PLAQUETAS

GABRIELA MONCERRAT VÁZQUEZ TORRES

MEGACARIOPOYESIS

Megacarioblasto es
estimulado por distintas Ploidia del nucleo,
Progenitor es el Expansión del
citocinas, entre las que aumento del ADN 16 y
megacariocito citoplasma
destaca la 32 veces
Trombopoyetina.

Tras 10 días son

Liberación de plaquetas destruidas en el
Secuestro esplénico en El resto se liberan a la
de médula ósea y se van hígado por las células
una tercera parte circulación.
al bazo del sistema
mononuclear fagocítico.
MEGACARIOPOYESIS
TROMBOPOYETINA
Principal hormona reguladora de la producción Los niveles de TPO en sangre y médula ósea son
plaquetaria inversamente proporcionales a la cuenta plaquetaria.

Gen está localizado en el
cromosoma 3q27 hígado, riñón y estroma
Producida
Su receptor es el La regulación de los
principalmente en el
protooncogén celular niveles de TPO se basa
Mpl. principalmente en la Existen receptores Mpl tanto en megacariocitos
de la médula ósea.
unión a su receptor como en plaquetas circulantes.
Mpl, su internalización
y destrucción.

Si disminuye el número
de plaquetas disminuye
Si aumenta el número también el número de
de plaquetas, aumenta receptores y la TPO
el número de aumenta en sangre
receptores en su porque queda libre y
superficie y, por lo puede actuar en los
tanto, disminuye la megacariocitos de
TPO. médula ósea para
estimular la producción
plaquetaria.
ORIGEN Y ESTRUCTURA PLAQUETARIA

Las plaquetas son células anucleadas con forma discoide de aproximadamente 0.5 x 3.0 µm.

Sus principales organelos son mitocondrias, lisosomas, peroxisomas, gránulos (cuerpos) alfa y
gránulos densos.

Gránulos alfa contienen selectina P, factor V,

factor VIII, factor de von Willebrand,
trombospondina, fibronectina, fibrinógeno,
β-tromboglobulina, factor plaquetario 4 y
factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF).
Citoplasma puede contener otras sustancias,
Gránulos densos almacenan adenosín
como: serotonina, epinefrina, norepinefrina,
difosfato (ADP), calcio y serotonina
óxido nítrico y citocinas.
ESTRUCTURA PLAQUETARIA
ESTRUCTURA PLAQUETARIA .

ULTRAESTRCTURA PLAQUETARIA

ZONA PERIFERICA:
Membrana plaquetaria (Glicoproteínas)

ZONA INTERMEDIA: Gel visco elástico, proteínas

contráctiles. Responsable de la forma, tamaño y
contracción celular. Actina y micro túbulos (tubulina,
responsable de la forma discoide)

ZONA DE ORGANELOS. Glucógeno, mitocondrias,

gránulos densos y gránulos alfa.
PLAQUETAS

Fragmentos
citoplasmáticos del Vida media de 9 a
megacariocito. 10 días.
• Anucleadas.

Tamaño: 2 a 5
Cifra normal: 150
micras de
a 450mil
diámetro.

2/3 circulando, 1/3

en bazo
ANTÍGENOS

Cualquier sustancia
que causa en el cuerpo
una respuesta inmune
contra esa sustancia.

Incluye toxinas,
químicos,
bacterias, virus,
entre otras
sustancias.
ANTIGENOS PLAQUETARIOS

ANTIGENO ABO

COMUNES, ANTIGENO P, Lewis,

COMPARTIDOS Li
ANTIGENOS
PLAQUETARIOS ESPECIFICOS: ANTIGENO HLA
clase 1
ANTIGENOS
PLAQUETARIOS
HUMANOS
LOCALIZACIÓN DE ANTÍGENOS PLAQUETARIOS

MEMBRANA
PLAQUETARIA:
GLICOPROTEINAS PLAQUETARIAS
 Se asocian entre ellas formando complejos que
actúan como receptores, que median dos importantes
funciones:
 Adhesión al subendotelio
 Adhesión plaqueta a plaqueta ( agregación plaquetaria)
ANTÍGENOS PLAQUETARIOS

Antígenos comunes, no específicos: son

aquellos que se expresan en las plaquetas y
en otras líneas celulares

Antígenos
Antígenos Antígenos
Lewis, Ii y
ABO HLA
P
 ANTIGENOS PLAQUETARIOS COMUNES

Antígenos ABO Antígenos Lewis, Ii y P Antígenos HLA

• Las plaquetas tienen antígenos A y • Son absorbidos íntegramente del • Son intrínsecos, sintetizados
B controlados por gen H. plasma. endógenamente.
• La expresión es variable y en • Están presentes solo en pequeñas • Están presentes solo los de Clase I (
ocasiones muy débil. cantidades. A y B , los C en menor cantidad).
• Su localización se asigna a las GP • Nula significación clínica • Gran significación clínica
IIa, IIIa y Ib.del plasma. transfusional. transfusional (refractariedad
• IMPORTANCIA plaquetaria y las reacciones febriles
TRANSFUSIONAL: incrementos postransfusionales).
plaquetarios postransfusionales
inferiores, con plaquetas AB0
incompatibles (solo en
SUBGRUPO (4-9%): ALTOS
EXPRESADORES.
ANTÍGENOS PLAQUETARIOS ESPECÍFICOS

Sistema propio y especifico expresado sobre las glicoproteínas de la

membrana plaquetaria. RESTRINGIDOS UNICAMENTE A LAS
PLAQUETAS.

En 1990, se propuso la nomenclatura común de Antígenos plaquetarios

Humanos: HPA.

Su investigación se origino por condiciones patológicas que involucraban la

producción de ANTICUERPOS contra los HPA.
ANTÍGENOS PLAQUETARIOS ESPECÍFICOS

Sistemas
bialélicos, y los
antígenos son
identificados con
las letras a y b.

Estos sistemas Cada sistema

tienen una antigénico está
distribución asociado con
diferente según glicoproteínas
población. (GPs).
ANTÍGENOS PLAQUETARIOS HUMANOS

 Son producidos por la sustitución de

un único aminoácido por otro
(polimorfismo de nucleótido único).

NO producen SI producen una

respuesta
enfermedades inmunogénica:
Hereditarias producción de
(hemorrágicas o Aloanticuerpos, una
tromboticas), no vez expuestos a
plaquetas extrañas con
alteran la función diferentes HPA
de la Glicoproteína ALOINMUNIZACION
 ANTÍGENOS PLAQUETARIOS HUMANOS

 Los HPA se designan cronológicamente en HPA-1, HPA-2, HPA-3… HPA-33 (2013), según fecha de
descubrimiento.
 12 de los HPA, se encuentran agrupados en 6 sistemas bialelicos (HPA1 a 5 y HPA 15), según la frecuencia en la
población estudiada:
- a: alelo de alta frecuencia
- b: alelo de baja frecuencia.

MAYOR
IMPORTANCIA
CLINICA
ANTICUERPOS HPA

Papel en refractariedad plaquetaria limitada

Baja probabilidad de inmunizarse para el alelo de alta frecuencia 

poco probable es que un paciente se transfunda con plaquetas
homocigóticas para el alelo de baja frecuencia y se inmunice frente a
él.

Las especificidades más comunes son anti-HPA-1b y antiHPA-5b.

FUNCIÓN PLAQUETARIA
Las plaquetas participan en la
hemostasia y la trombosis, esto lo
consiguen adhiriéndose al
endotelio vascular dañado.
Interacción entre
receptores de
Las plaquetas interactúan con membrana y
factores ambientales y con otras
moléculas pequeñas,
plaquetas enzimas y complejos
proteicos  contraer
el citoesqueleto.
Célula discoide a una
esférica  extensiones
(pseudópodos) que faciliten
la adhesión y liberación del
contenido de los gránulos
en su interior.
HEMOSTASIA PRIMARIA

Proceso inicial de la coagulación y tiene el objeto de crear un tapón plaquetario en

respuesta a daño al endotelio vascular.

La hemostasia primaria consiste

de tres fases:

Agregació
n
Adhesión Activación
plaquetari
a
ADHESIÓN
La adhesión plaquetaria inducirá una serie de cambios metabólicos que
darán lugar a un cambio estructural en las plaquetas, que adquirirán
una forma esférica y emitirán seudópodos que estimularán la unión con
plaquetas adyacentes.

Daño vascular  adhesión de El receptor de la Gp IIb-IIIa

plaquetas al tejido conectivo del queda expuesto y se une a FVW
subendotelio expuesto. y al fibrinógeno.

Los microfilamentos La adhesión directa al

subendoteliales se unirán al colágeno expuesto será
FVW (liberado de las células mediada por la glucoproteína
endoteliales tras daño, estrés, Ia.
ejercicio o estimulación
adrenérgica)  puente con las
plaquetas al unirse con la GpIb.
ACTIVACIÓN

Acción contrarrestada por

Las plaquetas secretan el Liberación de ácido la prostaglandina PGI 2,
contenido de sus araquidónico  formación sintetizada por las células
gránulos: ADP, serotonina, de tromboxano A 2 ,  del endotelio vascular,
fibrinógeno, enzimas, β- activación y potente inhibidor de la
tromboglobulina y factor vasoconstricción local agregación y previene el
plaquetario. importante. depósito de plaquetas en el
endotelio normal.
FASE DE AGREGACIÓN
La liberación de ADP y tromboxano
inducirá la agregación de las plaquetas de
alrededor al foco de la lesión.
El ADP inducirá la adhesión
interplaquetaria.
• Mayor liberación de ADP y tromboxano, causando
un feedback positivo que sólo se bloqueará una
vez se haya obliterado la zona lesionada.
Los fosfolípidos de la membrana
plaquetaria tienen un efecto
procoagulante mediante la estimulación
del factor X en Xa, así como en la
formación de trombina a partir de la
interacción del factor Xa, V y II
(protrombina).
HEMOSTASIA PRIMARIA
TRASTORNOS PLAQUETARIOS

Trastornos
plaquetarios

Cualitativos Cuantitativos

Congénitos Adquiridos Congénitos Adquiridos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ALTERACIONES
PLAQUETARIAS
Las manifestaciones clínicas de sangrado estarán
en relación con el número de plaquetas o a su
funcionalidad.
• Por encima de 50x10 9 /l será rara la
evidencia de sangrado.
• Por debajo de 10x10 9 /l la incidencia de
hemorragia espontánea será alta.
Son características las hemorragias
mucocutáneas, en forma de petequias o púrpura,
aunque también son habituales las epistaxis, las
gingivorragias, las metrorragias y las
hemorragias poscirugía.
• En casos graves, puede haber hemorragia
digestiva, hematuria e incluso hemorragia
subaracnoidea o hematoma subdural. Es
excepcional la presencia de hemartros.
• Sin embargo, muchos pacientes con recuentos
bajos (< 50 por 10 9 /l) no presentan clínica de
sangrado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ALTERACIONES
PLAQUETARIAS

Petequia: lesión característica de la trombocitopenia, definida como

una pequeña mancha en la piel, de menos de un cm, debida a efusión
interna de sangre que no desaparece con la digitopresión. A medida
que aumenta la severidad de la trombocitopenia, las petequias
aumentan, se hacen confluyentes y aparecen las equimosis.

Equimosis: son lesiones hemorrágicas subdérmicas que se presentan

usualmente asociadas a traumas mínimos en individuos con
trombocitopenia o fragilidad vascular aumentada.
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS
TRASTORNOS PLAQUETARIOS CUALITATIVOS
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA PRIMARIA (HEREDITARIA)

Trastorno autosómico dominante, en el que las Las plaquetas son incapaces de unirse con el factor
plaquetas carecen de las glicoproteínas de de von Willebrand volviéndose incapaces de llevar
membrana GP Ib, V y IX. a cabo la adhesión plaquetaria.

Las manifestaciones clínicas principales son

Síndrome de Bernard-Soulier. sangrado fácil (al mínimo traumatismo), epistaxis,
petequias, púrpura e hiperpolimenorrea.

Los hallazgos de laboratorio muestran un patrón de

adhesión alterado y agregación anormal con
ristocetina; el frotis de sangre periférica contiene
plaquetas gigantes y trombocitopenia leve en la
gran mayoría de los pacientes.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EVW)

Coagulopatía hereditaria La manifestación clínica es

más común en todo el Factor de von Willebrand variable y es consistente 3 tipos principales Diagnostico
mundo (1 a 4%) entre familias.
• Es un trastorno • Células endoteliales y en • El dato clínico • Tipo 1 deficiencia • Determinación de la
hemorrágico primario los megacariocitos característico es la cuantitativa actividad del cofactor del
• Antecedentes de • Actúa en la adhesión hemorragia “plaquetaria” • Tipo 2 déficit cualitativo FVW ristocetina mide la
hemorragia, disminución • Protege al factor VIII:c (sangrado al mínimo y cuantitativo de los actividad funcional
en la cantidad o de la degradación traumatismo, hemorragia multímeros de alto peso • Cuantificación del FVW
alteración funcional del proteolítica y aumenta su mucocutánea, molecular del FVW antigénico y el análisis de
FVW y patrón vida media. menorragia). • Tipo 3 ausencia casi los multímeros de FVW
hereditario. completa del FVW
TROMBASTENIA DE GLANZMANN

En este trastorno las plaquetas carecen de la GP IIb/IIIa y son incapaces de efectuar la unión
entre GP IIb/IIIa y fibrinógeno, lo que impide por completo la agregación plaquetaria.

El cuadro clínico será similar al de cualquier otro paciente con disfunción plaquetaria, con la
peculiaridad que la tendencia hemorrágica disminuye en severidad con la edad.

Las alteraciones bioquímicas incluyen un tiempo de sangrado prolongado, ausencia total de la

agregación primaria inducida por ADP, trombina, colágena y epinefrina, deficiencia de factor 3
plaquetario y retracción del coágulo anormal.
ENFERMEDAD DEL POOL DE ALMACENAMIENTO

Esta enfermedad se caracteriza por deficiencia de los gránulos densos, que pueden
detectarse por microscopía electrónica o por medio de la agregometría plaquetaria,
en la que hay ausencia de la curva de agregación secundaria con ADP y epinefrina,
y con colágena la curva es marcadamente aplanada o está ausente.

El cuadro clínico es inespecífico y la hemorragia es variable, pero severa cuando

ocurre.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA ADQUIRIDA

Estos trastornos se distinguen por

disfunción plaquetaria adquirida,
representan la principal causa de
hemorragia.

Por lo general, estos pacientes tienen

sangrados profusos porque no son
diagnosticados y se someten a
cirugías o sufren traumatismos.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA EN UREMIA

La mayoría de los
Anormalidad en la
pacientes urémicos tendrán
interacción entre el FVW y
disfunción plaquetaria
Ambos ácidos son los receptores de
secundaria al aumento en
dializables corrigiendo o membrana, principalmente
la circulación de los ácidos
mejorando la función con la GP IIb/IIIa, lo que
guanidinosuccínico o
plaquetaria. sugiere un defecto
hidroxifenólico que
funcional en la interacción
interfieren con la actividad
adhesiva.
del factor plaquetario.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA

La insuficiencia hepática aguda y crónica muestra de

La ingestión de dosis altas de alcohol, aun sin enfermedad
manera frecuente disfunción plaquetaria, generalmente
hepática
multifactorial.
• Activación primaria del sistema fibrinolítico aumento • Defecto tipo enfermedad del pool de almacenamiento, con
de los productos de degradación de la fibrina (PDFs)  disminución de ATP y ADP por efecto directo del alcohol
bloqueo de los receptores de superficie de las plaquetas y y de AMP por inhibición de la adenil ciclasa.
disminuyen la unión de fibrinógeno con la GP IIb/IIIa. • También se altera la síntesis de prostaglandinas, TXA2 y
• Aumento en el número de plaquetas viejas circulantes  la disponibilidad del factor 3 plaquetario.
menor actividad hemostática.
• Defectos de la agregación secundaria o alteraciones tipo
enfermedad del pool de almacenamiento  curvas de
agregación aplanadas para colágena, trombina y
ristocetina y ausencia de las curvas de agregación
secundaria con ADP y epinefrina.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA EN PARAPROTEINEMIAS

Se presenta en mieloma
múltiple, macroglobulinemia • También puede suceder con hiperproteinemias de origen benigno.
de Waldenström o
gammapatías monoclonales

Las paraproteínas envuelven

• La mayoría de los pacientes con paraproteinemias malignas manifiestan disfunción
o cubren a las plaquetas e plaquetaria significativa con sangrado y alteración difusa de la agregometría
impiden el contacto de los plaquetaria.
• Estas alteraciones son reversibles de manera parcial con plasmaféresis o posterior al
receptores de membrana con control de la actividad de las células plasmáticas con tratamiento específico.
sus ligandos.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA EN MIELODISPLASIA Y SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS.

La función plaquetaria está alterada de manera frecuente en los síndromes

mieloproliferativos (trombocitemia esencial, Mielofibrosis primaria,
policitemia vera, leucemia mieloide crónica) y en los mielodisplásicos.

