente entre contracciones
(línea basal) y durante intervalos de seis segundos
durante 60 segundos durante, y después de las
contracciones palpadas para AIE.12
DR C BRAVADO
Determinar Riesgo.
Contracciones.
Frecuencia Cardíaca Basal.
Variabilidad.
Aceleraciones.
Deceleraciones.
O(Evaluación general).
95
DETERMINAR RIESGO
Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser
interpretado, la historia clínica de la paciente debe de
ser evaluada a manera de determinar el riesgo. La
reserva fetal se evalúa en vista de la situación clínica.
¿ Es este un bebé a término, el bebé es de bajo riesgo,
o existen factores de riesgo presentes, tales como la
restricción del crecimiento, pre-eclampsia,
corioamnioitis o meconio? ¿Está progresando el
trabajo de parto bien, o se ha asociado a una distocia?
¿Es un probable un parto vaginal asistido? También
es importante tener en cuenta si hay varios factores
de riesgo presentes, en lugar de centrarse en un solo
factor de riesgo aislado. Por ejemplo, fumar es un
factor de riesgo aislado que no cambia el enfoque
adoptado clínicamente cuando el feto esta al término
y el tamaño es normal, mientras que el tabaquismo
en una adolescente con anemia por deciencia de
hierro y un trastorno alimentario puede ser señal de
una situación de alto riesgo.
CONTRACCIONES
El método de monitorización se puede realizar
usando un transductor de presión (ya sea externa o
mediante un catéter de presión intrauterina) o la
palpación manual con el n de determinar la amplitud
y la frecuencia de la contracción. La fuerza de la
contracción no se puede determinar con el
transductor de presión externo y requiere la
colocación de un catéter de presión intrauterina. Las
contracciones uterinas son cuanticadas como el
número presente en un período de 10 minutos, con
una duración del trazado de más de 30 minutos.
Las contracciones se clasican como normales (<5
contracciones en un periodo de 10 minutos) o
taquisistolia (>5 contracciones en un periodo de 10
minutos).10 Hiperestimulación e hipercontractibilidad
no est‡n denidas y estos términos deben ser
abandonados.10
FRECUENCIA CARDÍACA BASAL. VARIABILIDAD

La frecuencia cardíaca fetal basal se calcula
promediando la frecuencia, redondeada en múltiplos
de 5 lpm durante un periodo de 10 minutos. Los
segmentos deben excluirse si la variabilidad
registrada es mayor o igual a 25 lpm (variabilidad
marcada) por encima o por debajo de la línea basal,
con aceleraciones o desaceleraciones.
La frecuencia cardíaca fetal normalmente exhibe
uctuaciones de la actividad de la frecuencia cardíaca
basal que es irregular en amplitud y frecuencia. La
variabilidad está relacionada con el sistema nervioso
central (SNC) que reeja la actividad cerebral. Por lo
tanto, es una pista vital en la determinación de la
6
condición del feto en general.

Debe haber al menos un segmento identicable de 2
minutos dentro de una ventana de 10 minutos. El
rango normal es de 110 a 160 lpm. Al realizar la AIE ,
la frecuencia cardiaca basal media se determinará
entre las contracciones. Un cambio en la frecuencia
cardiaca basal puede ser debido a la prematurez,
cambio en el estado fetal, ebre materna, la posición
o la medicación.
La detección es más exacta con un electrodo del
cuero cabelludo, aunque los transductores externos
más recientes han mejorado la capacidad de detectar
la variabilidad. La variabilidad de referencia ausente
es el hallazgo que está más fuertemente asociado con
asxia fetal,6 pero tiene muy poca especicidad, con
un valor predictivo positivo estimado que varia
desde 2.6 hasta 18.1%.13

BRADICARDIA La presencia de variabilidad moderada como se

Es denida como una frecuencia cardiaca basal
menor a 110 latidos por minuto , la bradicardia leve
(100-109 lpm.) se asocia con embarazos postérmino
10
y variedades occipito posteriores. Frecuencias
menores a 100 lpm se pueden apreciar en fetos con
cardiopatías congénitas o defectos de la conducción
miocárdica.12
TAQUICARDIA
dene es altamente predictiva de un feto no-
acidotico. 7 Para la auscultación intermitente
estructurada, es difícil interpretar la variabilidad
utilizando la misma nomenclatura para la MFEC.
Directrices de la NICHD arman que la variabilidad
ya no debe ser descrita a corto plazo (latido a latido)
o de largo plazo. Las deniciones para caracterizar la
variabilidad son clasicadas especícamente como
10
sigue: ausente, mínima, moderada o marcada.

La taquicardia se dene como una frecuencia basal

>160 lpm. durante al menos 10 minutos.10 El
movimiento fetal, la ansiedad materna , la ebre, la
deshidratación de la madre ,la cetosis y los fármacos
beta-adrenérgicos pueden causar taquicardia fetal no
asociada con la hipoxia.12

La inmadurez fetal, la tirotoxicosis y la anemia

12
también pueden causar taquicardia leve. La
taquicardia persistente mayor de 180 latidos por
minuto, en madres con ebre, sugiere
12
corioamnionitis. Una frecuencia cardíaca fetal
mayor a 200 lpm. es con frecuencia debido a la
12
arritmia fetal u otra anomalía congénita.

96
 Variabilidad Ausente / La amplitud de la variabilidad es indetectable.
Variabilidad Mínima / La amplitud de la variabilidad es detectable pero <de 5 lpm.
Variabilidad Moderada / La amplitud de la variabilidad es de 6 a 25 lpm.
Variabilidad Marcada / La amplitud de la variabilidad es >25 lpm.

La amplitud de la variabilidad se ve afectada por el estado fetal y por múltiples causas distintas de la insuciencia
uteroplacentaria resultante de la acidosis. Los bebés normales pueden haber disminuido la variabilidad sin causa
conocida. Los ciclos de sueño de 20 a 40 minutos o más pueden causar una reducción normal de la variabilidad. Los
medicamentos incluyendo analgésicos, anestésicos, barbitúricos, tranquilizantes, la atropina, y sulfato de magnesio,
también pueden inducir períodos de calma en el trazado de la FCF sin compromiso fetal. La administración de
esteroides para inducir la maduración pulmonar fetal también reduce la variabilidad. Un feto con anencefalia tendrá
12
una línea basal relativamente plana.

