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BIENVENIDOS AL CURSO DE
“ PROCESO DE INVESTIGACION DE
INCIDENTES”
S TNA 98-20 REV 20/06/2000
CURSO INVESTIGACION DE
INCIDENTES CONTENIDO
INTRODUCCION
OBJETIVOS DEL CURSO
IS T E C
INTRODUCCION
IS T E C
OBJETIVOS DEL CURSO
• EXPLICAR EL PROPOSITO Y BENEFICIOS
DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES
• REALIZAR EL PLANEAMINETO
AVANZADO, NECESARIO PARA UNA
EFECTIVA INVESTIGACION DE
INCIDENTES
• REALIZAR INVESTIGACION DE
INCIDENTES
IS T E C
OBJETIVOS DEL CURSO
• COMPLETAR LA DOCUMENTACION Y REPORTES
NECESARIOS REQUERIDOS PARA EL PROCESO Y
REPORTE DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
• EVALUAR LAS RECOMENDACIONES
GENERALES PARA LAS AREAS CONTRA LOS
RESULTADOS DE LA INVESTIGACION
IS T E C
OBJETIVOS DEL CURSO
• MOTIVAR A LOS TRABAJADORES A ENTREGAR
REPORTES DE INCIDENTES
• DESARROLLAR UN REPORTE BASICO DEL
COSTO DE INCIDENTES
IS T E C
MODULO 1
INCIDENTES Y LA SECUENCIA
DOMINO
IS T E C
Objetivos del aprendizaje del Modulo
1
• Definir un incidente, accidente, escapada
• Explicar en detalles la secuencia dominó de eventos
• Proveer soluciones para el pobre reporte de incidentes
IS T E C
Modulo 1 Incidentes y la secuencia
domino contenido
•Objetivos del aprendizaje
•Introducción
•Definición de incidente, accidente, escapada
•Secuencia de eventos
IS T E C
Modulo 1 Incidentes y la secuencia
domino contenido
•Margen de error
•Reporte de incidentes
•Razones comunes para que los trabajadores no reporten
los incidentes
•Alentando a los trabajadores a reportar incidentes
IS T E C
Nada es absolutamente seguro
DEFINIR UN INCIDENTE,
ACCIDENTE Y ESCAPADA
• INCIDENTE
• ACCIDENTE
• ESCAPADA
IS T E C
Definicion de Incidente
• Un incidente es un evento no planificado, el que
puede o no resultar en daño. En el contexto de
un sistema de SSMA el peligro puede ocurrir a
una persona, propiedad, proceso, o el medio
ambiente.
IS T E C
Definicion de Accidente
Un accidente es un evento no
planificado que resulta en
daño
IS T E C
Escapada
• Una escapada es un evento no planeado,
que bajo circustancias ligeramente
diferentes, pudo haber resultado en daño.
IS T E C
MODELO DE CAUSALIDAD
Secuencia de Acontecimientos Domino
DOMINO 1 GESTION DE CONTROL / FALTA DE CONTROL
DOMIN0 2 CAUSAS BASICAS DE LOS INCIDENTES / FACTORES PERSONALES
DOMINO 3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS / CUASAS INMEDIATAS
DOMINO 4 INCIDENTE PRESENTACION DE UN ACONTECIMIETO NO
PLANIFICADO)
DOMINO 5 LESION O DAÑO, INTERRUPCION DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL,
EFECTOS
DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS
IS T E C
SECUENCIA DE EVENTOS
IS T E C
DOMINO 1 FALTA DE CONTROL
• Pre contacto
• Contacto
• Pos contacto
1 2
3 4 5 IS T E C
6
Domino 1 Falta de Control
• Los tres problemas mas comunes
– Programas de SSMA inadecuados
– Estandares para el programa inadecuados
– Cumplimiento inadecuado con los estandares
1
IS T E C
Domino 1 Falta de Control
• Con referencia a los incidentes, las medidas de
control pueden ser divididas en tres
– Control pre-contacto
– Control de contacto
– Control pos contacto
1
IS T E C
Control Pre-Contacto
• Implementación de un programa integrado de SSMA
• Establecimiento de estándares de desempeño y
responsabilidad
• Mantener una retroalimentación sobre el desempeño
para asegurar comunicación adecuada en el programa
de SSMA
• Controlando el cumplimiento de los estándares de
desempeño
IS T E C
2 : Control de Contacto
A :Fuentes alternativas de energia o sustancias menos
dañinas:
– Sustancias no inflamables
– Uso de materiales con niveles de exposición de
toxicidad mas bajos
