INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
OBJETIVOS •Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T •Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T •Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos •Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DEFINICIÓN Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

CÓDIGO D2032/D CAP . Evaluación del riesgo y prioridades de intervención. Que hacer durante y después de un evento. Oportunidad en la notificación.06/2003 .VERSIÓN 01 .POLÍTICAS Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables. D E F I N E DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Recursos disponibles.

DEFINICIONES • Accidente de trabajo a nivel legal y • Desde el Control total de pérdidas: Acontecimiento no deseado. resulta en daño a las personas. ya sea lesiones a las personas. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .VERSIÓN 01 . al proceso o al medio ambiente. • Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en una pérdida. daño a la propiedad o pérdida en el proceso.CÓDIGO D2032/D CAP . daño a la propiedad.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS CAUSAS INMEDIATAS FALLAS DE CONTROL ACCIDENTE CONSECUENCIA Y BASICAS PERDIDA Las causas ? El Problema? Las consecuencias? DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .

VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP . • Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores. • Cadena de cinco factores: social.06/2003 . falla del trabajador. acto inseguro VS riesgo y el daño o lesión.MODELO DE MULTICAUSALIDAD • El accidente es una cadena de condiciones y eventos. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

DEFINICIONES • Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. materiales o DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Elementos administrativos. • Pérdida: Daños a las personas.VERSIÓN 01 . Son las causas raíz o indirectas.06/2003 . Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros. ambientales.CÓDIGO D2032/D CAP . • Causa Básica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.

CÓDIGO D2032/D CAP .INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones •Estandarizar •Mejorar ACTUAR A V P H • Formular el problema • Analizar las causas • Planear las soluciones PLANEAR Verificar la efectividad de las soluciones VERIFICAR Ejecutar las soluciones HACER DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .VERSIÓN 01 .

CÓDIGO D2032/D CAP . 5W) Planee las soluciones (Lluvia de ideas. espina de pescado. árbol causal. espina de pescado.PLANEAR P Parta de la información que contiene el formato de notificación Reúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”) Analice las causas (Modelo de Causalidad. lluvia de ideas. cronograma y responsables) Diseñe el formato HACER H Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y preventivas) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 .

CÓDIGO D2032/D CAP .VERIFICAR V Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después) ACTUAR A Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 .

CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación: IDENTIFIQUE EL FENOMENO IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL VERIFIQUE LOS RESULTADOS ESTANDARICE Y REPLIQUE (Garantice la mejora continua) 5 Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .ELABORACIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN Identificación del informe Descripción del evento Análisis de causalidad. Acciones correctivas DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .

exposición. produjo Propiedad Propiedad Procesos Procesos Materiales Materiales Agentede dela lalesión: lesión:objeto.herida.06/2003 .Ej. Agente Causasdel delaccidente accidente:: Causas sustancia.VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓN DEMOGRÁFICAS DEMOGRÁFICAS ANÁLISIS ANÁLISISDEL DELACCIDENTE ACCIDENTE Persona Persona Tiempo Tiempo Lugar Lugar PÉRDIDAS PÉRDIDAS Naturalezade dela lalesión: lesión: Naturaleza característicasfísicas físicasEJ. Máquina. herida. lesión. lesión. sustancia. movimiento. Máquina. sustancia. con.Ej.Manos. EJ.CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 . exposición.EJ.movimiento. Manos. Ej.Contacto Contactocon. por Tipode deaccidente: accidente:suceso sucesoque que Tipo produjola lalesión. características Partedel delcuerpo cuerpoafectada: afectada: Parte partedel delcuerpo cuerpodirectamente directamenteafectada afectada parte porla lalesión.sustancia. Inmediatasyybásicas básicas(Modelo (ModeloILCIILCIInmediatas InstitutoInternacional InternacionalDe Decontrol controlde de Instituto pérdidas) pérdidas) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . EJ. escalera. objeto. Ej.escalera.

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 . lugar) Información sobre las pérdidas Evaluación del riesgo Descripción del suceso Causas básicas y directas Medidas de prevención y control DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .INFORME DE INVESTIGACIÓN Información general (persona. fecha.

VERSIÓN 01 .ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA INVESTIGACIÓN Tome el control en el lugar de los hechos Busque la atención de primeros auxilios solicite ayuda de emergencia Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas Determine el potencial de pérdida Notifique a quien corresponda DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 y .

.06/2003 .VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .Investigación del accidente de trabajo Recoger evidencias y analizar los hechos Posición ( Posición ) Papeles ( Papers ) Método de las 4 “P” Gente ( People ) Partes ( Parts ) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN ..Continuación.

PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado. las herramientas o los materiales. normas de seguridad. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.VERSIÓN 01 . registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado. DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados. los testigos.RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia. la ubicación del trabajador. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos. entre otros. equipos o máquinas. registros de mantenimiento. el jefe inmediato.CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 . PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas. el jefe de mantenimiento.

VERSIÓN 01 .06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.CÓDIGO D2032/D CAP .

ÁRBOL CAUSAL No se identificó como tarea de alto riesgo Diseño inapropiado del puesto Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso Planificación y evaluación de riesgos deficiente Supervisión deficiente Caída de altura Accidente mortal No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades Ausencia de normas para trabajo en altura No uso de elementos de protección DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .

VERSIÓN 01 . No hay tendencia en el tiempo. presentando heridas leves.06/2003 . Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos) Fenómeno Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la línea. Siempre en las labores de aseo.CHEQUEAR Aplicación del 5W 1H: What? Qué? When? Cuándo? Where? Dónde? Who? Quién? Which? Cuál? How? Cómo? Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes. Están teniendo los accidentes en las manos No dependen de la habilidad del operario. En el desarrollo de su turno de trabajo. El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .

VERSIÓN 01 .ANALIZAR 5 Por qué: fenómeno ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! 1º por qué  2º por qué  3º por qué  4º por qué  5º por qué  Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes CAUSA RAIZ DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .

Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestándares.CÓDIGO D2032/D CAP . el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares.MODELO DE CAUSALIDAD “EL EFECTO DOMINO” Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas Causas inmediatas Falta de control Causas básicas Incidente Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo.VERSIÓN 01 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 Pérdida .

VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .SECUENCIA DEL ACCIDENTE Causas básicas y falta de control Desviaciones Desviaciones Incidente Víctima absorbe energía • Perdidas • Personas • Medio ambiente • Propiedad • Proceso • Materiales ENTRADA PROCESO SALIDA DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .

Inadecuado cumplimiento de los estándares (CAUSAS BÁSICAS) Factores del trabajo Factores personales (CAUSAS INMEDIATAS) Condiciones subnormales (Condición Ambiental Peligrosa) Actos subnormales (Acto Inseguro) (EVENTO) (PÉRDIDAS) Contacto con la energía o sustancia Gente propiedad proceso Promoción Prevención Protección Reparación DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Estándares inadecuados 3..06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .. Programa inadecuado 2.VERSIÓN 01 .Continuación.Investigación del accidente de trabajo METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS (FALTA DE CONTROL) 1.

06/2003 PERDIDAS .VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO FALLAS CONTROL Programas Estándares No Implementados Inadecuados q Incumplidos q q CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIAT AS INCIDENTE PERDIDA Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos Actos Subestándares Condicione s Subestándares Contacto con Energía o Sustancia Inesperados Persona s Propiedad Proceso Ambiente CAUSAS INMEDIATAS FALLAS CONTROL CAUSAS BASICAS INCIDENTE DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .ESPINA DE PESCADO 1/2 AMBIENTE MAQUINA MÉTODO INCIDENTE MEDICIÓN MANO DE OBRA MATERIALES DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .

CÓDIGO D2032/D CAP . Quien estaría a Qué se podría hacer cargo de coordinar para que este hecho la implementación no se volviera a de la acción repetir correctiva FECHA DE SOLUCION (la empresa define estas fechas) RESULTADOS OBSERVADOS (Verificación de la acción correctiva) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .VERSIÓN 01 .SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN ACCIONES RESPONSABLE(S) CORRECTIVAS.

VERSIÓN 01 .PRINCIPALES INDICADORES  Índice de Frecuencia.  Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Impacto Proceso  Proporción de informes de investigación bien diligenciados.  Índice de Severidad.  Tasa de Accidentalidad.CÓDIGO D2032/D CAP .  Proporción de AT investigados.  Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.

VERSIÓN 01 .FORMATO DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .

06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .EJEMPLO Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. se acercó al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso.CÓDIGO D2032/D CAP . Un compañero al escuchar el “silbido” de la pistola de pintar. Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causándole la muerte.VERSIÓN 01 .

PÉRDIDA Muerte de un trabajador • El sistema de Promoción evaluación de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo No uso de los elementos de protección personal (arnés de seguridad.VERSIÓN 01 . CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE ACCIDENTE El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros. cuerda de Protección vida.06/2003 ..Investigación del accidente de trabajo SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS FALTA DE CONTROL • • Sin política de salud Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades..) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Diseño inapropiado de puesto para Prevención garantizar una operación segura.Continuación.CÓDIGO D2032/D CAP . CAUSAS BÁSICAS Supervisión deficiente Ausencia de una norma para trabajo en altura. casco.

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .La participación de la gente en el análisis y solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su prevención.VERSIÓN 01 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .