ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN
SALUD Y EL ROL
AUDITOR

M.C. Ricardo Dextre Bazalar

Médico – Cirujano
¿Qué es el Aseguramiento
Universal en Salud?
 Es el reconocimiento del Estado Peruano al
derecho a la salud que tienen todos los
peruanos, desde su nacimiento hasta la
muerte.
 Para garantizar este derecho, el Estado ha
diseñado un sistema de aseguramiento en
salud mediante el cual los aseguradores
públicos (Seguro Integral de Salud, EsSalud,
Fuerzas Armadas y Policiales) y privados
brindarán un servicio de calidad a todos los
peruanos sin distinción.
¿Por qué es importante el
Aseguramiento Universal en Salud?

 Permitirá el acceso de toda la población a un

sistema de salud orientado, principalmente,  a la
prevención de enfermedades y a la recuperación de
la salud,
 Articulará los servicios de los prestadores públicos y
privados. De este modo se amplía la oferta en
salud.
 Garantizará los derechos a la atención de salud, en
términos de acceso, oportunidad, calidad y
financiamiento (contrato social).
 Protegerá a las familias de los riesgos de
empobrecimiento en caso de enfermedades graves.
¿Cuáles son los objetivos del
Aseguramiento Universal?
 Extender el aseguramiento en salud a todos los
peruanos y extranjeros radicados en el territorio
nacional.
 Ampliar el plan de atención en salud a través de la
prevención, tratamiento y rehabilitación de los
asegurados.
 Garantizar la calidad de la atención en salud.
¿El seguro universal es
completamente gratis?
 Si, el seguro será gratuito para la población en situación
de pobreza y extrema pobreza.

 Aquellos usuarios que tengan capacidad de pago

accederán al régimen contributivo y semicontributivo.
¿Cuántos tipos de
aseguramiento hay?
 Régimen contributivo. Comprende a los
trabajadores y sus familiares asegurados
en EsSalud, Sanidad de las Fuerzas
Armadas y Policiales y Entidades
Prestadoras de Salud (EPS). También
comprende a los trabajadores estatales
que laboran bajo el régimen de Contratos
de Administración de Servicios (CAS).
¿Cuántos tipos de
aseguramiento hay?
 Régimen semicontributivo. Comprende
principalmente a los empleados de las
MYPES. En este régimen los empleadores,
trabajadores o asegurados cubren parte
del costo de las prestaciones.
 Régimen subsidiado. Comprende a todas
las personas en situación de pobreza y
extrema pobreza. Aquí los servicios son
financiados por el Seguro Integral de
Salud.
 ¿Quiénes integran el Sistema de
Aseguramiento Universal en Salud?
El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado por las
siguientes aseguradoras:  
1. Seguro Integral de Salud.
2. Seguro Social de Salud (EsSalud), excluyendo la cobertura de prestaciones
económicas y sociales.
3. Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL).
4. Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional del Perú.
5. Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
6. Empresas de Seguros contempladas en los numerales 1, 2 y 3 del inciso d)
del artículo 16 de la Ley 26702, que oferten cobertura de riesgos de salud de
modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas.
7. Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales Contra Accidentes de
Tránsito (AFOCAT).
8. Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.
9. Autoseguros y fondos de salud, que gestionen fondos para la cobertura de
salud de modo exclusivo o en adición a otro tipo de coberturas.
10. Otras modalidades de aseguramiento público, privado o mixto distintas a
las señaladas anteriormente.
¿Dónde se brindará la
atención médica?
 Las personas afiliadas al Seguro Universal podrán
atenderse, según corresponda, en cualquier
establecimiento del Ministerio de Salud,
Establecimientos de Salud de los Gobiernos
Regionales, Seguro Social de Salud (EsSalud),
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales,
Servicios de salud de las municipalidades y
Clínicas Privadas.
¿Qué plan de beneficios tendrá
el Aseguramiento Universal?

 Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal

estarán cubiertos por el Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud (PEAS). Este plan incluye atención médica para
gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento
de algunas neoplasias y de enfermedades infecciosas,
crónicas y mentales. El PEAS es de cumplimiento
obligatorio para todas las entidades aseguradoras.
¿Cómo se financiará el proceso del
Aseguramiento Universal en Salud?

