INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
OBJETIVOS •Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T •Valorar la importancia de una política clara para la notificación e investigación de los A T •Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
•Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos •Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN - CÓDIGO D2032/D CAP - VERSIÓN 01 - 06/2003

CÓDIGO D2032/D CAP .INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DEFINICIÓN Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 .

D E F I N E DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Oportunidad en la notificación.CÓDIGO D2032/D CAP . Evaluación del riesgo y prioridades de intervención. Que hacer durante y después de un evento.VERSIÓN 01 . Recursos disponibles.POLÍTICAS Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables.06/2003 .

DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . resulta en daño a las personas.CÓDIGO D2032/D CAP . ya sea lesiones a las personas. al proceso o al medio ambiente. daño a la propiedad.06/2003 . daño a la propiedad o pérdida en el proceso.DEFINICIONES • Accidente de trabajo a nivel legal y • Desde el Control total de pérdidas: Acontecimiento no deseado.VERSIÓN 01 . • Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en una pérdida.

CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .06/2003 .CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS CAUSAS INMEDIATAS FALLAS DE CONTROL ACCIDENTE CONSECUENCIA Y BASICAS PERDIDA Las causas ? El Problema? Las consecuencias? DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

VERSIÓN 01 . • Cadena de cinco factores: social. acto inseguro VS riesgo y el daño o lesión.06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .MODELO DE MULTICAUSALIDAD • El accidente es una cadena de condiciones y eventos. falla del trabajador. • Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.

06/2003 . • Pérdida: Daños a las personas. Elementos administrativos. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros. materiales o DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP . Son las causas raíz o indirectas. ambientales. • Causa Básica: Son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas.DEFINICIONES • Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente.VERSIÓN 01 .

06/2003 .VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones •Estandarizar •Mejorar ACTUAR A V P H • Formular el problema • Analizar las causas • Planear las soluciones PLANEAR Verificar la efectividad de las soluciones VERIFICAR Ejecutar las soluciones HACER DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 . espina de pescado. espina de pescado. lluvia de ideas. 5W) Planee las soluciones (Lluvia de ideas. cronograma y responsables) Diseñe el formato HACER H Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y preventivas) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .PLANEAR P Parta de la información que contiene el formato de notificación Reúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”) Analice las causas (Modelo de Causalidad.VERSIÓN 01 . árbol causal.

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .VERIFICAR V Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después) ACTUAR A Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .

06/2003 .VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP .INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación: IDENTIFIQUE EL FENOMENO IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL VERIFIQUE LOS RESULTADOS ESTANDARICE Y REPLIQUE (Garantice la mejora continua) 5 Investigación de las causas de los accidentes y contaminación. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

Acciones correctivas DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .ELABORACIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN Identificación del informe Descripción del evento Análisis de causalidad.VERSIÓN 01 .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .

Manos.Ej. sustancia. Máquina. Máquina.escalera. sustancia. exposición. Agente Causasdel delaccidente accidente:: Causas sustancia. movimiento.VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓN DEMOGRÁFICAS DEMOGRÁFICAS ANÁLISIS ANÁLISISDEL DELACCIDENTE ACCIDENTE Persona Persona Tiempo Tiempo Lugar Lugar PÉRDIDAS PÉRDIDAS Naturalezade dela lalesión: lesión: Naturaleza característicasfísicas físicasEJ.sustancia. lesión.Contacto Contactocon. Ej. escalera.herida. Inmediatasyybásicas básicas(Modelo (ModeloILCIILCIInmediatas InstitutoInternacional InternacionalDe Decontrol controlde de Instituto pérdidas) pérdidas) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . por Tipode deaccidente: accidente:suceso sucesoque que Tipo produjola lalesión. EJ. objeto.EJ.CÓDIGO D2032/D CAP . características Partedel delcuerpo cuerpoafectada: afectada: Parte partedel delcuerpo cuerpodirectamente directamenteafectada afectada parte porla lalesión. EJ. con.VERSIÓN 01 . herida. lesión.exposición.06/2003 . produjo Propiedad Propiedad Procesos Procesos Materiales Materiales Agentede dela lalesión: lesión:objeto. Manos.Ej. Ej.movimiento.

fecha.INFORME DE INVESTIGACIÓN Información general (persona.CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .VERSIÓN 01 . lugar) Información sobre las pérdidas Evaluación del riesgo Descripción del suceso Causas básicas y directas Medidas de prevención y control DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

CÓDIGO D2032/D CAP .ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA INVESTIGACIÓN Tome el control en el lugar de los hechos Busque la atención de primeros auxilios solicite ayuda de emergencia Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas Determine el potencial de pérdida Notifique a quien corresponda DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 y .

06/2003 .Continuación.Investigación del accidente de trabajo Recoger evidencias y analizar los hechos Posición ( Posición ) Papeles ( Papers ) Método de las 4 “P” Gente ( People ) Partes ( Parts ) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP ..VERSIÓN 01 ..

registros de mantenimiento. normas de seguridad. el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente. PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas. registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.VERSIÓN 01 . el jefe de mantenimiento. los testigos.CÓDIGO D2032/D CAP . PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado. el jefe inmediato. entre otros. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos. las herramientas o los materiales.RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia. la ubicación del trabajador. DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados.06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . equipos o máquinas.