ACELERACIONES DESACELERACIONES

Las aceleraciones son aumentos bruscos visualmente
aparentes en la frecuencia cardíaca fetal por encima
de la línea basal con un intervalo menor a 30
segundos entre el inicio y el pico máximo de la
aceleración. El pico de la aceleración es >15 lpm
(>10 lpm si es <32 semanas de gestación) y tiene una
duración de >15 segundos (>10 segundos si es <32
semanas de gestación). El retorno a la línea basal es de
un plazo de 2 minutos. Si la aceleración dura >2
minutos, pero <10 minutos, entonces se dene
como una aceleración prolongada. La ausencia de
aceleraciones no indica necesariamente
compromiso fetal, pero hace necesario una
evaluación adicional. Cuando se utiliza en las pruebas
prenatales, una prueba de tolerancia a las
contracciones (PTO) o un perl biofísico (PBF) estaría
obligado a aclarar el estado fetal en presencia de una
prueba de estrés no reactiva (PSS). La presencia de
aceleraciones espontáneas o estimuladas es
7
altamente predictivo de un feto no-acidotico.
Cuando las aceleraciones se ven en asociación con las
contracciones y desaceleraciones variables, estas
pueden indicar la compresión parcial del cordón
umbilical. Su desaparición puede ser signo de hipoxia
fetal, especialmente con otros indicadores de
compromiso, como el empeoramiento de las
desaceleraciones variables, disminución de la
variabilidad de referencia, taquicardia o bradicardia
basal.12
Las deceleraciones se denen en términos de su
relación con las contracciones uterinas. Si se
producen en mas del 50% de las contracciones en
cualquier ventana de 20 minutos se consideran
desaceleraciones recurrentes. Si ocurren en menos
del 50% de las contracciones en cualquier ventana
de 20 minutos se denominan desaceleraciones
intermitentes. Las deceleraciones se clasican como
10
tempranas , variables o tardías.
DESACELERACIONES TEMPRANAS
Las desaceleraciones tempranas son visualmente
aparentes con una disminución gradual de la FCF con
retorno a la línea basal, en asociación con una
contracción uterina. Desde el inicio hasta el nadir
pasa más de 30 segundos y el nadir se produce al
10
mismo tiempo que el acmé de la contracción. Estas
son casi siempre benignas siempre y cuando no se
observen otras anormalidades del trazado de la FCF
y representan cambios locales transitorios en el ujo
de sangre como resultado de estímulo de los centros
del nervio vago debido a la compresión de la cabeza
fetal.
DESACELERACIONES VARIABLES
Las desaceleraciones variables son la disminución
abrupta visualmente aparente de la FCF por debajo