 El Aseguramiento Universal será financiado por el

Estado a través del presupuesto público y con el aporte
de los asegurados al régimen contributivo o
semicontributivo.
Aprueban Texto Único Ordenado
de la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud
(Sistematiza disposiciones de la Ley 29344 y Decreto Legislativo 1158)
OBJETO DE LA LEY
DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
PRINCIPIOS
CARACTERÍSTICAS
CARACTERÍSTICAS
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS
DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS
DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS DE SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
SALUD
ÁMBITO DE COMPETENCIA
POTESTAD SANCIONADORA
POTESTAD SANCIONADORA
TIPOS DE SANCIONES
DECRETO LEGISLATIVO Nº 1289 Dicta disposiciones destinadas a optimizar el
funcionamiento y los servicios de la Superintendencia Nacional de Salud
 DECRETO LEGISLATIVO Nº 1289
Son funciones de la Superintendencia Nacional de Salud las siguientes:
 1. Promover, proteger y defender los derechos de las personas al
acceso a los servicios de salud, supervisando que las prestaciones sean
otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad, con
independencia de quien las financie, así como los que correspondan en
su relación de consumo con las IAFAS o IPRESS, incluyendo aquellas
previas y derivadas de dicha relación.
 2. Supervisar que el uso de los recursos destinados a la provisión de los
servicios de salud y de los fondos destinados al Aseguramiento
Universal en Salud, garanticen la calidad, oportunidad, disponibilidad y
aceptabilidad de las prestaciones. En el caso de las IAFAS, IPRESS y
UGIPRESS públicas, de acuerdo a su presupuesto institucional aprobado.
 3. Promover y salvaguardar el acceso pleno y progresivo, de todo
residente en el territorio nacional, al aseguramiento en salud, bajo los
principios establecidos en la normatividad vigente.
 4. Promover la participación y vigilancia ciudadana y propiciar
mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad.
 5. Normar, administrar y mantener el Registro de Afiliados al
Aseguramiento Universal en Salud.
 DECRETO LEGISLATIVO Nº 1289
Son funciones de la Superintendencia Nacional de Salud las
siguientes:
 6. Regular, supervisar, autorizar y registrar a las IAFAS. Para el
caso de las Empresas de Seguros, es de aplicación lo dispuesto en
el artículo 9.
 7. Registrar a las IPRESS y UGIPRESS
 8. Supervisar a las IPRESS y UGIPRESS y, en el marco de
protección de los derechos en salud, de ser pertinente,
recomendar el inicio de proceso administrativo, civil y/o penal al
o los involucrados, así como realizar el seguimiento de dicha
acción.
 9. Normar, administrar y mantener el Registro Nacional de IPRESS
y de UGIPRESS, así como supervisar el proceso de registro de las
mismas.
 10. Supervisar la calidad, oportunidad, disponibilidad y
transparencia de la información generada u obtenida por las
IAFAS, IPRESS y Unidades de Gestión de IPRESS, de acuerdo al
marco legal vigente.
 DECRETO LEGISLATIVO Nº 1289
Son funciones de la Superintendencia Nacional de Salud las siguientes:
 11. Regular la recolección, transferencia, difusión e intercambio de la
información generada u obtenida por las IAFAS, IPRESS y Unidades de Gestión
de IPRESS.
 12. Conocer, con competencia primaria y alcance nacional, las presuntas
infracciones a las disposiciones relativas a la protección de los derechos de
los usuarios en su relación de consumo con las IPRESS y/o IAFAS, incluyendo
aquellas previas y derivadas de dicha relación.
 13. Promover los mecanismos de conciliación y arbitraje para la solución de
los conflictos suscitados entre los diferentes actores del Sistema Nacional de
Salud.
 14. Identificar las cláusulas abusivas en los contratos o convenios que
suscriben las IAFAS con los asegurados o entidades que los representen,
según las disposiciones legales en materia de Protección y Defensa del
Consumidor, con excepción de las pólizas de seguros de las Empresas de
Seguros bajo el control de la Superintendencia de Banca, Seguros y
Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones.
 15. Emitir opinión técnica especializada en el ámbito de su competencia,
respecto de los alcances de las normas que rigen a las IAFAS, IPRESS y
Unidades de Gestión de IPRESS.
 16. Otras que se le asignen para el mejor cumplimiento de sus funciones.
DECRETO DE URGENCIA
Nº 017-2019