– Revisión de los requerimientos de procedimientos de
labor manual
IS T E C
2 : Control de Contacto
B :Reducir la cantidad de energia
Un punto de ignición mas bajo
- Bajo voltaje
- Equipo de baja presión
- Reducción de temperaturas
- Empleo de limitadores de velocidad en los vehículos
IS T E C
Barricadas o barreras entre las fuentes:
• murallas contrafuegos
• ropa de protección personal en áreas de ingreso
restringido
• drenajes y aislamiento de maquinarias
• protecciones de maquinarias, refugios para
explosiones
IS T E C
Modificar superficies de contacto
- instalar rieles de protección
- alisar superficies ásperas o con filos
IS T E C
Reforzar el cuerpo o estructuras:
– reforzar pisos, techos, soportes,
estructuras,
– carcasas de las herramientas
– vacunas de inmunización
IS T E C
Control de Contacto
C:Barricadas o barreras entre fuentes
Muros de fuego
- Acoplamientos
- Trampas
- Áreas cerradas para maquinas
- Ropa protectora para áreas restringidas
- Guardas para maquinas, trinchera de
explosión
Control de Contacto
D:Modificar superficies de contacto
- Instalar para golpes
- Redondear o suavizar filos protuberantes
E:Reforzar el cuerpo o estructura
Vacunas
Reforzamiento de pesos, techos, estructuras de
soporte, endurecimiento de partes de herramientas
• Entrenamiento sólido y completo
• Simulacros periódicos, incluyendo revisiones
de los equipos y mantenimiento.
• Planes de emergencia
• Equipos y procedimientos de rescate y
salvataje
• Ventilación inmediata del aire contaminado
• Rehabilitación inmediata y eficaz de los
lesionados. Reparación inmediata
• Equipo de respaldo (por ejemplo, unidades
UPS, generadores, etc.)
CAUSAS BASICAS DE LOS INCIDENTES
( DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y DE
TRABAJO)
• Factores Personales
• Factores Laborales
1
2 3 4 5 6 IS T E C
Factores Personales
1
2 3 4 5 6 IS T E C
Actos Inseguros
3
IS T E C
Actos Inseguros
– Uso inapropiado del equipo de protección personal
– Carga inapropiada
– Ubicación inapropiada
– Técnicas de izaje inapropiadas
– Posición inapropiada para la tarea
– Mantener el equipo en operación
– Juguetear
– Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicación
3
IS T E C
Condicones Inseguras
IS T E C
INCIDENTE ( DOMINO 4 PRESENTACION DE UN
ACONTECIMIETO NO PLANIFICADO)
• GOLPE
• CONTACTO
• GOLPEARSE
• CONTACTADO POR
• ATRAPAMIENTO
• ATRAPADO ENTRE
• EXPOSICION A
• CAERSE A OTRO NIVEL
• CAERSE EN EL MISMO NIVEL
• ESFUERZO EXCESIVO
1 3
2
4
6
Margen de error
• El termino margen de error se refiere a a
la cantidad de desviacion que es
aceptable o que puede ser tolerada antes
de que un incidente ocurra
IS T E C
LESION 0 DAÑO
( DOMINO 5 INTERRUPCION DE LA ACTIVIDAD
COMERCIAL) EFECTOS
1
2 3 4 5 6 IS T E C
EL DANO A LAS PERSONAS
IS T E C
IS T E C
COSTOS
( DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO
ASEGURADOS)
• LOGRANDO EL CONTROL
• GERENTE V/S LIDER
• CONTROL PRE y POS CONTACTO
1 2 3 4 5 IS T E C
6
Costos (asegurados y
no asegurados)
• Tiempo de trabajo perdido por el lesionado
• Tiempo de trabajo perdido por las personas no lesionadas
• Daño a herramientas, equipo, productos, materiales, edificios,
producción
• Perdida de ventas
• Perdida de la base de clientes
IS T E C
Costos (asegurados y
no asegurados)
• Perdida de ingresos / beneficios
• Perdida de eficiencia
• Costo extra por sobre tiempo
• Tiempo perdido por los supervisores
• Decrecimiento de los resultados
IS T E C
CONTENIDO DE COSTOS, CAUSAS Y
CONSECUENCIAS DE LOS INCIDENTES
• Introduccion
• Ejemplo de algunas regulaciones, codigos, estandares y
programas enfocadas en programas de gestion para la
prevencion de accidentes.