97
de la línea basal con un intervalo de tiempo de el
inicio al nadir menor a 30 segundos. La disminución
en la frecuencia cardíaca fetal es de más de 15 lpm.
con la duración de más de 15 segundos pero menos
de 2 minutos y puede no estar asociada con
contracciones.10 Las desaceleraciones variables son
más comúnmente el resultado de la compresión del
cordón umbilical, resultando en un aumento de la
resistencia periférica y el cambio en la oxigenación.
Esto causa hipertensión fetal súbita, aumento del
tono parasimpático y desacelera el marcapasos fetal.
La interpretación se complica, sin embargo, debido a
que la disminución de la concentración de oxígeno
arterial, secundario a la insuciencia uteroplacentaria
por otras causas, también puede resultar en
desaceleraciones variables. Las características de las
desaceleraciones variables benignas (buena reserva
fetal) incluyen el rápido descenso y la rápida
recuperación, buena variabilidad de referencia y
aceleraciones en el inicio y al nal de la contracción.
Los signos preocupantes son la aparición tardía la
recuperación lenta, disminución de la variabilidad,
taquicardia basal, la pérdida de las aceleraciones (o
"hombros") si previamente estaban presentes y el
aumento de la profundidad de las desaceleraciones
12
variables.
DESACELERACIONES TARDÍAS
Las desaceleraciones tardías son disminuciones
graduales aparentes en la FCF con retorno a la línea
de basal en las que el que el intervalo desde el inicio
de la desaceleración al Nadir es > a 30 segundos. El
inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración
se producen después del comienzo, el pico y el nal
de la contracción.10 Si no se corrige, desaceleraciones
tardías recurrentes se asocian frecuentemente con la
insuciencia útero-placentaria y la hipoxemia fetal
que lleva a la acidemia y depresión miocárdica.
Cuando se combina con una disminución de la
variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal u otras
anomalías, hay un aumento de la probabilidad de
compromiso fetal signicativo y amerita una
evaluación e intervención inmediatas. Las
desaceleraciones tardías superciales sutiles son
fácilmente omitidas, pero clínicamente signicativas;
estas pueden ser detectadas mediante la colocación
de una regleta recta a lo largo de la línea de base.
98
D E S A C E L E R A C I O N E S
PROLONGADAS
Las desaceleraciones prolongadas son disminuciones
visualmente aparentes en la frecuencia cardíaca fetal
basal > a 15 lpm. con una duración > a 2 minutos,
pero < a 10 minutos.10
Un deterioro repentino de la frecuencia cardiaca
fetal puede observarse después de una exploración
vaginal, amniotomia , taquisistolia secundaria a uso
de oxitócicos o dilatadores cervicales , hipotensión
materna (ejem. secundaria a la instalación de
anestesia regional ) convulsiones maternas , toma de
muestra del cuero cabelludo fetal o compresión
transitoria del cordón umbilical. Si no se había
identicado compromiso fetal previo, la
recuperación sucederá una vez terminado el
estímulo que produjo la desaceleración o con el uso
de decúbito lateral, hidratación intravenosa, oxigeno
suplementario o la combinación de estas medidas.
Cuando el deterioro se asocia a disminución de la
variabilidad es mas probable que las
desaceleraciones estén relacionadas a acidosis fetal.
Los factores que se identiquen como causantes de
estas alteraciones deben ser identicados y
corregidos.
EVALUACIÓN GENERAL
Tras evaluar la contracción y los patrones de
frecuencia cardiaca fetal junto con el riesgo denido,
se debe hacer una evaluación general de la situación y
del plan de manejo. Los términos "sufrimiento fetal" y
"asxia al nacer" son inapropiados y no tienen lugar en
la evaluación. En el pasado, los términos que
describen el trazado de la FCF fueron "conable" y
"poco conable", pero dado al reciente informe del
taller de NICHD 2008, la evaluación del estado fetal
se ha organizado en un sistema de tres niveles:
Categoría I, II o III. El manejo de la madre debe estar
basada en el contexto clínico, y la categoría del
trazado fetal y debe incluir un plan para una mayor
vigilancia del feto si se continua con el trabajo de
parto .
En general, los trazados de Categoría I se consideran
normales y se puede continuar de forma rutinaria. En
la Categoría II los trazados son indeterminados y no
predictivos de la condición de pH fetal anormal.
Estos trazados requieren una pronta evaluación y los
medidas especícas para resolver la anormalidad. En
la categoría III los trazados son claramente anormales
y predictivos de la condición anormal del pH. Se
requiere una pronta evaluación y planear el
nacimiento en forma inmediata. Los colores del
semáforo verde, amarillo y rojo se correlacionan con
las categorías del NICHD.
Reconocimiento: El programa ALSO Le reconoce y
agradece al Dr. Kim Hinshaw, MB, BS, FRCOB por la creación
de la nemotecnia DR C BRAVADO el Dr . Hinshaw es un
consultor obstétrico y antiguo miembro de ALSO Reino
Unido.
SISTEMA DE CLASIFICACION
NICHD10
Trazados de la Categoría I de FCF .
Los Trazados Categoría I son trazados normales que
son una manera segura de predecir la condición del
pH normal del feto en el momento de la observación
y deben incluir todo lo siguiente:
° Línea basal de 110 a 160 latidos por minuto.
° Variabilidad moderada de la frecuencia cardiaca .
° Desaceleraciones tardías o variables ausentes .
° Puede o no haber desaceleraciones tempranas.
° Las aceleraciones pueden estar presentes o
ausentes.
Trazados de Categoría II de FCF.
Son trazos indeterminados no predictivos del estado
ácido-base fetal y no pueden ser clasicados como I o
III. La presencia de variabilidad moderada o
aceleraciones es altamente predictivo del estado
acido-base normal.7 Estos trazados requieren una
pronta evaluación y medidas para resolver la
anormalidad. Los trazados de la Categoría II pueden
presentar cualquiera de las siguientes características:
° Taquicardia.
° Línea basal con variabilidad de ausente, mínima, o
marcada .
° Desaceleraciones variables recurrentes con una
variabilidad moderada.
° Desaceleraciones tardías recurrentes con
99
variabilidad moderada .
° Desaceleraciones variables con retorno lento ,y
presencia de "hombros"
° Desaceleración prolongada.
° Ausencia de aceleraciones después de la
estimulación vibro acústica fetal.
Trazados de Categoría III de FCF
Estos trazados son predictivos de la condición de pH
fetal anormal. Estos requieren una pronta evaluación
y planear el nacimiento en forma inmediata. Estos
incluyen:
° Patrón sinusoidal .
° La variabilidad de la FCF Ausente con cualquiera de
los siguientes:
- Desaceleraciones tardías recurrentes.
- Desaceleraciones variables recurrentes.
- Bradicardia.
Al utilizar la MFEC, los trazados deben ser revisados
por los médicos y las enfermeras de la sala de labor
regularmente durante el parto.8 El examen periódico
incluye asegurar que el trazado de buena calidad este
presente y que las anomalías se comuniquen
adecuadamente. Algunas instituciones ya están
utilizando las herramientas de gestión del riesgo y de
seguridad del paciente que incluyen estrategias de
comunicación. Un ejemplo sería el SABER
(Situacional Antecedentes Básicos -Evaluación-
Recomendación) desarrollado por el Grupo de Kaiser
Permanente en Colorado. Esta técnica proporciona
un marco para la comunicación entre los miembros
del equipo de atención médica acerca de la condición
del paciente.
14
Una documentación adecuada es necesaria y muchas
instituciones están ahora empleando procesos para
el registro clínico de los patrones de frecuencia
cardíaca fetal. Cualquier información por escrito
sobre el trazado, es decir, situaciones de emergencia
durante el parto, debe coincidir con estos procesos
automatizados para reducir al mínimo, el riesgo de
una demanda.16
La documentación del estudio del corazón fetal y la
categorización durante el parto debe incluir:
1. Datos de frecuencia cardiaca fetal (es decir, la
velocidad de la línea basal, la variabilidad, los cambios
periódicos y la categorización).
2. Características de la actividad uterina obtenidos
de las palpaciones o del transductor de presión (es
decir, frecuencia, duración, intensidad y taquisistolia si
se presenta).
3. Las acciones especícas adoptadas cuando se
producen cambios en la FCF.
4. Otras observaciones y evaluaciones maternas.
5. Respuestas maternas y fetales a las intervenciones.
6. Regreso posterior a los hallazgos normales.
7
MANEJO SUGERIDO DE LA FCF.
El boletín del ACOG del 2010 sobre el manejo de los
trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto
7
presenta un enfoque estandarizado. Esto se basa en
16
parte en el marco desarrollado por Parer, quien
analizó los estudios de trazados de frecuencia
cardíaca fetal para considerar cuatro hipótesis:
1. La variabilidad moderada se asocia con la ausencia
de acidemia e infantes vigorosos.
2. La variabilidad mínima o ausente en presencia de
desaceleraciones tardías o variables se asocia con
acidemia y un niño deprimido.
3. La profundidad de la desaceleración es
directamente proporcional a la depresión neonatal y
la acidemia .
4. Después de un trazado de la FCF inicial normal, las
desaceleraciones progresivas en la ausencia de
acontecimientos catastrócos, resulta en acidemia
que se va desarrollando a través de un periodo
signicativo de tiempo.
Este estudio concluyó que la presencia de
variabilidad moderada tenían un valor predictivo
negativo del 98% para la acidosis fetal o un Apgar
<7. La variabilidad mínima o ausente con
desaceleraciones tardías o variables fue predictiva de
acidosis neonatal o depresión neonatal, con el 23%
de los recién nacidos que tienen estos efectos
adversos y algunas pruebas de que la variabilidad
ausente es un predictor más fuerte. La profundidad
100
de las desaceleraciones tiene una fuerte asociación
con la acidosis fetal y con las desaceleraciones tardías
más que con las desaceleraciones variables. Se ha
demostrado que la acidosis en el feto con una
disminución de la variabilidad y deceleraciones se
desarrolla lentamente con el tiempo, excepto en el
marco de una bradicardia súbita como puede ocurrir
con desprendimiento de la placenta o el prolapso del
cordón umbilical.
En ausencia de estas posibles catástrofes obstétricas
debe haber por lo menos una hora a partir del
desarrollo de la disminución de la variabilidad con
desaceleraciones hasta el desarrollo de acidosis fetal
signicativa. Como los tiempos de respuesta para el
parto quirúrgico urgente varía entre las unidades de
atención a la maternidad, el punto de decisión para el
parto urgente será diferente para cada institución.
TRAZOS DE CATEGORÍA I DE MFE
Los trazados de Categoría I se consideran normales y
no están asociados con la acidemia fetal. Las
recomendaciones son continuar el monitoreo, ya sea
la auscultación intermitente o monitoreo electrónico
fetal, evaluar periódicamente y documentar el
estado clínico, los factores de riesgo subyacentes y
los trazados y cambiar el plan de manejo solo si
cambiara la categoría del trazo.
TRAZOS DE CATEGORÍA II DE EFM
Los trazos de categoría II incluyen todos los
trazados que no se clasican como Categoría I o III.
Dado que estos trazos pueden representar
compromiso fetal, las recomendaciones son de
evaluar y examinar continuamente el trazado,
realizar las medidas correctivas adecuadas cuando
esté indicado, y luego volver a evaluar.
Dado que la Categoría II de trazados representa una
amplia variedad de problemas de este tipo, la
presencia de aceleraciones variables (espontáneo o
inducido) o moderada son útiles en la predicción de
bienestar fetal (Figura 1). Si ninguna de estas
características está presente después de las medidas
apropiadas de resucitación intrauterina o si el
trazado avanza a un trazado de Categoría III, se debe de considerar el nacimiento del bebé. Si el trazado se vuelve a
una categoría I después de la intervención apropiada, entonces la vigilancia previa se puede iniciar o reanudar.