Los patrones de agregación plaquetaria que se asocian con estos síndromes

por lo general no son característicos y puede ocurrir casi cualquier
combinación de curvas en la agregometría plaquetaria.
• Los más frecuentes son los defectos de la agregación con epinefrina, seguida de la
hipoagregabilidad para ADP.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA EN CIRUGÍA CARDIACA

Circulación extracorpórea

Disfunción plaquetaria: pH, cifra de

plaquetas, hematócrito, fármacos,
Uso de antiagregantes plaquetarios
productos de degradación de la
Degranulación selectiva de plaquetas que interfieren con la función
fibrina, manejo de la bomba de
en cirugía cardiaca. plaquetaria y que aumentan el riesgo
circulación extracorpórea
de hemorragia trans y posoperatoria.
(velocidad, tiempo, anticoagulación,
calcio), oxigenación, hipotermia.
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR FÁRMACOS

Los tres mecanismos más

importantes por medio de
los que los fármacos
alteran el funcionamiento
de las plaquetas:

a)interferencia del
b)inhibición de la c)interferencia con la
fármaco con la membrana
biosíntesis de actividad de la
o receptores de las
prostaglandinas fosfodiesterasa.
plaquetas
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
Los antiinflamatorios no
esteroides (AINES) 
inhibición de las vías de la
síntesis de prostaglandinas.
Otros: anestésicos locales,
gases anestésicos,
antihistamínicos, dextranes,
furosemida, nitroprusiato,
vincristina y vinblastina.
Algunos fármacos
psiquiátricos como las
fenotiazinas (clorpromazina,
trifluoperazina, antidepresivos
tricíclicos y los inhibidores de
la recaptura de serotonina).
Inhibidores del receptor GP
IIb/IIIa. Son antiagregantes
plaquetarios intravenosos y
actualmente se cuenta con tres
en el mercado: abciximab,
tirofiban y eptifibatide.
Fármacos cardiovasculares
interfieren con la función de
las plaquetasAsimismo, los
antibióticos pueden inducir
disfunción plaquetaria
Tienopiridinas: las
tienopiridinas clopidogrel y
ticlopidina que antagonizan de
manera selectiva y diferente a
la aspirina y AINES el efecto
de ADP.
HIPERFUNCIÓN PLAQUETARIA

Los estados de hiperactividad plaquetaria hereditarios o adquiridos son causa de un número

importante de eventos trombóticos arteriales y algunos venosos.
• Defecto Wein-Penzing: deficiencia en la vía de la lipooxigenasa con incremento compensador de los productos de la
ciclooxigenasa (TXA2, PGE2 y PGD2) que se asocia con infartos de miocardio en gente joven.

Síndrome de la plaqueta pegajosa: trombosis arterial y venosa (hasta 14% de los casos de
trombofilia primaria) con morbilidad y mortalidad significativas.
• Autosómico dominante
• Trombosis coronaria y vascular cerebral en personas jóvenes sin otros factores de riesgo cardiovascular, aunque puede haber
episodios trombóticos arteriales y venosos en cualquier sitio.

Diagnóstico agregometría plaquetaria en plasma rico en plaquetas con la adición de ADP y

epinefrina a diferentes concentraciones.
• 1) Antecedente de trombosis e hiperagregabilidad plaquetaria a dos concentraciones de un agonista
• 2) antecedente de trombosis e hiperagregabilidad plaquetaria a una concentración de dos agonistas
• 3)antecedente de trombosis e hiperagregabilidad plaquetaria a una concentración de un agonista y al repetir la prueba se
obtienen los mismos resultados.

Tratamiento consiste en la administración de antiagregantes plaquetarios, principalmente

aspirina
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia se define
como la disminución del
número absoluto de plaquetas
en la sangre periférica por
debajo de 150.000 por µL
(valor de referencia: 150.000 a
450.000 por µL)
Mecanismos relacionados
• Disminución de la producción
de las plaquetas
• Destrucción o consumo
aumentado de las plaquetas
• Secuestro de plaquetas
• Por hemodilución
TROMBOCITOPENIAS CONGÉNITAS

Tamaño anormal de las

<5% de las Historia familiar de Falta de respuesta al plaquetas, ausencia de
trombocitopenias trombopenia tratamiento gránulos α o una
microcitosis plaquetaria.

Anomalías como aplasia de

radio, hipoplasia de pulgar,
Hemorragia Persistencia de
retraso mental, retraso de
desproporcionada al grado Inicio al nacimiento. trombopenia estable
crecimiento, insuficiencia o
de trombopenia. durante años.
malformación renal,
sordera, cataratas
SÍNDROME DE WISKOTT-ALDRICH

Es una enfermedad con herencia recesiva ligada al cromosoma X.

mutación en el gen WAS
Inmunodeficiencia
TX El tratamiento de
celular y humoral con
Trombocitopenia: grave, La supervivencia media elección es el trasplante
linfopenia y alteración de Eccema
con una cifra inferior a actual es de 11 años. de progenitores
la producción específica
50 × 109 /l, y las hematopoyéticos.
de anticuerpos.
plaquetas son
microcíticas, VPM de
la mitad del valor
normal. Se debe a Transfusiones de
Predisposición a trombopoyesis ineficaz plaquetas irradiadas, en
procesos autoinmunes y y acortamiento de la caso de hemorragia
neoplasias, así como vida media plaquetaria. grave, inmunoglobulinas
Infecciones recurrentes. intravenosas, corticoides
tópicos y antibióticos.
TROMBOPENIA AMEGACARIOCÍTICA CONGÉNITA

Es una enfermedad muy rara, caracterizada por trombopenia muy grave y ausencia de megacariocitos.
La herencia suele estar ligada al cromosoma X, también hay casos con herencia autosómica recesiva.

Anomalías en el receptor de la trombopoyetina.

Anomalías constitucionales asociadas como neurológicas, cardíacas,
Evoluciona a aplasia medular completa.
renales y esqueléticas.

La trombocitopenia no mejora con la edad y estos pacientes son candidatos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos.
SÍNDROME DE LA TAR

Esta enfermedad congénita autosómica recesiva se define por la asociación de trombocitopenia hipomegacariocítica y aplasia bilateral de
radio.

Trombocitopenia grave en las primeras semanas de vida, y en la mitad de ellos se asocia a diátesis hemorrágica con púrpura petequial y
equimótica y hemorragias mucosas.
Alteraciones extraóseas: alteraciones cardíacas La cifra de plaquetas suele ser inferior a 50 × En la médula ósea se comprueba disminución
y alteraciones genitourinarias. 109 /l, con unas plaquetas de aspecto normal. marcada o ausencia de megacariocitos.

