Diplomado virtual

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Guía didáctica — Módulo 1

Portada: Freepik.
Guía didáctica

Política de
Seguridad del
Paciente

Imagen: Pixabay.
 Se espera que, con los temas
abordados en la guía didáctica del Reconocer los lineamientos de
módulo 1: Política de seguridad del la política y la cultura de
paciente, el estudiante logre la siguiente seguridad del paciente en las
competencia específica: instituciones del sector salud.
 Los contenidos temáticos, para desarrollar en la guía didáctica del módulo 1: Política de
seguridad del paciente, son:

Lineamientos e
Cultura de la
implementación de la
seguridad del
política de seguridad
paciente.
del paciente.

Imágenes: Freepik.
Tema 1

Lineamientos e Implementación de la
Política de Seguridad del Paciente

Imagen: Pngwing.
 Contexto internacional
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2019) afirma:

Los eventos adversos causados por una atención en salud poco

segura están entre las 10 causas principales de muerte y
discapacidad en el mundo.

Los errores más perjudiciales como eventos adversos en la fase

de diagnóstico y tratamiento ocurren principalmente en la
prescripción y el uso de medicamentos.

En los países desarrollados, 1 de cada 10 pacientes sufre daños

durante la atención en salud y entre el 50% y 80% de estos
eventos son prevenibles.

Imagen: Freepik. En los países subdesarrollados se generan cerca de 134 millones

de eventos, los cuales provocan 2,6 millones de muertes.

Organización Mundial de la Salud [OMS]. (2019, 13 de septiembre). Seguridad del paciente.

[Link]
 Ante este panorama ha sido
importante implementar en el mundo
estrategias para el control de eventos
adversos buscando mejorar la calidad de
la atención y, como consecuencia, obtener
mejores resultados para los pacientes y
ahorros financieros significativos. Para ello
es necesario involucrar a todos los
profesionales de la salud e incluso a los
mismos pacientes.

Imagen: Freepik.
 Implementación en la política de seguridad del paciente

Los procesos de atención en salud pueden ser altamente

complejos por la incorporación de tecnologías y técnicas cada
vez más avanzadas. Es así que en la más simple atención en
salud pueden ocurrir múltiples y variados procesos.
La medicina en Colombia tiene como reto reducir y, de ser
posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar
con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.
Y ya que en la actualidad el ejercicio de la medicina ha
pasado de ser simple a ser altamente complejo, se ha tornado
peligroso y generador de riesgo, sin que haya una intención de
hacer daño por parte de los trabajadores de la salud (Ministerio Imagen: Pixabay.

de Salud y Protección Social [MinSalud], 2008).

Ministerio de Salud y Protección Social [MinSalud]. (2008). Lineamientos para la implementación de la

política de seguridad del paciente.
[Link]
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 Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud
del paciente, es necesario que cada proceso se ejecute de forma
adecuada y coordinada con los demás, así algunos procedimientos o
procesos pueden salir mal por causas que no siempre se adjudican a la
negligencia de un individuo, sino que pueden deberse a errores de
planeación o ejecución de la atención en salud que impactan de manera
negativa al enfermo y provocan los llamados «eventos adversos»
(MinSalud, 2008).

Cuando ocurre un evento adverso, sufre daño el paciente,

pero también el profesional de la salud al ser señalado como
culpable, y en muchas ocasiones sin analizar las causas o las
fallas en el proceso de atención que provocaron la ocurrencia de
tal situación (MinSalud, 2008).
Imágenes: Pexels y Freepik.
 En consecuencia, la seguridad del paciente implica la evaluación permanente de
los riesgos asociados con el proceso de atención en salud para diseñar e implementar
estrategias necesarias que eviten esos riesgos (MinSalud, 2008).

Imágenes: Pexels y Freepik.