FIGURA 1. MANEJO SUGERIDO DE FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Valoración de registro de la FCF intraparto

Categoría 1 Categoría 11* Categoría 111

Preparar para el parto +

Manejo sistemático Valoración y Vigilancia medida de reanimación
intrauterinas.

Aceleraciones o variabilidad Ausencia de aceleraciones Si no mejora, considérese

moderada de la FCF y variabilidad ausentes / el nacimiento espedito
mínima de la FCF

Continúe la vigilancia+ Medidas de reanimación

medidas de reanimación intrauterina
intrauterina

Si no mejora o el registro
de la FCF avanza a la
Categoría 111, considere la
interrupción del embarazo

*Dada la amplia variación de los registros de FCF en la Categoría 11, este algoritmo no pretende representar la
valoración y el tratamiento de todos los registros potenciales de la FCF, sino proveer un esquema de intervención
ante situaciones frecuentes en la clinica
ACOG Practica Bulletin No. 16, Management of Intrapartum FHR Tracing. Obstet Gynecol 20120 Nov. 116 (5) 1232-40.

TRAZOS DE CATEGORÍA III DE MFE

Los Trazos de Categoría III se consideran anormales y las recomendaciones están dirigidas a corregir la acidemia
fetal o reducir las consecuencias de la encefalopatía neonatal, parálisis cerebral y acidosis neonatal. La preparación
para el parto y un marco de tiempo para el nacimiento son esenciales, así como la realización de medidas de
resucitación intrauterina. Si los trazados no mejoran con las maniobras correctivas apropiadas, entonces se indica el
nacimiento rápido del infante por la vía de resolución obstétrica mas adecuada.

Las consideraciones para la preparación para un parto instrumentado en presencia de un trazo categoría III deben
hacerse con prudencia y prontitud. La regla estándar es la de "30 minutos de la toma de decisión a la incisión", aunque
7
se utilizan con frecuencia, no se ha apoyado en la literatura para reducir los resultados adversos neonatales.
Además, el nacimiento inmediato de un bebé con una duración desconocida de un trazado de la categoría III, no
7
necesariamente va a mejorar los resultados si el niño ha presentado una lesión hipóxica preexistente.

101
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN INTRAUTERINA
CUADRO 2. DIVERSAS MEDIDAS DE RESUCITACIÓN INTRAUTERINAS PARA LOS
TRAZADOS DE CATEGORÍA II, CATEGORÍA III O AMBOS.
Anormalidad asociada de Intervención(es) potencial(es)
Meta la frecuencia cardíaca fetal*

- Iniciar el posicionamiento lateral

Promover la oxigenación
fetal y mejorar el ujo
sanguíneo útero-placentario.
- Desaceleraciones Recurrentes Tardías.
(izquierda o derecha).
- Desaceleraciones prolongadas o bradicardia
- Administración de oxígeno materno.
- Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
- Administrar por Fluidos intravenosos
Mínima o ausente.
en bolo.

- Reducir la frecuencia de las

- Reducir la actividad uterina.
contracciones uterinas.
- Suspenda la oxitocina o agentes de
- Taquisistolia con la Categoría II o III
maduración cervical
- Administrar tocolíticos (por ejemplo,
terbutalina)

- Iniciar reposicionamiento materno.