En el primer año de vida están indicadas las transfusiones de plaquetas para mantener una cifra de plaquetas superior a 10-15 × 109 /l.

Progresivamente, el número de plaquetas aumenta hasta llegar casi a la normalidad en la edad adulta.
ANOMALÍA DE MAY-HEGGLIN

Enfermedad que afecta al gen MYH9.

Este grupo además se acompaña de macrotrombocitopenia y

presenta mutaciones en el gen que codifica para la miosina IIA,
expresada sólo en plaquetas y neutrófilos.

Presenta inclusiones en los leucocitos, fallo renal, sordera y

cataratas.

En la extensión de sangre periférica de pacientes con anomalía de

May-Hegglin, se observa cuerpos de Döhle en neutrófilos, así como
trombopenia alrededor de 20.000/μl y plaquetas gigantes
ANEMIA DE FANCONI
Enfermedad autosómica recesiva,
mutaciones en los genes de
FANCA hasta FANCG
FANCA (65-70%).
Tratamiento
Clínicamente se manifiesta a los 7- trasplante de
8 años de vida con trombopenia, progenitores
DX demostración de fragilidad hematopoyéticos,
neutropenia y anemia. Evolución a
cromosómica que se indica cuando
aplasia medular, mielodisplasia y
leucemia aguda. el paciente inicia
requerimientos
transfusionales.
Anomalías cutáneas:
hiperpigmentación,
manchas café con leche;
talla baja; hipogonadismo;
alteraciones esqueléticas y
anomalías genitourinarias,
como riñón en herradura.
TROMBOCITOPENIAS ADQUIRIDAS
PSEUDOTROMBOCITOPENIA

Recuento falso de plaquetas por debajo de 150.000 por μL

Alteración in vitro, que usualmente se presenta cuando el hemograma se hace utilizando contadores de células, no
representa ningún problema para el paciente

Usualmente se presenta por fenómenos que inducidos por el EDTA, el anticoagulante utilizado de rutina
• También se pueden presentar con otros anticoagulantes.

Desde el punto de vista de los mecanismos por medio de los cuales se presenta seudotrombocitopenia sobresalen los
siguientes:
• 1) aglutinación de plaquetas
• 2) satelitismo plaquetario. Aglutinación de plaquetas
PSEUDOTROMBOCITOPENIA
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS

Los mecanismos causantes de la trombocitopenia inducida por fármacos incluyen disminución en la

producción (supresión medular) o incremento en la destrucción (por mecanismos inmunes).

Mecanismos involucrados:
• Anticuerpos inducidos por haptenos
• Anticuerpos dependientes del fármaco
• Inhibidores del complejo GP IIb-IIIa
• Autoanticuerpos inducidos por la droga
• Complejos inmunes
• Trombocitopenia inducida por heparina
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS

La diana para los anticuerpos dependientes del fármaco son las glucoproteínas de la membrana plaquetaria, como
las glucoproteínas Ib/IX y GPIIb/IIIa.

• identificación de síntomas clínicos, la cuidadosa evaluación de la

Diagnóstico relación causal con el fármaco sospechoso, las investigaciones generales
de laboratorio ( BH y frotis) y las pruebas serológicas para plaquetas.

La trombocitopenia inducida por

fármacos es una reacción adversa a
medicamentos cuyas sus consecuencias
pueden ser graves.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS

Medicamentos
Medicamento s de antinflamatorios
Ácido valproico Furosemida Sales de oro
quimioterapia no esteroides
(AINE)

Penicilina Quinidina Quinina Sulfamidas

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

TIH de tipo 1 TIH de tipo 2

• Fenómeno no inmunogénico donde la • Proceso inmune activado por la administración de

trombocitopenia es autolimitada, con
normalización espontánea en las cifras de
plaquetas, sin riesgo de complicaciones
trombóticas ni de detener el tratamiento con la
heparina; además sin efectos a largo plazo.
moléculas de heparina que se unen a la proteína
específica de plaquetas llamada factor 4 (PF4).
• El complejo antigénico formado por la heparina-
PF-4 induce una respuesta de IgG que puede unirse
al antígeno y a las plaquetas, que contribuye a la
trombocitopenia y trombosis.
• Cuando hay asociada trombosis, la entidad es
llamada trombocitopenia inducida por heparina y
trombosis (TIHT).
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Anemia hemolítica Trombocitopenia  consumo en el

microangiopática y proceso trombotico
trombocitopenia, con o sin
alteraciones renales y Fragmentación eritrocitaria y
neurológicas, y sin otra causa hemolisis  lesión mecánica
de anemia microangiopática. estrés mecánico y cizallamiento
en la microvasculatura

Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
PATOGENESIS

Deficiencia de la ADAMTS 13
proteína ancladora Agregados
disintegrina y Liberan grandes
del factor de Von plaquetarios
metaloproteinasa multímeros de
Willebrand espontáneos en
con una factor de vW del
ADAMTS 13 riñón, corazón y
trombospondina endotelio.
riñón.
• Adquirida tipo 1.
• Congenita

Int J Hematol. 2010 January ; 91(1): 1–19

Int J Hematol. 2010 January ; 91(1): 1–19
SUBTIPOS DE PTT

Adquirida por
producción de
Deficiencia
auto anticuerpos
congénita
contra
ADAMTS 13

Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
TRASTORNOS RELACIONADOS

Puede sobrelaparse a
síndrome urémico hemolítico

Enfermedad autoinmune

Trastornos relacionados al
embarazo
Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
SUBGRUPOS DE PTT

PTT aguda idiopática

Enfermedad autoinmune
Incidencia 4 a 6 casos por
caracterizada por la
Forma mas común millón de habitantes en
presencia de anticuerpos
EUA
IgG contra ADAMTS13

Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Trombocitopenia Epistaxis, hematomas, petequias, gingivorragia,
hematuria, menorragia, hemorragia gastrointestinal,
hemorragia retina y hemoptisis
Clínica neurológica Confusión, cefalea, paresia, afasia, disartria, problemas
visuales, encefalopatía, coma (10%)
Fiebre
Síntomas inespecíficos Palidez, ictericia, fatiga, artralgia, mialgia
Ictericia Resultado del anemia hemolítica microangiopática
Alteración renal Proteinuria, microhematuria
Cardiaco Dolor torácico, falla cardiaca, hipotensión
Gastrointestinal Dolor abdominal

Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
DIAGNOSTICO
Frotis:
fragmentación de Hb usualmente
Esquistocitos
eritrocitos entre 8- 10
mecánica

Niveles bajos de Reticulocitos

Coombs negativo
haptoglobina elevados

Tiempos de
DHL elevado coagulación
normales

Marie Scully. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and
other thrombotic microangiopathies. British Journal of Haematology, 2012
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL (PPT)

Trombocitopenia aloinmune producida en individuos que carecen de determinados antígenos plaquetarios y son
expuestos a estos por embarazo o transfusiones.

El antígeno más comúnmente involucrado es el HPA-1a.

La exposición al antígeno que no se posee, en subsecuentes embarazos o transfusiones, resulta en una

trombocitopenia significativa.

Diagnóstico
• Determina la presencia de Ac contra el antígeno HPA-1a en el suero del paciente; y segundo, el paciente puede ser tipado y genotipado
para determinar el antígeno plaquetario que no posee.
TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE NEONATAL/FETAL

 Es causada por la incompatibilidad entre los antígenos plaquetarios humanos de la madre con los del feto
(heredados del padre).
TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE NEONATAL/FETAL

Incidencia 1 en 10,000 a 20,000 recién nacidos vivos

Es la causa mas común de trombocitopenia severa (plaquetas menores a 20mil) en

neonatos de termino (27%)

La complicación mas severa: hemorragia intracraneal (10-30%)

90% de recurrencia en las siguientes gestaciones.

Mortalidad alta: 10% de los casos

 80% de los
PATOGENESIS casos
causado por
el HPA 1a

MADRE FETO FETAL

HPA 1b/b HPA 1 a Trombocitopenia
severa
Homocigoto
Hemorragia IC

NEONATAL

Aloanticuerpos IgG
Anti- HPA 1 a
Cruzan placenta,
destruyen las plaquetas
fetales INMUNIZACION
desde la semana 14
TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE NEONATAL/FETAL

FETAL NEONATAL

Madre sana, con cuenta plaquetaria normal.

Mayor riesgo de hemorragia
cerebral: antes de la semana 20 Neonato «Sano», a las pocas horas presenta purpura,
equimosis, etc.

Trombocitopenia < 20mil (tiende a disminuir a las

80% de la HIC in útero: muerte 72hrs)
o secuelas neurológicas DIAGNOSTICO DE EXCLUSIÓN
DIAGNÓSTICO SEROLOGICO

Demostrar la presencia de un AloAc

plaquetario específico en el suero materno.

Genotipo plaquetario de los padres (y en lo

posible del recién nacido).
TRATAMIENTO

NEONATAL FETAL
HEMORRÁGICA ACTIVA, TROMBOCITOPENIA GRAVE < 1. Tratamiento materno: inmunoglubilina o
20 MIL esteroides.
• Transfusión de plaquetas, fenotipo HPA compatible con la madre.

• La madre:» ES LA MEJOR DONADORA» ABSOLUTAMENTE

2. Trasfusión in útero: técnica invasiva
NECESARIO RETIRAR LOS ANTICUERPOS presentes en el plasma (cordocentesis), el riesgo de interrupción del
materno: PLAQUETAS LAVADAS.
• Utilizar plaquetas de donantes negativos a HPA 1 a-5b
embarazo es del 1%-3%.
3. Cesárea temprana
AUSENCIA DE SANGRADO:
•Inmunoglobulina IV dosis altas (0.4 a
1gr/kg/día, 2 a 5 días) (prolongar la sobrevida de las
plaquetas) , efecto en 18 hrs
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA

Trombocitopenia adquirida cuenta plaquetaria

menor a 100 mil y causada por destrucción
inmune de las plaquetas

Ocurre en niños y adultos de forma multimodal

un pico en infancia un segundo pico en 2da-3ra
década de la vida y un tercero en ancianos.
DEFINICIÓN

Proceso autoinmune adquirido

Producción de anticuerpos contra las plaquetas

Procesos humorales involucrados  disminución en la
producción plaquetaria

Boral LI, Monohan GP, Moirangthem V. Overview of adult inmune thrombocytopenia. Pathol Lab Med Open J.
2016; 1(1): 21-31. doi: 10.17140/ PLMOJ-1-105
DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

BLOOD, 12 MARCH 2009 VOLUME 113, NUMBER 11

ETIOLOGÍA DE TROMBOCITOPENIA INMUNE  

Cines, D. B., Bussel, J. B., Liebman, H. A., & Luning Prak, E. T. (2009). The ITP
syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood, 113(26), 6511–6521.
http://doi.org/10.1182/blood-2009-01-129155
PATOGÉNESIS DE TIP

Cines, D. B., Bussel, J. B., Liebman, H. A., & Luning Prak, E. T. (2009). The ITP
syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood, 113(26), 6511–6521.
http://doi.org/10.1182/blood-2009-01-129155
HETEROGENEIDAD CLÍNICA

Propensión a Riesgo de
hemorragia trombosis  
Variable

Se ha detectado inhibición de
Controversial si la respuesta
algunas glicoproteínas
plaquetaria rápida puede ser
especificas.
procoagulante por activación
No hay factores identificados plaquetaria y liberación de
para predisposición a hemorragia partículas.

No explicación para fatiga

marcada

Cines, D. B., Bussel, J. B., Liebman, H. A., & Luning Prak, E. T. (2009). The ITP
syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood, 113(26), 6511–6521.
http://doi.org/10.1182/blood-2009-01-129155
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hemorragia: mucocutánea Purpura seca sin evento Epistaxis, menorragia,

en piel, cavidad oral y precipitante en gingivorragia, hemorragia
gastrointestinal. extremidades gastrointestinal.