 Principios orientadores de la política de
seguridad del paciente
El Ministerio de Salud y
Protección Social (2008) define Enfoque de atención • «Significa que lo importante son los resultados obtenidos en
él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran
centrado en el usuario todas las acciones de seguridad del paciente». (p. 9)
los principios orientadores de
la política de seguridad del
paciente así: • «El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad
del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y
Cultura de seguridad de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y
comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema
facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente». (p. 9)

Integración con el Sistema • «La política de seguridad del paciente es parte integral del
Obligatorio de Garantía de Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la
la Calidad de la Atención Atención en Salud y es transversal a todos sus
en Salud componentes». (p. 9)

Imagen: Pixabay.
 • «El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las
Multicausalidad diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores».
(p. 9)

• «Para impactarlo se requiere implementar metodologías y

Validez herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica
disponible». (p. 10)

Alianza con el paciente y su • «La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus
familia familias e involucrarlos en sus acciones de mejora». (p. 10)

• «La política de seguridad parte del reconocimiento del

Alianza con el profesional carácter ético de la atención brindada por el profesional de la
salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual
de la salud contará con la activa participación de ellos y procurará
defenderlo de señalamientos injustificados». (p. 10)

Imágenes: Freepik.
Objetivos de la política de seguridad del paciente
MinSalud (2008, p. 2-3) estableció 8 objetivos de la seguridad del paciente, son los siguientes:

Direccionar las políticas

institucionales y el diseño de los
Disminuir el riesgo en la atención en
procesos de atención en salud hacia
salud brindada a los pacientes.
la promoción de una atención en
salud segura.

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en

los procesos de atención en salud mediante el
despliegue de metodologías científicamente
probadas y la adopción de herramientas
prácticas que mejoren las barreras de seguridad
y establezcan un entorno seguro de la atención
en salud.
Imágenes: iStock y Freepik.
 Educar a los pacientes y
Coordinar los diferentes a sus familias en el
actores del sistema conocimiento y abordaje
hacia mejoras en la Homologar la de los factores que
calidad de la atención, terminología para utilizar pueden potencialmente
que se evidencien en la en todo el país. incidir en mejorar la
obtención de resultados seguridad de los
tangibles y medibles. procesos de atención de
que son sujetos.

Articular y coordinar los

Difundir en la opinión
principios, los objetivos y
pública y los medios de
las estrategias de la
comunicación los
seguridad del paciente
principios de la política
con los diferentes
de seguridad del
organismos de vigilancia
paciente.
y control del sistema.

Imágenes: Freepik.
 Definiciones básicas en la política de seguridad del paciente

Seguridad del paciente: conjunto de elementos, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas para
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o de mitigar consecuencias
relacionadas con el proceso de la atención en salud.

Indicio de atención insegura: acontecimiento que puede alertar sobre el

Atención en salud
riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

Servicios recibidos por

los individuos para
Falla de la atención en salud: deficiencia para realizar una acción prevista
según lo programado, o la utilización de un plan incorrecto. promover, mantener,
monitorizar o restaurar la
salud.
Falla de acción: ejecución de procesos incorrectos.
Falla de omisión: no ejecución de los procesos correctos.

Riesgo: probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Imágenes: Freepik.
MinSalud. (2008, p. 14).
 Incidente: evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero en cuya ocurrencia se incorporan fallas en los procesos
Sistema de gestión del de atención.
evento adverso

Conjunto de herramientas, Complicación: daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en

procedimientos y acciones salud, sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
utilizadas para identificar y
analizar la progresión de
una falla a la producción de Violación de la seguridad de la atención en salud: son intencionales e implican la
daño al paciente, con el desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de
propósito de prevenir o funcionamiento.
mitigar sus consecuencias.

Barrera de seguridad: acción o circunstancia que reduce la probabilidad de ocurrencia

del incidente o evento adverso.

Imagen: Freepik.
MinSalud. (2008, p. 15).
 El Ministerio de la Protección Social (2008) define «evento adverso» como «el resultado de una atención
en salud que de manera no intencional produjo daño» (p. 14).
Estos eventos se pueden clasificar en dos grupos: los prevenibles y no prevenibles:

«Evento adverso prevenible:

Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado». (p. 14)

«Evento adverso no prevenible:

Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial» (p. 14).