- Aliviar la compresión del
cordón umbilical.
- Iniciar la amnioinfusión
- Si se observa prolapso del cordón
- Desaceleraciones variables recurrentes.
umbilical, eleve la presentación del
- Desaceleraciones prolongadas o bradicardia.
feto, mientras que han comenzado
los preparativos para el parto
operatorio

Siempre revise el cuello uterino y los signos vitales maternos

ACOG Practice Buffelin No. 116, Management of Infrapartum FHR Tracings Obstet Gynecol 2010 Nov. 116(5) 1232-40

Diversas medidas de resucitación intrauterina se Otras áreas importantes a considerar son:

pueden realizar para la categoría II o III de los
7
trazados de FCF. Los objetivos de estas medidas se
dirigen a corregir la presunta causa subyacente de la
anormalidad en el trazado de la FCF.
También son dependientes de la anormalidad
identicada del ritmo cardíaco fetal
Las intervenciones posibles incluyen:
° Colocar a la madre en decúbito lateral.
° Administrar oxígeno materno.
° Administrar bolo de uido intravenoso.
° Reducir la frecuencia de las contracciones uterinas.
° Suspender la oxitocina o agentes de maduración
cervical.
° Administrar medicamentos tocolíticos.
° Iniciar la amnioinfusión.
° Si se observa prolapso del cordón umbilical, eleve la
parte del feto que se presenta mientras se hacen los
preparativos para la cesárea.
° Evaluar los signos vitales maternos.
° Examen vaginal.
° Cambiar el método de monitorización de la FCF.
La administración de oxígeno materno sigue siendo
una intervención común apoyada por varios
17
estudios. La tocolisis debe ser considerada,
especialmente en el manejo de la taquisistolia. El uso
de terbutalina en comparación con los controles no
tratados mostraron una mejoría en los trazados de
FCF, sin embargo, los resultados clínicos de la
mortalidad perinatal, APGAR bajo a los 5 minutos e
ingreso en unidades de cuidados intensivos
neonatales no mejoraron.18

102
PRUEBAS AUXILIARES PARA LA
CATEGORÍA II Y III DE LA FCF.
Pruebas de pH del cuero cabelludo fetal ya no se
realiza de rutina en los Estados Unidos y ha sido
sustituido por la estimulación fetal o parto inmediato
(por parto vaginal instrumentado o cesárea). Un meta-
análisis mostró que si hay variabilidad ausente o
mínima sin aceleraciones espontáneas, la presencia
de una aceleración después de la estimulación del
cuero cabelludo o la estimulación acústica fetal indica
19
que el pH fetal es >7,20. Si el estudio del corazón
fetal sigue siendo anormal entonces puede ser
necesario repetir la toma periódicamente y por lo
general se recomienda la consideración para el parto
vaginal o cesárea emergente.11 Los gases de la sangre
del cordón umbilical se recomiendan después de un
parto por un trazado de la frecuencia cardíaca fetal
anormal.
AMNIOINFUSIÓN
La amnioinfusión debe ser considerada cuando se
sospecha la compresión del cordón umbilical para
reducir la incidencia de desaceleraciones variables de
la frecuencia cardíaca y reducir el uso de la cesárea en
aquellos entornos en los que el parto por cesárea se
realiza para la frecuencia cardíaca fetal anormal sola.20
La amnioinfusión también se ha asociado con una
reducción en la incidencia de la estancia hospitalaria,
tanto neonatal y materna mayor a tres días. No se ha
documentado la mejoría en los resultados neonatales
a largo plazo.
Aunque generalmente se considera segura, la
amnioinfusión lleva algunas precauciones y
complicaciones potenciales. La amnioinfusión sólo
está indicada para las desaceleraciones variables
recurrentes y no está indicada para las
desaceleraciones tardías, bradicardia fetal, meconio
espeso u oligohidramnios con un trazado normal de
la frecuencia cardíaca.20
La amnioinfusión tampoco debe intentarse cuando
está indicada la cesárea, como en situación
transversa o placenta previa. Nunca debe llevarse a
cabo cuando el hacerlo, daría lugar a un retraso del
103
tratamiento denitivo. Con la presentación de nalgas
o la gestación múltiple, o cuando se sospecha de
desprendimiento de la placenta, se debe tener
cuidado en la realización de la amnioinfusión. Las
complicaciones incluyen el prolapso del cordón
umbilical, la ruptura de una cicatriz de una cesárea
anterior, embolia de líquido amniótico, hipertonía
uterina, con un estudio del corazón fetal en
Categoría II o III, y polihidramnios
PROCEDIMEINTO PARA REALIZAR
LA AMNIOINFUSIÓN:
La amnioinfusión se puede hacer por una técnica, ya
sea continua o intermitente. Un ensayo controlado
aleatorio mostró que no había diferencia entre los 2
para la resolución de las desaceleraciones variables.21
Para la infusión continua:
1. Realizar un examen vaginal para determinar la
presentación, la dilatación, y descartar el prolapso
del cordón umbilical.
2. Obtener el consentimiento informado.
3. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
Colocar un catéter de presión intrauterino (IUPC) y
considerar la colocación de un electrodo del cuero
cabelludo fetal. Utilice un catéter de doble lumen, si
está disponible, para la infusión de solución salina.
4. Si el catéter de doble lumen no está disponible,
conecte una aguja de calibre 18 a una solución salina
normal o solución de lactato de Ringer utilizando un
calentador de sangre. Conecte el tubo de extensión
lleno de agua destilada entre el IUPC y el transductor.
Inserte la aguja de calibre 18 en el puerto lateral del
tubo de extensión.
5. Infundir 250 a 500 ml inicialmente, seguido por 50
a 60 ml por infusión de mantenimiento horario hasta
resolver las anomalías de la frecuencia cardiaca fetal
.
*NOTA: Se incrementará el tono en reposo, mientras
que la infusión se está ejecutando, pero el tono basal
elevado antes de la infusión es una contraindicación.
FIGURA 2. MANEJO SUGERIDO DE LA TAQUISISTOLIA7
Taquisistolia uterina
Trabajo de parto espontáneo
Registro Categoría 1de la FCF Registro Categoría 11 o 111 d
e la FCF
No se requieren intervenciones Medidas de reanimación
intrauterina*
Si no hay resolución, c
onsidere los fármacos
tocoliticos
*Véase en la gura 2. la lista de las diversas medidas de reanimación intrauterina.
ACOG Practice Bulletin No. 116, Managem of Intrapartum FHR Tracings Obstet Gynecol. 2010 Nov. 116(5) 1232-40.
La taquisistolia se dene como más de 5
contracciones durante 10 minutos en un periodo de
30 minutos. El manejo de esta condición depende de
la anormalidad del trazado de la FCF. Para las mujeres
con trabajo de parto espontáneo y Categoría I solo se
les da seguimiento, no se requiere ninguna
intervención. Si existe una categoría II o III del
trazado de la FCF, las medidas de resucitación
intrauterina dependen de la situación clínica, junto
con las características de la FCF asociados de
variabilidad y aceleraciones.
Si el parto se induce o acentúa, independientemente
de la categorización trazado de la FCF, la dosis de
oxitocina se debe reducir o si se utilizan agentes de
maduración cervical, deben interrumpirse. Si existe
la presencia de una de Categoría II o III de la FCF en el
trazado, a continuación, el inicio de medidas de
resucitación intrauterina puede ayudar a aliviar las
anomalías de la FCF. Si la taquisistolia no se resuelve
con las medidas de reanimación intrauterina,
entonces debe considerarse el uso de tocoliticos (por
ejemplo, terbutalina)
104
Inducción ó conducción
del trabajo de parto
Registro Categoría 1 Registro Categoría 11 ó 111
de la FCF de la FCF
Disminución de los fármacos Disminución o interrupción
uterotónicos de los fármacos uterotónicos
Medidas de reanimación
intrauterina*
Si no hay resolución considere
los fármacos tocoliticos
ÁREAS DE DESARROLLO FUTURO
Aunque la MFEC sigue siendo el estándar de "oro"
para el monitoreo fetal, se está realizando una
investigación activa para mejorar la MFEC con la
interpretación computarizada o para desarrollar
nuevas metodologías para monitorizar el bienestar
fetal durante el trabajo de parto.
La hipoxemia fetal produce en cambios bifásicos en
la forma de la onda del segmento ST del ECG fetal
(fECG) y un aumento en la relación T/QRS. El Análisis
automatizado del segmento ST (STAN, Neoventa
Médico, Goteberg, Suecia) puede registrar la
frecuencia de los cambios en el segmento ST y si se
combina con el MFEC se puede utilizar para
determinar si una intervención en el proceso del
trabajo de parto está indicada. Varios estudios han
evaluado el análisis fECG y se ha logrado documentar
la ecacia para reducir los partos vaginales
quirúrgicos, muestreo de cuero cabelludo fetal,
encefalopatía neonatal y acidosis fetal (pH
<7,05).22,25
Un inconveniente de esta tecnología es que requiere
la ruptura de las membranas y de un electrodo en el
cuero cabelludo fetal.
 exhaustividad de la transferencia de la información
Otra área de investigación es el uso de análisis debe ser utilizada (es decir SABER) para reducir al
computarizado de los componentes clave del mínimo los errores médicos y para la seguridad del
registro cardiotocográco 26-28 o el análisis de paciente.
decisiones para la interpretación del trazado EFM.29
Estos no se han demostrado que puedan mejorar los Independientemente de que se emplee la tecnología,
resultados clínicos. la relación paciente/médico es de suma importancia
durante el proceso de trabajo. Los proveedores no
La oximetría de pulso fetal se desarrolla utilizando un deben permitir que ningún método de monitoreo
monitor interno, que requiere la ruptura de sustituya la atención personal de la madre y del feto
membranas, para monitorear continuamente la durante el parto.
oxigenación fetal durante el parto. Los ensayos no
han demostrado diferencias signicativas en la Si su institución cuenta con un comité de gestión de
reducción de la tasa de ces‡reas con el uso de la riesgos o la seguridad del paciente, el seguimiento
oximetría fetal. periódico y el cumplimiento de todos los aspectos de
la vigilancia fetal se debe emprender. El equipo debe
RESUMEN estar compuesto por médicos, enfermeras,
administradores y el resto del personal pertinente
Iniciación de la monitorización fetal comienza con la para una implementación exitosa.
evaluación del riesgo materno y fetal. Como la MFEC
tiene un bajo valor predictivo positivo y puede
resultar en un aumento de las tasas de parto por
cesárea, se recomienda la auscultación intermitente
en embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, la
disponibilidad y la experiencia del personal deben de
ser considerados antes de decidir sobre esta técnica.
Los proveedores deben estar dispuestos a cambiar el
monitoreo para MFEC si se desarrolla una situación
de alto riesgo.