Hemorragia intracraneal
en niños 0.2% cuentas
Purpura húmeda menores a 10 mil
• International Cooperative Study
 adultos 6 de 340 de Nuevo
diagnostico

Hematol Oncol Clin North Am. 2013 June ; 27(3): 495–520. doi:10.1016/j.hoc.2013.03.001.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Incidencia global de hemorragia 3.2%

por paciente-año sobretodo a mayor
edad y si han existido eventos previos.
Cuentas menores de 30
mil, no correlacionando
siempre con la cuenta.
Hematol Oncol Clin North Am. 2013 June ; 27(3): 495–520. doi:10.1016/j.hoc.2013.03.001.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La fatiga refleja niveles

elevados de citocinas
Fatiga 22% niños, 22-30%
inflamatorias incluido IL-2
de los adultos.
y IFN-γ, asociado con perfil
Th1.

Análisis univariado
correlaciono fatiga con
cuentas plaquetarias
menores a 100 mil,
tratamiento con
esteroides, hemorragia.

Hematol Oncol Clin North Am. 2013 June ; 27(3): 495–520. doi:10.1016/j.hoc.2013.03.001.
DIAGNÓSTICO

BLOOD, 25 MAY 2017 x VOLUME 129, NUMBER 21

TRATAMIENTO

Tratamiento con una cuenta menor a 30 mil

• Menor incidencia de hemorragias y muerte relacionada a pesar de las cuentas bajas

International Consensus Report  conducta expectante si cuenta 50

mil

Edad, comorbilidades e historia de hemorragia

• El objetivo no es normalizar la cuenta

Adv Ther (2015) 32:875–887

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ADULTOS

Anti D e IVIG se reserva

para casos donde estan
Iniciar tratamiento con
contraindicados los
esteroides si la cuenta es
esteroides o se necesita una
menor a 30 mil
mejoria rapida en la cuenta
de plaquetas.
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Manejo inicial depende de

cuenta plaquetaria, paciente,
edad, hemorragia, sintomas,
calidad de vida, necesidad
de procedimientos, efectos
asociados a la terapia.

Corticoesteroides Inmunoglobulina anti D.

Neunert. Current management of inmune thrombocytopenia. Hematology 2013

TRATAMIENTO DE SEGUNDA LINEA

Esplenectomia
Elimina el principal sitio de destruccion plaquetaria y
disminuye en gran cantidad la produccion de anticuerpos
EA sepsis e infeccion
Respuestas de 92% con vacunacion
En pacientes que no
una remisión durable a 5 Pacientes con TIP cronica preesplenectomia y
responden a primera linea
años de 72% profilaxis anibiotica
posterior.

Trombosis
RITUXIMAB

Anti CD20  rápida

depleción de linfocitos B
productores de
anticuerpos en situaciones
de autoinmunidad

Tasas de respuesta con

cuenta mayor a 50 mil 57-
63%
INMUNOSUPRESORES

Ciclosporina
Micofenolato de
mejora la cuenta
Azatioprina mofetilo tasas de
plaquetaria en
respuestas respuesta de 78%
80%, con un 42%
completas en 45% remisión
de respuesta
prolongadas 25%
completa

Adv Ther (2015) 32:875–887

AGONISTAS DE TPO

Estimulan la produccion Perdida de respuesta con No alteran la

plaquetaria  aumento suspension fisiopatología
de plaquetas circulantes
ROMIPLOSTIM
Romiplostim
Subcutáneo
Efecto dosis dependiente 1  g/kg de peso
semanal, incrementando 1 g/kg hasta
obtener la cuenta deseada de plaquetas
Eltrombopag
Respuesta de 59% - 81% en el dia 43 vs placebo
Mayores cuentas de plaquetas, reducción en tratamientos
de rescate y medicamentos concomitantes.
Media de duración 110 semanas
Adv Ther (2015) 32:875–887
TIP EN EMBARAZO

Diferenciar de
otras entidades Mantener plaquetas > 20 000 × 109/L
que cursan con durante embarazo y mayores a 50 000 × No contraindica la
trombocitopenia 109/L cerca del termino para minimizar lactancia
asociada a las transfusiones
embarazo

4% de los
Sospechar si hay IVIG con dosis
neonatos con TIP
trombocitopenia Esteroides como bajas de
1 a 3 días
aislada menor a terapia inicial prednisona (20
posterior a
50 000 × 109/L mg día)
nacimiento.
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A CIRROSIS

Es frecuente en pacientes con cirrosis y es un marcador del estadio de

la enfermedad.

Más del 75% de pacientes con cirrosis tienen trombocitopenia.

Secuestro esplénico aumentado asociado con hipertensión portal.

TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A PROCESOS INFECCIOSOS

Sepsis por consumo

Infección por virus como hepatitis C, VIH, hepatitis
B
Infección por citomegalovirus
TROMBOCITOSIS
Recuento total en sangre de
CLASIFICACIÓN DE LA
plaquetas mayor a
TROMBOCITOSIS
450.000/µl,
Congénitas:
• Patrón de herencia mendeliano autosómico
dominante, principalmente de genes implicados en la
regulación de la diferenciación, maduración y
proliferación de megacariocitos, como la TPO, su
receptor TPOR, Janus Kinasa 2 (JAK2)
Relaciona con eventos tromboembólicos
y hemorrágicos
Adquiridas
• Primarias: la trombocitosis esencial
• Secundarias producto de una alteración concomitante
o comorbilidad.
TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Neoplasia mieloproliferativa (MPN) con cromosoma filadelfia o BRC-ABL1 negativo.

Mutación en el gen JAK2V617F en un 50% de los casos.

JAK2 por acción de TPO, IL-3 o eritropoyetina (EPO) sobre receptores celulares, favorece
cascadas de señalización que desencadenan la proliferación y diferenciación de plaquetas.