Imágenes: iStock.
Política institucional de seguridad del paciente

«La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser

explícita en el compromiso con la seguridad del paciente como
estrategia indispensable para un entorno seguro, así como promover
una cultura de seguridad». (MinSalud, 2008, p. 21). Esta debe ser
justa, educativa y no punitiva, que no fomente la irresponsabilidad.
Además, ese compromiso debe procurar reducir la incidencia de
incidentes y eventos adversos y, del mismo modo, educar, capacitar,
entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.

Imagen: Pexels.
Se recomienda que el marco regulatorio de la institución debe:

• Estimular el reporte y sancionar administrativa y

éticamente el no reporte.
• Sancionar la reincidencia en las mismas fallas de atención
sin acciones de mejoramiento.

• Proteger la confidencialidad del análisis del

reporte de eventos adversos.
• Garantizar la confidencialidad del paciente y de la
historia clínica. (MinSalud, 2008, p. 30)

Imágenes: Freepik y Pixabay.

 Elementos estratégicos para la mejora de la
seguridad del paciente

«La política institucional de seguridad del paciente deberá estar coordinada con las líneas estratégicas
en seguridad del paciente de la Política Nacional de Prestación de Servicios». (MinSalud, 2008, p. 31)

Imágenes: Freepik, Pexels y Pixabay.

 Formación de multiplicadores de la política de seguridad del paciente.
Formación de verificadores de habilitación con enfoque de riesgo.
Estrategia educativa Promoción en universidades de la formación y la investigación en seguridad del
paciente.
Acciones educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad.

Promoción de estudios de prevalencia en prestadores y aseguradores.

Estrategia de promoción de Promoción de herramientas prácticas (reporte interinstitucional, métodos de
herramientas organizacionales análisis, rondas de seguridad).
Promoción del reporte extrainstitucional.

Constitución del comité técnico para la seguridad del paciente y desarrollo de

Estrategia de coordinación de normas técnicas mediante la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.
actores Coordinación de aseguradores y prestadores alrededor de la política de
seguridad del paciente.
Plan de medios.
Estrategia de información Promoción de experiencias exitosas.
Difusión de alertas de seguridad del paciente.

Estrategia de articulación de Política de seguridad del paciente del SOGC.

componentes del SOGC Modelo de gestión de la seguridad del paciente.

Tabla 1: aspectos estratégicos para el mejoramiento de la seguridad del paciente.

Fuente: autor, basado en MinSalud (2008, p. 31-32).
 Herramientas para la seguridad del paciente

Rondas de seguridad, reuniones breves, análisis de

caídas, reingresos, etc.

Experiencias institucionales.

Presentación del programa de seguridad del paciente a

directivos y clínicos.

Clasificación de los tipos de atención en salud insegura

que pueden causar eventos adversos. Imagen: Freepik.

MinSalud. (2008, p. 34).

 Las barreras de seguridad que previenen la ocurrencia del evento adverso

De acuerdo con el Ministerio de la

Protección Social (2008, p. 20), la política de
Acciones dirigidas para
Programas para evitar las
seguridad del paciente incluye la identificación garantizar una atención
caídas de los pacientes.
limpia en salud.
y el análisis de los eventos adversos y los
incidentes, con el fin de identificar sus causas
y las acciones para intervenirlos. Así se parte
del análisis causal para luego diseñar e Acciones dirigidas a evitar
Protocolos para la
la confusión en la
implementar prácticas seguras en los remisión oportuna de
administración de
pacientes.
medicamentos.
diferentes procesos de atención.
Estas son algunas de las prácticas
seguras que cumplen las instituciones para
disminuir la probabilidad de ocurrencia del
evento adverso:
Imagen: Pixabay.
 Entidades administradoras de planes de beneficios
Continúa el Ministerio de Salud y Protección Social (2008) afirmando que «en el análisis de la causalidad
de los incidentes y eventos adversos se pueden identificar factores atribuibles al asegurador, cuya intervención
debe darse de manera coordinada con las instituciones de su red» (p. 25).

Los entes externos de vigilancia y control: son aquellas instancias a las cuales les
corresponde hacer el seguimiento de las situaciones particulares relacionadas con incidentes
o eventos adversos (MinSalud, 2018).