• Historia
IS T E C
CONTENIDO DE COSTOS, CAUSAS Y
CONSECUENCIAS DE LOS INCIDENTES
IS T E C
Costos (asegurados y no as
egurados)
• Costos asegurables
• Gastos médicos
• Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y beneficios
por muerte
• Costos no asegurados
IS T E C
Costos (asegurados y no as
egurados)
• Costo de entrenar trabajadores nuevos
• Costo del tiempo invertido
• Costos médicos no asegurados
• Gastos legales
• Imagen de la compañía
• Inspecciones
IS T E C
CUATRO ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE
TRABAJO
• Gente
– Trabajadores, contratistas, clientes,
visitantes, proveedores, el publico
CUATRO ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE
TRABAJO
• Propiedad
– Todos los tipos tangibles de propiedad
tales como: herramientas,
maquinarias, vehiculos, facilidades,
instalaciones, equipos de izaje,
transportes, herramientas manuales,
equipo de proteccion personal,
quimicos, productos
CUATRO ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE
TRABAJO
• Procesos
– Metodos de trabajo y produccion usados
para entregar el producto final o servicio.
Produccion generalmente se relaciona con
la parte fisica del proceso, de cualquier
forma con la aceptacion de que un sistema
de control es efectivo para controlar los
incidentes, la gestion y administracion de
procesos debe tambien ser considerada
como parte de este elemento.
CUATRO ELEMENTOS DE UN SISTEMA DE
TRABAJO
• Medio ambiente
– Todos los alrededores donde la gente
trabaja al igual que los alrededores donde
la unidad opera, incluyendo aire, agua,
suelo, recursos naturales, flora y fauna
1
Enfermedades o
lesiones graves
BIRD’S 1969
US RATIO
10
Lesiones o enfermedades
STUDY
menores
30
Accidentes con
daño a la propiedad
600
Incidentes sin daños visibles
IS T E C
1
Mas de tres dias
lesiones o daños
HSE1993
US RATIO
7
STUDY
Enfermedades o lesiones
menores
7
Sin daños / Accidentes
enfermedades
IS T E C
Reporte de Incidentes
IS T E C
Razones Comunes Para Que Los
Trabajadores No Reporten Los Incidentes
• Falta de motivación
• Falta de responsabilidad
• Miedo a la disciplina
• Burocracia
• personal pobre
Alentando a Los Trabajadores a
Reportar Incidentes
• Por supuesto, para poder evaluar e
investigar, los incidentes primero tienen que
ser reportados. El clonseguir que estos sean
reportados es un desafio por si mismo, por
muchas razones; pero hay formas de alentar
a los trabajadores a reportarlos.
IS T E C
AUTO EVALUACION
1 Defina un incidente
2 Describa cada uno de los eventos en la secuencia
domino.
3 Describa cualquier incidente que Ud. Conozca
usando la secuencia domino.
4 Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte
de incidentes
5 Complete el triangulo de Bird comparandolo con
las estadisticas de su compañia.