DECRETO DE URGENCIA QUE ESTABLECE

MEDIDAS PARA LA COBERTURA UNIVERSAL
DE SALUD
 DECRETO DE URGENCIA Nº 017-2019
Artículo 1.- Objeto
El presente Decreto de Urgencia tiene por
objeto establecer medidas urgentes para
garantizar la protección del derecho a la salud a
través del cierre de la brecha de población sin
cobertura de seguro en el territorio nacional, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley N°
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal
en Salud; mediante la afiliación de esta
población a la Institución Administradora de
Fondos de Aseguramiento en Salud Seguro
Integral de Salud IAFAS – SIS.
 DECRETO DE URGENCIA Nº 017-2019
Artículo 2.- Afiliación al Seguro Integral de Salud y
cobertura
2.1 Autorícese a la IAFAS – SIS a afiliar
independientemente de la clasificación socioeconómica, a
toda persona residente en el territorio nacional que no
cuente con ningún seguro de salud, con la finalidad de
garantizar la protección del derecho a la salud.
Esta afiliación garantiza a los beneficiarios la cobertura
gratuita del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud –
PEAS.
2.2 El acceso a la cobertura de los planes
complementarios, se encuentra sujeto a la aprobación de
estos y sus criterios de elegibilidad basados en la
vulnerabilidad económica, sus correspondientes esquemas
de financiamiento a través de la IAFAS – SIS y del Fondo
Intangible Solidario de Salud – FISSAL.
 DECRETO DE URGENCIA Nº 017-2019
Artículo 5. De las modalidades y mecanismos de pago que
efectúe el Seguro Integral de Salud – SIS
En un plazo no mayor a noventa (90) días calendario
contados a partir de la vigencia del presente Decreto de
Urgencia, mediante Decreto Supremo refrendado por la
Ministra de Economía y Finanzas y la Ministra de Salud, a
propuesta de esta última, con opinión favorable del Seguro
Integral de Salud y de la Superintendencia Nacional de
Salud – SUSALUD, se aprueban los mecanismos eficientes
para el pago de las prestaciones convenidas o contratadas,
basados prioritariamente en grupos relacionado de
diagnóstico o grupos de personas (capitado o per cápita),
que efectúe la IAFAS – SIS a las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud – IPRESS.
 DECRETO DE URGENCIA Nº 017-2019
Artículo 6. Mejoras en la gestión y eficiencia de la oferta de
servicios de salud
En un plazo no mayor a ciento veinte (120) días calendario
contados a partir de la vigencia del presente Decreto de
Urgencia, mediante Decreto Supremo refrendado por la
Ministra de Economía y Finanzas y la Ministra de Salud, a
propuesta de esta última, se aprueban las disposiciones para
mejorar la gestión y la eficiencia en la prestación de servicios
de salud en IPRESS del Ministerio de Salud y de los Gobiernos
Regionales, que incluya como mínimo:
(i) La implementación de un sistema en línea de la
programación de turnos y citas (solicitadas y atendidas) de la
cartera de servicios de salud ofertados por todas las IPRESS, y
su correspondiente publicación en el portal del MINSA, de los
Gobiernos Regionales y de SUSALUD para la consulta
interactiva y amigable por la ciudadanía,
 DECRETO DE URGENCIA Nº 017-2019
Artículo 6. Mejoras en la gestión y eficiencia de la oferta de
servicios de salud
(ii) La automatización de los servicios de apoyo al diagnóstico;
(iii) La automatización de la prescripción y dispensación de los
medicamentos para el público usuario;
(iv) La implementación de la contabilidad de costos de la
cartera de servicios de salud y la valorización individual
(v) La implementación y uso de los aplicativos informáticos
correspondientes en todas las unidades ejecutoras de salud del
Gobierno Nacional y Gobierno Regional responsables de la
provisión de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el
Sistema Nacional de Abastecimiento; y
(vi) La publicación de indicadores de desempeño de las IPRESS
(insumos, procesos, calidad, resultados).
MUCHAS GRACIAS