El reporte extrainstitucional: en este se pueden registrar los errores, daños y lesiones

involuntarios, incidentes, funcionamientos defectuosos de los equipos, fracasos de los
procesos, que, si no se detienen en un informe individual, sino que se proyectan a todo un
sistema, se lograrán estandarizar, comunicar, analizar, mejorar y se diseminarán las lecciones
aprendidas de eventos informados (MinSalud, 2018).

Imágenes: Freepik.
 Clasificación de los eventos adversos

Tipo 1. Relacionados con trámites Tipo 2. Relacionados con fallas en procesos o

administrativos para la atención en salud: no se procedimientos asistenciales: proceso, tratamiento
lleva a cabo cuando está indicado, se ejecuta de
o procedimiento equivocados, parte del cuerpo
manera incompleta o insuficiente, se realiza en un
equivocada.
paciente equivocado.

Tipo 3. Relacionados con fallas en los registros

clínicos: documentos que faltan o no están
disponibles, retraso en el acceso a documentos,
documento para el paciente equivocado o
documento equivocado, documento con información
confusa o ambigua incluso ilegible o incompleta.
Imagen: Freepik.

MinSalud. (2008, p. 35).

Tipo 4. Infección ocasionada por la
atención en salud: torrente sanguíneo, zona
quirúrgica, absceso, neumonía adquirida en el
Tipo 5. Relacionados con la medicación o la
hospital, cánulas intravasculares (catéteres),
administración de líquidos parenterales:
prótesis infectadas, sitio infectado, infección
paciente equivocado, medicamento
urinaria por dren o tubo (sondas vesicales),
equivocado, dosis o frecuencia incorrecta,
infecciones en tejidos blandos.
formulación o presentación incorrecta, ruta
equivocada, cantidad incorrecta, etiquetado o
instrucción incorrectos, contraindicación,
almacenamiento incorrecto, omisión de
medicamento o dosis, medicamento vencido,
reacción adversa al medicamento.

Imágenes: Freepik y Pexels.

MinSalud. (2008, p. 36).
 Tipo 7. Relacionados con la elaboración de
dietas o dispensación de alimentos: paciente
equivocado, dieta incorrecta, cantidad incorrecta,
frecuencia incorrecta, consistencia incorrecta,
almacenamiento incorrecto.
Imagen: Freepik.

Tipo 6. Relacionados con la sangre o sus

derivados: transfusión a paciente equivocado,
Tipo 8. Relacionados con la administración de
sangre o producto sanguíneo equivocado, dosis o
oxígeno o gases medicinales: gas o vapor
frecuencia incorrecta, cantidad incorrecta,
incorrecto, flujo y concentración equivocados,
instrucción o etiquetado incorrecto, contraindicado,
modo de entrega equivocado, contraindicación,
almacenamiento incorrecto, omisión de medicación
almacenamiento incorrecto, fallas de
o dosis, sangre o derivado sanguíneo caduco,
administración, contaminación.
efectos adversos.

MinSalud. (2008, p. 36-37).

Tipo 9. Relacionados con los dispositivos y equipos médicos: presentación y embalaje deficientes,
falta de disponibilidad, dispositivo inapropiado para la tarea, sucio o no estéril, que presenta fallas o mal
funcionamiento, desalojado, desconectado o eliminado, o con error de uso.

Tipo 10. Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: incumplimiento de
normas o falta de cooperación u obstrucción, paciente desconsiderado, rudo, hostil, con
comportamiento inapropiado, arriesgado, temerario, peligroso, que presenta problemas con el uso
de sustancias, con quien se dan casos de abuso, acoso, discriminación y prejuicios, paciente
errático, que se fuga, se autolesiona, con comportamiento suicida.

Tipo 11. Caídas de pacientes: el paciente se cae del catre, de la cama, silla, camilla, en el baño,
del equipo terapéutico, por escaleras, escalones, o siendo llevado o apoyado por otra persona.

MinSalud. (2008, p. 37-38).

Tipo 12. Accidentes de pacientes: mecanismo Tipo 14. Relacionados con la gestión de los
(fuerza) contundente, mecanismo (fuerza) recursos o con la gestión organizacional:

cortante penetrante, otras fuerzas mecánicas, relacionados con la gestión de la carga de trabajo,

temperaturas, amenazas para la respiración, camas, disponibilidad de los servicios, adecuación,

recursos humanos, disponibilidad de personal,
exposición a sustancias químicas u otras
adecuación, organización de equipos, protocolos,
sustancias, otros mecanismos específicos de
políticas, procedimientos o disponibilidad de guías,
lesión exposición a (efectos de) el tiempo,
adecuación.
desastres naturales, u otra fuerza de la
naturaleza.
Tipo 15. Relacionados con el laboratorio clínico
o el de patología: errores en recolección,
Tipo 13. Relacionados con la infraestructura
transporte, clasificación, registro de datos,
o el ambiente físico: inexistente, inadecuado,
procesamiento, verificación o validación, errores en
dañado, defectuoso, desgastado.
resultados.

MinSalud. (2008, p. 38-39).

 «Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia».

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934). Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906.

(citado por MinSalud, 2014, p. 8).

Ministerio de Salud y Protección Social [MinSalud]. (2014). Promoción de la cultura de seguridad del
paciente. Paquetes instruccionales. Buenas prácticas para la atención en salud. Ministerio de Salud y
Protección Social.
Imagen: Pexels. [Link]
[Link]
Tema 2
Imagen: Pixabay.

Cultura de la Seguridad del Paciente

 Cultura de la seguridad del paciente

Antecedente
«De los pacientes que ingresan en un hospital, entre un 4% y un 17% sufrirán un
accidente imprevisto e inesperado, derivado de la atención en los servicios de salud y
no de su enfermedad de base, que tendrá consecuencias en su salud y en sus
posibilidades de recuperación. En algunos casos, estos errores le provocarán la
muerte». (MinSalud, 2014, p. 8)
«En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió en junio de 2008
la Política de Seguridad del Paciente, que es transversal a los cuatro componentes del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS): Habilitación, Pamec,
Acreditación, Sistema de Información para la Calidad». (MinSalud, 2014, p. 9)
El propósito de prestar servicios de salud más seguros exige que la información
sobre seguridad del paciente esté integrada para difundirla, aplicarla y darla a conocer,
con el fin de estimular a los actores intervinientes al desarrollo de determinadas
actividades y al logro de metas propuestas (MinSalud, 2014).

Imágenes: Pexels y Freepik.

 Objetivo general Objetivos específicos

Desarrollar y fortalecer destrezas y • Promover la investigación sobre la

competencias relacionadas con la relación entre la falta de promoción de
promoción de la cultura de seguridad del una cultura de seguridad del paciente y
paciente. el bajo nivel de implementación de las
prácticas de seguridad del paciente.
• Favorecer y facilitar la implementación
de procesos que permitan impulsar
adecuadamente una cultura de
seguridad del paciente.

Imagen: Pexels.

MinSalud. (2014, p. 14).

 Conceptos clave en la cultura de seguridad del paciente

La seguridad del paciente

La consecución de una adecuada cultura se ha

señalado como la primera de las recomendaciones
para mejorar la seguridad del paciente.
Imagen: Freepik.
Dado que la cultura define la forma en que un
Es el conjunto de elementos estructurales, grupo social desarrolla sus procesos, el reto consiste
procesos, instrumentos y metodologías basadas en que cada IPS establezca su propia cultura de
en evidencias científicamente probadas que seguridad del paciente como el mejor método para
propenden a minimizar el riesgo de sufrir un dar respuesta a las necesidades específicas de cada
evento adverso en el proceso de atención de
institución hospitalaria.
salud o minimizar sus consecuencias.
MinSalud. (2014, p. 10-11).
Proceso de implementación centrado en Dimensiones de la atención centrada en la
la familia y el paciente familia y el paciente

En estos modelos, las IPS y los médicos se En los últimos años, el término «atención centrada
relacionan con los pacientes y familias durante todo el en el paciente» se ha ampliado al de «atención centrada
curso del tratamiento, y las perspectivas de los en el paciente y la familia», para destacar el papel de las
pacientes y las familias influyen en el diseño de los familias en el cuidado de los pacientes, su bienestar y su
procesos de atención y en la toma de decisiones salud en general.
organizacionales. Una definición simple describe la atención centrada
en el enfermo como la comprensión del paciente como
un ser humano único.