Si se selecciona el MFEC para la vigilancia fetal, la

interpretación debe hacerse según los antecedentes
clínicos, el patrón general, la etapa del trabajo de
parto, y en conjunto con el electrodo del cuero
cabelludo fetal o la estimulación acústica. Esta
combinación maximiza el benecio para el bebé sin
aumentar las tasas de parto operatorio. Los
resultados todavía no pueden ser afectados
utilizando esta técnica, incluso en embarazos de alto
riesgo. Recientemente se han realizado esfuerzos
para estandarizar las deniciones, interpretación y
manejo general de los trazados de FCF. Es
fundamental que las instituciones y hospitales
aseguren que todo el personal de labor y de parto
estén entrenados en esta clasicación por
categorías. La comunicación entre los miembros del
equipo también es crítica y las herramientas o
estrategias para maximizar la exactitud y la

105
CLAVE DE RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Recomendación clínica Nivel de Evidencia
La auscultación intermitente estructurada se debe ofrecer a las mujeres de bajo riesgo
como alternativa a la monitorización fetal electrónica continua (MFEC). La MFEC no
disminuye la mortalidad perinatal. MFEC reduce las convulsiones neonatales (NNT = 661),
pero no reduce la incidencia de parálisis cerebral. La MFEC aumentó las tasas de
A 2
cesárea sección (general) (NNT = 20) y los partos vaginales instrumentales (NNT = 33).

La presencia de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal moderada es predictiva del

estado acido-báse fetal normal . B 7,16

Una categoría III de trazado de monitoreo fetal aumenta la posibilidad de acidosis fetal
y requiere medidas inmediatas para la reanimación intrauterina y considerar la B 7,16
necesidad de un nacimiento inmediato si estas medidas no mejoran el patrón de FCFC.

Un período de MFEC al ingreso a hospitalización en comparación con los resultados de

auscultación intermitente resultó en un aumento de intervenciones , incluyendo la
analgesia epidural (NNT=19), MFEC (NNT=7) y las pruebas de sangre del cuero cabelludo A 5
fetal (NNT=45).