25% de sujetos muta el gen de la calreticulina (CALR), TPOR en un 5%, y también se reportan
casos con un genotipo triple negativo
TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Edad media de diagnóstico Sintomatología constitucional, como fatiga, sudoración

entre 60-75 años, nocturna, y pérdida de peso

Esplenomegalia, hemorragia, hipertensión, y Eritromelalgia

La eritromelalgia es una reacción eritematosa, Mecanismos vasomotores, formación de

principalmente en palmas y plantas acompañada microtrombos, inflamación y proliferación de la
de dolor tipo ardor en la misma superficie. íntima.

El riesgo de trombosis en estos pacientes es

considerable (2-4%).
TROMBOCITEMIA ESENCIAL

Eventos trombóticos Eventos hemorrágicos

a. Aumento de la degradación del factor de von Willenbrand de

Se deben principalmente a disrupción de la los gránulos alfa plaquetarios, por la proteasa ADAMTS13
hemostasia relacionada con:
b. Menor concentración de receptores para adrenalina y
• a. Disfunción endotelial epinefrina en la superficie plaquetaria
• b. Cambios en la morfología plaquetaria
• c. Aumento en la producción de tromboxano B2 c. Menor expresión de glicoproteínas en membrana
• d. Formación de agregados de plaquetas y
leucocitos, dependientes de la interacción P- d. Recuentos plaquetarios superiores a 1.500.000/µl
selectina-PSGL-1 (P-selectin glicoproteína ligand-1)
DIAGNÓSTICO

Conteo de plaquetas superior a 450.000/ µl (por lo

Marcadores
Biopsia de médula
clónales
ósea
para
general con
JAK2V617K
sobreproliferación
600.000/ (o de
de CALR
la líneao
Descarte de otras causas µl)
megacariocítica
TPOR)
TRATAMIENTO

Para los pacientes con un riesgo alto, recuento

plaquetario mayor a 1.500.000/µl, enfermedad de
Tromboprofilaxis: ASA a dosis bajas.
von Willenbrand adquirida y resistencia al manejo
con ASA.

Reduce en un 26% el riesgo relativo de Citorreducción: primera línea de manejo,

trombosis. Hidroxiurea.

Previo al inicio de este descartar enfermedad

de von Willebrand adquirida por consumo.
TROMBOCITOSIS SECUNDARIAS

La trombocitosis secundaria o reactiva es la más común, representando el

85% de los casos de trombocitosis.

Se produce posterior a la liberación de citoquinas como IL-6, INF-G,

TPO, IL-1, IL-4 e INF-A.
• Principalmente la IL-6, se ha relacionado con mayor producción hepática de TPO y
estimulación de la megacariopoyesis, favoreciendo mayores cifras de plaquetas en sangre.
• Esta liberación de citoquinas esta desencadenada por condiciones subyacentes
ETIOLOGÍA

Infecciones de tracto respiratorio y sistema nervioso

Deficiencia de hierro
Trombocitosis asociada a fármacos
Respuesta metabólica asociada a cirugía
Inflamación crónica
Malignidad
Enfermedad de Kawasaki
Anemia hemolítica
Posterior a esplenectomía
Fenómeno paraneoplásico
Pérdida de sangre
Vasculitis con autoesplenectomía/asplenia/hipoesplenismo.
CLÍNICA

Manifestaciones relacionadas al proceso patológico subyacente

En neoplasias se relaciona con un peor pronóstico, especialmente cuando se habla de tumores de mama y
gastrointestinales productores de TPO (hepatocarcinoma, hepatoblastoma y cáncer colorrectal).
• Mayor probabilidad de metástasis y peor recuperación postquirúrgica

Hallazgos en BH como microcitosis, cuerpos de Howell-Jolly en el extendido de sangre periférica, velocidad

de sedimentación globular aumentada, proteína c reactiva aumentada, ferritina consumida, y una biopsia de
médula ósea normal; deben orientar la impresión diagnóstica hacia una trombocitosis reactiva.
TRATAMIENTO

No esta indicada la terapia

anti-plaquetaria no se
Enfocado a resolución de la encuentra indicada para el
condición conocida. manejo de estos pacientes

Para estos pacientes las

complicaciones trombóticas
son considerablemente
menores a las de la ET.
TROMBOCITOSIS CONGÉNITA

Enfermedad rara, pocos reportes de casos

En estos pacientes se encuentra alteración de una única línea celular

No hay reportes de progresión a leucemia mieloide aguda.

Se transmiten con un patrón de herencia mendeliano autosómico dominante, con mutaciones

principalmente en los genes de la TPO, TPOR, JAK2 y gelsolina.
TROMBOCITOSIS CONGÉNITA

En estos pacientes es importante el antecedente familiar de la enfermedad, la aparición principalmente en menores

de 11 años, y trombocitosis extrema (plaquetas sobre 1.000.000/ µl) como única alteración hematológica.

Mutaciones en TPO y TPOR, donde se

favorece un aumento de la función de • Estos pacientes presentan una clínica similar a la de la TE con
la vía JAK-STAT, y por lo tanto de la eventos trombóticos, esplenomegalia y mielofibrosis .
proliferación plaquetaria

• Clínica mas leve que en la trombocitemia esencial. Una variante de

Las mutaciones en JAK2 en el gen
JAK2617I.
esta mutación es la JAKR564Q, para la cual se reporta una respuesta
óptima a ruxolitinib.
PSEUDO TROMBOCITOSIS

Realizar la
Condiciones metodológicas + condición
verificación de
patológica del paciente  falsos positivos para
acuerdo al contexto e
trombocitosis.
historial del paciente.

En la crioglobulinemia mixta, la
aglutinación de crioglobulinas a una
temperatura de 30ºC, favorece que la
citometría de flujo estos cuerpos sean
interpretados como plaquetas.
Fragmentos citoplasmáticos
provenientes de eritrocitos hemolizados
secundario a membranopatías como
esferocitosis, inclusiones
citoplásmaticas como los cuerpos de
Howell Jolly o microeritrocitos como en
un caso de betatalasemia.