Imágenes: Freepik.

MinSalud. (2014, p. 13).

 Elementos básicos para una cultura de calidad y seguridad

1. Compromiso con el aprendizaje continuo y el rediseño de procesos.

Las organizaciones que desean mejorar la seguridad de los pacientes están
abiertas a nuevas ideas, a mejores prácticas y a trabajar continuamente
para identificar las deficiencias en la calidad y la seguridad.

2. Sistema de identificación, mitigación y evaluación de errores. Los

métodos que pueden utilizarse para identificar fallas incluyen el análisis de
los factores humanos, las rondas de seguridad y las estrategias de
detección y prevención tempranas.

3. Gestión de la calidad y en la planeación de la atención y desarrollo

de los procesos. Las IPS, los médicos y todo el recurso humano deben ser
hábiles en las prácticas de mejoramiento de la calidad, como lo son en la
planificación de la atención y en su puesta en práctica.

Imagen: Freepik.
MinSalud. (2014, p. 14-15).
4. Establecer prioridades, desarrollar metas y objetivos,
gestionar el desempeño. Los sistemas de gestión de la
información, como los tableros de control y los cuadros de
mando, proporcionan información que permite a los líderes, a los
prestadores y a todo el personal de la organización establecer
objetivos de mejoramiento y evaluar el progreso de las iniciativas
puestas en marcha.

5. La colaboración interdisciplinaria y el trabajo en equipo.

La creación de una cultura de la seguridad requiere de la
colaboración interdisciplinaria y del compromiso de todas las
profesiones y departamentos de la institución.

Imágenes: Freepik.
MinSalud. (2014, p. 15).
 Estrategias para profundizar la cultura
institucional de seguridad del paciente

El ambiente cultural dentro de las organizaciones debe favorecer:

• Las rondas de seguridad y las reuniones breves sobre seguridad del paciente.

• La sanción o la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso.

• La información y el análisis de lo ocurrido con el paciente. (MinSalud, 2008, p. 23)

Imágenes: Freepik.
 Estrategias para profundizar la cultura
institucional de seguridad del paciente
El manejo del entorno legal:

«La política de seguridad del paciente no fomenta la impunidad cuando la acción insegura

se deba a negligencia o impericia o intención de hacer daño, y respeta, por lo tanto, el marco

legal del país. Pero, de igual manera, procura proteger al profesional que de manera ética y

responsable analiza las fallas de la atención y los eventos adversos para desarrollar barreras de

seguridad que protejan al paciente». (Ministerio de la Protección Social, 2008, p. 29)

Imágenes: Freepik y Adobe Stock.

 Creación de una cultura de la calidad y la seguridad

Los líderes han introducido cambios en la estructura organizacional y en que sus esfuerzos
asistenciales estén centrados en los pacientes y sus familias.

2. Fomentar una cultura de la calidad y la

seguridad con compromisos que requiere la
organización
Este liderazgo ejecutivo debe ser ejercido por las
personas que ocupan los cargos que permiten la
1. La importancia de la asociación en la toma de decisiones al más alto nivel, tanto entre los
cultura de la seguridad médicos como en enfermería y en la parte
La colaboración y la asociación entre los administrativa.
pacientes y sus familias es el enfoque en la
atención, el servicio, la calidad y la investigación.
MinSalud. (2014, p. 16-17).
 Creación de una cultura de la calidad y la seguridad

3. Participación del paciente y la familia en la toma de decisiones de la organización

Para incluir a pacientes y familias en la toma de decisiones organizativas debe utilizarse un
enfoque disciplinado para garantizar que las principales decisiones relacionadas con los
servicios clínicos no se están tomando sin preguntar, si las perspectivas del paciente y su familia
se beneficiarían de la planificación, ejecución y evaluación.