En comparación con MFEC solo, la adición del análisis del fECG resultó en una reducción
en los partos vaginales quirúrgicos (NNT=50), y el muestreo del cuero cabelludo fetal
(NNT=33).
A 22

La amnioinfusión por presencia de desaceleraciones asociadas a compresión del

cordón umbilical, redujo la frecuencia de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca
fetal (NNT=3), la cesárea general (NNT=8), la puntuación de Apgar menor de 7 a los 5
minutos (NNT=33), la presencia de pH arterial bajo del cordón (<7.20) (NNT=8), la A 20
estancia hospitalaria neonatal mayor de 3 días (NNT=5) y la estancia hospitalaria
materna mayor de 3 días (NNT=7).

CUADRO DE RESUMEN
Hallazgos CEFM Signicado Manejo
Categoría I
Variabilidad moderada, sin Continuar el método de seguimiento
desaceleraciones, aceleraciones y actual (auscultación intermitente
pH normal y bienestar del feto estructurada (AIE) o la monitorización
línea basal normal.
fetal electrónica continua (MFEC).

Categoría I1

Cambios de línea basal (bradicardia Taquicardia - Medicación -Medidas de resucitación

o taquicardia) o desaceleración (terbutalina, cocaína u otros
prolongada. estimulantes), la ansiedad materna,
infección (corioamnionitis,
pielonefritis o cualquier otra infección
materna), ebre, trastornos médicos
maternos (hipertiroidismo),
condiciones obstétricas
(desprendimiento de la placenta o
hemorragia fetal, taquiarritmias del
feto).
Bradicardia - la ruptura de
membranas,-variedad occipito -
posterior, embarazo postérmino,
anomalías congénitas, hipotensión
materna, prolapso del cordón
umbilical, el descenso fetal rápido,
taquisistolia, desprendimiento de la
placenta o ruptura uterina.
intrauterina destinadas a promover
la oxigenación fetal y mejorar el ujo
sanguíneo útero-placentario.
- Evaluar la variabilidad del ritmo
cardíaco fetal.
- Considere la posibilidad de
nacimiento inmediato (vaginal
asistido o cesárea) para la
bradicardia con una variabilidad
m í n i m a o a u s e n t e y
desaceleraciones prolongadas o
ambos que no se resuelven.