06/2003 .DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.VERSIÓN 01 .CÓDIGO D2032/D CAP . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

CÓDIGO D2032/D CAP .ÁRBOL CAUSAL No se identificó como tarea de alto riesgo Diseño inapropiado del puesto Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso Planificación y evaluación de riesgos deficiente Supervisión deficiente Caída de altura Accidente mortal No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades Ausencia de normas para trabajo en altura No uso de elementos de protección DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .VERSIÓN 01 .

No hay tendencia en el tiempo.CHEQUEAR Aplicación del 5W 1H: What? Qué? When? Cuándo? Where? Dónde? Who? Quién? Which? Cuál? How? Cómo? Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes. Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos) Fenómeno Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la línea. presentando heridas leves.06/2003 . En el desarrollo de su turno de trabajo. Siempre en las labores de aseo.CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 . El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Están teniendo los accidentes en las manos No dependen de la habilidad del operario.

CÓDIGO D2032/D CAP .ANALIZAR 5 Por qué: fenómeno ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! 1º por qué  2º por qué  3º por qué  4º por qué  5º por qué  Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes CAUSA RAIZ DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .VERSIÓN 01 .

el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares.MODELO DE CAUSALIDAD “EL EFECTO DOMINO” Fuente: Bird y Germain.06/2003 Pérdida . Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestándares.CÓDIGO D2032/D CAP . Liderazgo práctico en el control total de pérdidas Causas inmediatas Falta de control Causas básicas Incidente Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo.VERSIÓN 01 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

SECUENCIA DEL ACCIDENTE Causas básicas y falta de control Desviaciones Desviaciones Incidente Víctima absorbe energía • Perdidas • Personas • Medio ambiente • Propiedad • Proceso • Materiales ENTRADA PROCESO SALIDA DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .

. Estándares inadecuados 3..CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .06/2003 . Inadecuado cumplimiento de los estándares (CAUSAS BÁSICAS) Factores del trabajo Factores personales (CAUSAS INMEDIATAS) Condiciones subnormales (Condición Ambiental Peligrosa) Actos subnormales (Acto Inseguro) (EVENTO) (PÉRDIDAS) Contacto con la energía o sustancia Gente propiedad proceso Promoción Prevención Protección Reparación DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Programa inadecuado 2.Investigación del accidente de trabajo METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS (FALTA DE CONTROL) 1.Continuación.

VERSIÓN 01 .INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO FALLAS CONTROL Programas Estándares No Implementados Inadecuados q Incumplidos q q CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIAT AS INCIDENTE PERDIDA Factores Personales Factores Trabajo Incorrectos Actos Subestándares Condicione s Subestándares Contacto con Energía o Sustancia Inesperados Persona s Propiedad Proceso Ambiente CAUSAS INMEDIATAS FALLAS CONTROL CAUSAS BASICAS INCIDENTE DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 PERDIDAS .

CÓDIGO D2032/D CAP .06/2003 .VERSIÓN 01 .ESPINA DE PESCADO 1/2 AMBIENTE MAQUINA MÉTODO INCIDENTE MEDICIÓN MANO DE OBRA MATERIALES DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .

Quien estaría a Qué se podría hacer cargo de coordinar para que este hecho la implementación no se volviera a de la acción repetir correctiva FECHA DE SOLUCION (la empresa define estas fechas) RESULTADOS OBSERVADOS (Verificación de la acción correctiva) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 .06/2003 .CÓDIGO D2032/D CAP .SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN ACCIONES RESPONSABLE(S) CORRECTIVAS.

 Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.  Proporción de AT investigados.CÓDIGO D2032/D CAP .  Índice de Severidad. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN . Impacto Proceso  Proporción de informes de investigación bien diligenciados.PRINCIPALES INDICADORES  Índice de Frecuencia.  Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.06/2003 .VERSIÓN 01 .  Tasa de Accidentalidad.

FORMATO DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .VERSIÓN 01 .06/2003 .

06/2003 . Un compañero al escuchar el “silbido” de la pistola de pintar. DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .VERSIÓN 01 . se acercó al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso. Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causándole la muerte.EJEMPLO Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo.CÓDIGO D2032/D CAP .

Diseño inapropiado de puesto para Prevención garantizar una operación segura.VERSIÓN 01 ..06/2003 .) DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .Investigación del accidente de trabajo SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS FALTA DE CONTROL • • Sin política de salud Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades.Continuación.. CAUSAS BÁSICAS Supervisión deficiente Ausencia de una norma para trabajo en altura. cuerda de Protección vida. CAUSAS INMEDIATAS TIPO DE ACCIDENTE El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros. casco. PÉRDIDA Muerte de un trabajador • El sistema de Promoción evaluación de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo No uso de los elementos de protección personal (arnés de seguridad.

06/2003 . DIVISIÓN DE CAPACITACIÓN .CÓDIGO D2032/D CAP .La participación de la gente en el análisis y solución de las causas de los accidentes es el paso más importante para su prevención.VERSIÓN 01 .

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