Debe crearse un consejo consultivo del paciente y la familia,

que apoye esta importante labor, puede componerse de pacientes
voluntarios y miembros de sus familias que se reúnan
mensualmente para organizar el trabajo de sus miembros.

Imagen: Freepik.
MinSalud. (2014, p. 18).
 Creación de una cultura de la calidad y la seguridad

4. Transparencia y apertura del liderazgo ejecutivo

Las organizaciones pueden fomentar la apertura y la
transparencia, reuniendo con regularidad a los líderes y al
personal, animándolos a compartir puntos de vista entre ellos.
Procesos que fomenten la discusión entre los directivos y los
empleados.

Imágenes: Freepik.

5. Una cultura justa y equitativa - mitigación

de errores
Las organizaciones deben ser capaces de detectar y
abordar rápidamente los problemas y factores que
contribuyen a las fallas del sistema.

MinSalud. (2014, p. 18-19).

 «El desarrollo de una cultura en la que el personal no tenga miedo de reportar
los eventos adversos y los incidentes es extremadamente difícil, debido a que en
muchas organizaciones existe una tendencia persistente a responder a los errores
de una manera que es la norma social, es decir, culpar a alguien». (MinSalud,
2014, p. 19)
Asimismo, se requiere la creación de un entorno que permita al personal
«levantar la mano» para reconocer sus errores u omisiones sin el temor a
represalias.
Informar sobre un evento adverso o un incidente debería comenzar un proceso
que no se centre en las fallas de los individuos, sino en la exploración y el
descubrimiento de las fallas del sistema como factores desencadenantes.
También resultan muy útiles el análisis de causa raíz y otras técnicas similares,
para examinar los problemas e identificar los factores sistémicos que causan
errores (MinSalud, 2014).

Imagen: Freepik.
 Cultura de seguridad del paciente en enfermería
«La participación de enfermería es uno de los ejes fundamentales en el proceso de atención en salud, ya
que son los profesionales que pasan más tiempo en contacto directo con los pacientes, lo que les permite
conocer de primera mano sus expectativas y las dificultades que puede generarles el tratamiento». (MinSalud,
2014, p. 22)

La cultura de la seguridad está dirigida a evaluar el

sistema y las fallas que este pueda presentar para
corregirlos, y no es objetivo propio juzgar o culpar a las
personas. Solo a través de la identificación de los
errores será posible hacer las correcciones. (MinSalud,
2014, p. 24)

Imagen: Freepik
 Por su parte, la alta gerencia debe presentar datos actualizados de la
institución en los que se muestre la forma en que los reportes de eventos
adversos e incidentes se han utilizado para tomar acciones correctivas, y de esta
manera hacer un mejoramiento continuo de la seguridad del paciente.
Asimismo, los enfermeros verán reflejada en los procesos de la institución la
utilidad de los reportes voluntarios (MinSalud, 2014).

Imágenes: Adobe Stock.

 Trabajo en equipos multidisciplinarios

Médicos, enfermeros, químicos farmacéuticos, bacteriólogos, técnicos y otros profesionales

de la salud deben coordinar sus actividades para que la prioridad sea la atención segura y
eficiente al paciente.
El trabajo en equipo juega un papel importante para garantizar la seguridad del paciente y
evitar errores. Los equipos cometen menos errores que los individuos, sobre todo cuando cada
miembro conoce tanto sus responsabilidades como las de los demás (MinSalud, 2014).

Imágenes: iStock y Freepik.

Esta guía fue elaborada para ser utilizada con fines didácticos como material de consulta de los participantes
en el diplomado virtual en SEGURIDAD DEL PACIENTE del Politécnico de Colombia, y solo podrá ser
reproducida con esos fines. Por lo tanto, se agradece a los usuarios referirla en los escritos donde se utilice la
información que aquí se presenta.

GUÍA DIDÁCTICA 1
M2-DV10-GU01
MÓDULO 1: POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

© DERECHOS RESERVADOS - POLITÉCNICO DE COLOMBIA, 2022

Medellín, Colombia

Proceso: Gestión Académica Virtual

Realización del texto: equipo docente
Revisión del texto: Comité de Revisión
Diseño: Comunicaciones

Editado por el Politécnico de Colombia