106
 Categoría I1
Cambios de variabilidad (mínima)
Cambios de variabilidad (mínima)
Desaceleraciones con variabilidad
ausente.
Medicamentos (opioides o sulfato de
magnesio); se debe resolver en una a
2 horas.
Ciclo del sueño (por lo general dura
20 minutos, pero puede persistir hasta
60 minutos).
Posible hipoxia / acidosis fetal.
Medicamentos (opioides o sulfato de
magnesio); se debe resolver en una a
2 horas.
Ciclo del sueño (por lo general dura
20 minutos, pero puede persistir hasta
60 minutos).
Posible hipoxia / acidosis fetal.
Desaceleraciones variables
intermitentes - comunes y no
requieren tratamiento.
Desaceleraciones Variables
Recurrentes. se debe evaluar, la
profundidad y duración. La presencia
de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca fetal moderada o
aceleraciones espontáneas o
provocadas no sugiere acidosis.
Desaceleracion tardía hipotensión
materna (es decir, postepidural),
taquisistolia uterino, y la hipoxia
materna.
107
-Para posible disminución de la
oxigenación, las medidas de
resucitación intrauterina destinadas
a promover la oxigenación fetal y
mejorar el ujo sanguíneo útero-
placentario.
-Si no mejora con estimulación vibro
acústica y no hay aceleraciones de
la FCF .
-Considere la posibilidad de
nacimiento inmediato (vaginal
asistido o cesárea) para la
bradicardia con una variabilidad
m í n i m a o a u s e n t e y
desaceleraciones prolongadas o
ambos que no se resuelven.
-Para posible disminución de la
oxigenación, las medidas de
resucitación intrauterina destinadas
a promover la oxigenación fetal y
mejorar el ujo sanguíneo útero-
placentario.
-Si no mejora con estimulación vibro
acústica y no hay aceleraciones de
la FCF .
-Considere la posibilidad de
nacimiento inmediato (vaginal
asistido o cesárea) para la
bradicardia con una variabilidad
m í n i m a o a u s e n t e y
desaceleraciones prolongadas o
ambos que no se resuelven.
- Medidas de resucitación
intrauterina destinados a aliviar la
compresión del cordón umbilical.
- Medidas de resucitación
intrauterina destinadas a promover
la oxigenación fetal y mejorar el ujo
sanguíneo útero-placentario.
- Vuelva a evaluar si la mejora el
trazado de la FCF (aceleraciones o
variabilidad moderada).
- Considere la posibilidad de
nacimiento inmediato (vaginal
asistido o cesárea) para la
bradicardia con una variabilidad
m í n i m a o a u s e n t e y
desaceleraciones prolongadas o
ambos que no se resuelven.
 Categoría I11 Anormal
Variabilidad Ausente y insuciencia uteroplacentaria.
desaceleraciones recurrentes Hipoxia fetal / acidosis.
(variables o tardías)
Taquisistolia
Taquisistolia Uterina Parto espontáneo con trazo de
categoria II o III de FCF.
Inducción de parto en trazo de
categoría I de FCF.
Inducción de parto en trazo de
categoría II o III de FCF.
*Ver Cuadro 2 "Medidas de resucitación intrauterina”
108
-Medidas de resucitación
intrauterina destinadas a promover
la oxigenación fetal y mejorar el ujo
sanguíneo útero-placentario.
- Preparar y considerar períodos para
el nacimiento (regla de 30 minutos).
- Considere la posibilidad de
nacimiento inmediato (vaginal
asistido o cesárea) para los trazados
de FCF que no mejoran .
-Medidas de resucitación
intrauterina destinadas a reducir la
actividad uterina.
- Si no hay resolución, considere
tocolítico.
- Disminuya uterotónicos
- Reducir o dejar uterotónicos
- Medidas de resucitación
intrauterina destinadas a reducir la
actividad uterina
- Si no hay resolución, considere
tocolíticos.
REFERENCES
1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al.
Births: nal data for 2002. Natl Vital Stat Rep. 2003
Dec 17;52(10):1-113.
2. Alrevic Z, Devane D, Gyte GM.
Continuous cardiotocography (CTG) as a form of
electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour. Cochrane Database Syst
Rev. 2006 Jul 19;3:CD006066.
3. Chauhan SP, Klauser CK, Woodring TC, et al.
Intrapartumnonreassuring fetal heart rate tracing
and prediction of adverse outcomes: intraobserver
v a r i a b i l i t y. A m J O b s t e t G y n e c o l . 2 0 0 8
Dec;199(6):623.e1-5.
4 Condential Enquiry into Stillbirths and
Deaths in Infancy: 4th Annual Report 1997. London:
Maternal and Child Health Research Consortium;
1997 1st January - 31st December 1995.
5. Bix E, Reiner L, Klovning A, Oian P.
Prognostic value of the labour admission test and its
effectiveness compared with auscultation only: a
systematic review. BJOG 2005;112: 1595– 604.
6. American College of Obstetricians and
Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106:
Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:
Nomenclature, Interpretation, and General
Management Principles. July 2009;114(1):192-202.
7. American College of Obstetricians and
Gynecologists, ACOG Practice Bulletin No 116:
Management of Intrapartum Fetal Heart Rate
Tracings. Nov 2010; 116(5):1232-1240.
8. Liston R, Sawchuck D, Young D; Society of
Obstetrics and Gynaecologists of Canada; British
Columbia Perinatal Health Program. Fetal health
surveillance: antepartum and intrapartum consensus
guideline. J ObstetGynaecol Can. 2007 Sep;29(9
Suppl 4):S3-56.
9. Electronic fetal heart rate monitoring:
research guidelines for interpretation. National
Institute of Child Health and Human Development
Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol.
1997 Dec;177(6):1385–90.
10. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al.
The 2008 National Institute of Child Health and
Human Development workshop report on
electronic fetal monitoring: update on denitions,
interpretation, and research guidelines. Obstet
109
Gynecol. 2008 Sep;112(3):661-6.
11. Parer JT, Ikeda T. A framework for
standardized management of intrapartum fetal heart
rate patterns. Am J Obstet Gynecol. 2007
Jul;197(1):26.e1-6.
12. Hinshaw K, Ullal A. Peripartum and
intrapartum assessment of the fetus. Anaesthesia&
Intensive Care Medicine. 2007 Aug;8(8):331-6.
13. Low JA, Victory R, Derrick EJ. Predictive
value of electronic fetal monitoring for intrapartum
fetal asphyxia with metabolic acidosis.Obstet
Gynecol. 1999 Feb;93(2):285-91.
14. Leonard M. Situation-Background-
Assessment-Recommendation (SBAR). Kaiser
P e r m a n e n t e o f C o l o r a d o
2 0 0 9 .
http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyG
e n e r a l / To o l s / B A R Te c h n i q u e f o r
CommunicationASituationalBriengModel.htm
15. Chez BF. Electronic fetal monitoring then
and now.J Perinat Neonatal Nurs. 1997 Mar;10(4):1-
4.
16. Parer JT, King T Flanders S, Fox M, et
al.Fetalacidemia and fetal heart rate patterns: Is
there evidence of an association? J Maternal-Fetal
and Neonatal Medicine. 2006 May;19(5):289-294.
17. Haydon ML, Gorenberg DM, Nageotte MP,
et al. The effect of maternal oxygen administration
on fetal pulse oximetry during labor in fetuses with
nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet
Gynecol. 2006 Sep;195(3):735-8.
18. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for
suspected intrapartum fetal distress. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000035.
19. Skupski DW, Rosenberg CR, Eglington GS.
Intrapartum fetal stimulation tests: a metaanalysis.
Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):129-34.
20. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for potential or
suspected umbilical cord compression in
labour.Cochrane Database of Systematic Reviews
2000, Issue 2.
21. Rinehart BK, Terrone DA, Barrow JH, et al.
Randomized trial of intermittent or continuous
amnioinfusion for variable decelerations. Obstet
Gynecol. 2000 Oct;96(4):571-4.
22. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG)
for fetal monitoring during labor.Cochrane Database
Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD000116.
23. Devoe LD, Ross M, Wilde C, et al. United
States multicenter clinical usage study of the STAN
21 electronic fetal monitoring system. Am J Obstet
Gynecol. 2006 Sep;195(3):729-34.
24. Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoun V, et al.
Fetal electrocardiogram ST-segment analysis and
prediction of fetal acidosis. Int J Gynaecol Obstet.
2007 May;97(2):110-4.
25. Ojala K, VŠŠrŠsmŠki M, MŠkikallio K, et al. A
comparison of intrapartum automated fetal
electrocardiography and conventional
cardiotocography--a randomised controlled study.
BJOG. 2006 Apr;113(4):419-23.
26. Greene MF. Obstetricians still await a deus
ex machine. N Engl J Med. 2006 Nov
23;355(21):2247-8.
27. Salamalekis E, Hintipas E, Salloum I, et. al.
Computerized analysis of fetal heart rate variability
using the matching pursuit technique as an indicator
of fetal hypoxia during labor. J Matern Fetal Neonatal
Med. 2006 Mar;19(3):165-9.
28. Giannubilo SR, Buscicchio G, Gentilucci L, et
al. Deceleration area of fetal heart rate trace and fetal
acidemia at delivery: a case control study. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2007 Feb;20(2):141-4.
29. Westgate JA, Wibbens B, Bennet L, et al. The
intrapartum deceleration in center stage: a
physiologic approach to the interpretation of the
fetal heart rate changes in labor. Am J Obstet
Gynecol. 2007 Sep;197(3):236.e1-11.
30. East CE, Brennecke SP, King JF, et al. The
effect of intrapartum fetal pulse oximetry, in the
presence of a nonreassuring fetal heart rate pattern,
on operative delivery rates: a multicenter,
randomized, controlled trial (the FOREMOST trial).
Am J Obstet Gynecol. 2006 Mar;194(3):606.e1-16.
31. Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal
pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med.
2006 Nov 23;355(21):2195-202.
32. East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal
pulse oximetry for fetal assessment in
labour.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr
18;(2):CD004075.

110