IS T E C
IS T E C
PLANEANDO LA INVESTIGACION
IS T E C
PLANEANDO LA INVESTIGACION
CONTENIDO
• Objetivos
• Introducción al planeamineto de la
investigación
• Kit del investigador
• Jefe de equipo
• El coordinador de la investigación
• Investigadores especialistas
• Producción
• El papel del lider de la unidad
• Simulacros como medio de
entrenamiento
Objectivos del Modulo 2
• Preparar un kit del
investigador
• Listar los miembros del
equipo de investigación
• Planificar por
adelantado para una
investigación de
incidentes
Kit del investigador IS T E C
• Jefe de equipo
• Coordinador de la investigacion
• Investigadores especialistas
• El profesional de Salud y Seguridad
• Personal y otros gerentes de Produccion.
IS T E C
Funciones del Lider de Equipo
• Asegurar la disponibilidad de toda la documentación necesaria
• Coordinar actividades con el equipo de emergencia
• Determinar las disciplinas que deberan estar involucradas en la
inspeccion
• Revisar las acciones iniciales del investigador, compilar o delegar
responsabilidades
IS T E C
Funciones del Lider de Equipo
• Determinar prioridades
• Aprobar solicitudes de recursos
• Coordinar y autorizar cualquier emision o eliminacion de
evidencia
• Coordinar contribuciones al reporte por parte de los
investigadores
• Proveer reportes a la gerencia superior
IS T E C
El Coordinador de la Investigación
• Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las
contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral.
• Supervisa o coordina las tareas de los especialistas técnicos, fotografía,
dibujo, análisis de laboratorio, etc.
• Asegura las áreas de trabajo, transportación y otros recursos necesarios
para los investigadores
IS T E C
El Coordinador de la Investigación
• Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes médicos o
autopsias, con coordinación o asistencia del staff medico de la unidad.
• Obtener reportes de información de otras agencias de investigación
involucradas.
• Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la
compañía ejemplo: visitantes o contratistas.
• Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son
investigadores
IS T E C
Investigadores Especialistas
• Antes de la investigación
– Identificación de los miembros del
equipo, papeleo
– Asegura que la escena no sea
perturbada sin permiso
– Planear el proceso de la investigación
– Asignar tareas a los miembros del
equipo
IS T E C
Investigadores especialistas
Durante la investigación
• Notifique al jefe del equipo de investigación sobre la política y requisitos de
clasificación de los incidentes
• De su opinión al líder con una visión general del área del incidente
• Comunique al líder sobre cualquier tarea de investigación inicial
(actividades / reuniones).
• Asegúrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente
Investigadores especialistas
• Comunique a los investigadores sobre los métodos, técnicas y recursos de la
ayuda interna y externa.
• Estimule examinaciones inquisitivas de la evidencia y de los potenciales
factores causales.
• Indique al líder del equipo sobre los factores de salud y seguridad
• Notifique a los investigadores del uso de equipo y artículos de protección
personal, monitoree su uso.
• Monitoree cualquier reconstrucción para prevenir reincidentes.
El Profesional de Salud y Seguridad
IS T E C
PERSONAL Y OTROS GERENTES DE
PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE CONTROL
DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
IS T E C
PERSONAL Y OTROS GERENTES DE
PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE CONTROL
DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
• Monitorear la remoción, desmantelamiento y examinación del equipo
evidencia.
• Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido,
vapores etc.
• Solicitar investigadores especiales (técnicos , ingenieros) cuando análisis
técnicos de fluidos, materiales, fracturas de metal, factores médicos, etc
sean necesarios.
• Registrar observaciones y análisis de evidencia
IS T E C
El papel del lider de la unidad
• Estándares y procedimientos
• Proveer recursos
• Establecer un sistema efectivo para la comunicación de
incidentes
• Investigadores que recomiendan acciones realistas y
viables deben ser apoyados y alentados
• Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupación
• Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que
las políticas y procedimientos de la unidad para las
investigaciónes sean seguidas consistentemente
IS T E C
Simulacros Como Medio de
Entrenamiento
• Los simulacros son una actuacion de un
posible incidente y sirve como un marco de
trabajo para una inspeccion intensa de una
actividad laboral
IS T E C
AUTO EVALUACION
1 Cuales son los articulos mas importantes que
deben ser incluidos en un kit de investigador?
2 Nombre las posiciones / titulos de las
personas y elementos clave a ser incluidos
en el equipo de investigacion.
3 Explique que entrenamiento avanzado es
necesario para realizar una efectiva
investigacion de incidentes.
IS T E C
IS T E C
4 REMEDIO 1 SITUACION
5 REVISION ANALISIS
2 DATA / INFO
3 PROBLEMA
IS T E C
Objectivos Modulo 3
IS T E C
FASES EN EL PROCESO DE
INVESTIGACION CONTENIDO
IS T E C
Fase 2. Recolección de la información
• Fuentes de información
– Enfoque de la recolección de información
– Causa inmediatas o directas
– Causa basicas
– Control de las causas raiz
– Daño o perdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades
IS T E C
Fase 2. Recolección de la información
• El Sistema ISTEC
• Fuentes de información
– La escena del incidente
– Testigos
– Dibujos
– Victimas
– Documentación
IS T E C
Fase 2. Recolección de la información
• Metodos de recolección de información
• Recolectando información a traves de observaciones
• Fotografías y grabación de videos
• Obtención de información a traves de entrevistas
• Entrevista en el area
• Confidencialidad
IS T E C
Fase 2. Recolección de la información
• Exactitud
• Actuaciones
• Revisión de la documentación en la recolección de
información
• Diagramas de la escena del incidente
• Metodos de dibujo
IS T E C
Fase 3.Analisis de información
1 - Ubique todos los eventos en la cadena
2 - Examine toda la evidencia
3 - Revise todas las declaraciones
4 - Seleccione la información relevante
5 - Descarte la información irrelevante
6 - Categorice la información seleccionada
IS T E C
Fase 3.Analisis de información
7 - Encaje todas las evidencias
8 - Consulte con consejeros
9 - Determine deficiencias
10 - Identifique todas las divergencias con los estándares
11 - Identifique cualquier inconsistencia
12 - Elabore un reporte y revise todas las conclusiones
13 - Formule recomendaciones
IS T E C
Fase 4. Planeando la accion de
correción o remedio
• Identifique el problema real con el proposito de establecer
estándares de desempeño
• Establesca estándares de responsabilidad
• Establesca estándares de medición
• Elabore recomendaciones, acciones procedimientos
correctivas y de medición
• Sea especifico y establesca fechas objetivo en base a la
preioridad del riesgo
• Considere influencias financieras y de procesos en la
compañia
Fase 5. Revisión, auditoria y seguimiento
IS T E C
• Objetivos
• Documentos de control de documentación
• Introducción a los requisitos del sistema ISTEC
• ISTEC-Proaudit elemento 1.60- analisis y reporte
de investigación de incidentes
• ISTEC-Proaudit elemento 1.61- mantenimiento de
registro de incidentes
IS T E C
CONTROL DE DOCUMENTOS
• FRECUENTEMENTE EL TAMAÑO Y AMBITO
DE LA INVESTIGACION DEMANDARA UN
PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA EL
CONTROL DE DOCUMENTOS
IS T E C
CONTROL DE DOCUMENTOS
• EN EL CUAL A CADA DOCUMENTO SE LE
ASIGNA UN UNICO NUMERO DE
IDENTIFICACION Y SE MANTIENEN
REGISTROS DE CUALES DOCUMENTOS
FUERON EMITIDOS Y A QUIEN.
IS T E C
INTRODUCCION A LOS
REQUISITOS DEL SISTEMA
ISTEC
• UNA EFECTIVA INVESTIGACION DE
INCIDENTES, REPORTE Y
SEGUIMIENTOS SON NECESARIOS
PARA LOGRAR EL MEJORAMIENTO
EN EL DESEMPEÑO EN SALUD Y
MEDIO AMBIENTE.
IS T E C
ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.60
IS T E C
ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.61
IS T E C
IS T E C
IS T E C
• Requisitos del sistema ISTEC
• Tratando con el riesgo / peligro
• Tarea 1: taller practico
• Caso 2: trabajos en posiciones elevadas
• Caso 3: estándares de desempeño laboral
IS T E C
• Completar un reporte de incidentes IS T E C
investigación de incidentes