ORGANIZACIÓN SISTEMAS

DE SALUD

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

GERENTE GENERAL
ESSALUD
OCTUBRE 2018
 FUNCIONES Y ACTORES DE UN SISTEMA DE SALUD

ASEGURADOR - FINANCIADOR

ADMINISTRADOR

PRESTADORR ASEGURADO
 OBLIGACIONES Y DERECHOS GENERALES DEL MODELO
ASEGURADOR - PRESTADOR

PRESTADOR ASEGURADOR USUARIO

Brindar
prestaciones
ASEGURADORA S.A.
válidas a los
Pago puntual
asegurados
Contrata de prima de
Garantiza la calidad, seguro
efectividad y
oportunidad de la
atención a costos
eficientes

Proveedor de
servicios de salud

Hacer cumplir las

Recibir retribución Hacer Cumplir los
obligaciones según
justa y oportuna por condicionados del
los condicionados
los servicios Programa y hacer
que fueron
brindados buen uso .
contratadas
 OBJETIVO COMUN

SOSTENIBILIDAD DEL PROGRAMA (FONDO)

 GESTION

CONCEPTO:

• Significa acción y efecto de gestionar o

administrar.
 ADMINISTRAR

• GOBERNAR, EJERCER LA AUTORIDAD O EL MANDO SOBRE UN

TERRITORIO Y SOBRE LAS PERSONAS QUE LO HABITAN.
• DIRIGIR UNA INSTITUCIÓN.
• ORDENAR, DISPONER, ORGANIZAR, EN ESPECIAL LA HACIENDA
O LOS BIENES.
• DESEMPEÑAR O EJERCER UN CARGO U OFICIO CON DIGNIDAD.
• SUMINISTRAR, PROPORCIONAR O DISTRIBUIR
• GRADUAR O DOSIFICAR EL USO DE ALGO, PARA OBTENER
MAYOR RENDIMIENTO DE ELLO O PARA QUE PRODUZCA MEJOR
EFECTO.
 EN EL AMBITO DE LOS NEGOCIOS

ES UN CUASI CONTRATO QUE SE

ORIGINA POR EL CUIDADO DE
INTERESES AJENOS, SIN EL
MANDATO CONSTANTE DE SU
DUEÑO.
 GESTIONAR LA SALUD

ES LOGRAR EL MÁXIMO PROVECHO POSIBLE DE LOS RECURSOS

QUE SE DISPONEN, HACIENDO QUE ESTOS ALCANCEN DE LA
MEJOR MANERA AL MAYOR NÚMERO DE PERSONAS.

CUANDO NOS REFERIMOS " AL MAYOR PROVECHO POSIBLE "

ESTAMOS EXPRESANDO QUE SIEMPRE DEBEMOS TRATAR DE
LOGRAR LOS MEJORES EFECTOS POSIBLES, EMPLEANDO DE LA
MANERA MÁS EFICIENTE Y EFICAZ TANTO LOS RECURSOS FÍSICOS
COMO LOS RECURSOS HUMANOS CON QUE DISPONGAMOS.
CONVENIOS CONCEPTO • Ajuste
(De convenir). • Convención
• Contrato. (entre las partes)

• Convenio entre 2 o mas partes.

CONCEPTO • Reflexión o madurez en la
ACUERDOS (De acordar ) determinación de algo.
• Conocimiento de algo.
• Lucidez

• Obligación contraída.
CONCEPTO
COMPROMISO (De comprometer)
• Palabra dada.
• Dificultad, empeño.
• Convenio entre partes distintas
 PRODUCTOS

CARACTERISTICAS DE LOS PRODUCTOS A OBTENER

• VIABLES
• MESURABLES (TANGIBLES)
• NO GASTO SIGNIFICATIVO
• REPRESENTEN IMPACTO POSITIVO
• MEJOREN LA GESTION Y LA OPTIMIZACION DE
RECURSOS.
 LINEAMIENTOS DE GESTION PRESTACIONAL

PRODUCCION
ACORDE CON DEMANDA COSTO BENEFICIO

INVERSION
ACORDE CON NECESIDAD COSTO BENEFICIO

CALIDAD DE LA ATENCION
TRATO RESULTADO SANITARIO
 PROCESO DE
TOMA DE DECISIONES
 PROCESO PARA TOMA DE DECISIONES

DX SITUACIONAL (Identificación de problemas)

• Tomar conocimiento de la situación (Fortalezas y Debilidades)
• Identificar problemas que atentan con objetivos institucionales

IDENTIFICACION DE CAUSALIDAD
• Analizar procesos , procedimientos y actores
• Identificar causas de problemas. (Arbol)

PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS
• Estrategias directas e indirectas
• Estrategias por plazos, resultados cualitativos esperados y
condicionados
 PROCESO PARA TOMA DE DECISIONES

DISEÑO DE ESTRATEGIAS
• Descripción, Plazos , Responsable, Resultados cuantitativos esperados
• Viabilidad de estrategia, Costo beneficio, Consecuencias.

EJECUCION DE ESTRATEGIAS
• Plan de ejecución : Objetivos, Actividades, Productos, Responsables,
Cronograma (GANT)

SUPERVISION Y MONITOREO
• Permanente. Corrige distorsiones tempranas. Soluciones
contingenciales.
• Evaluación de impacto
1.- DIAGNOSTICO
SITUACIOINAL
 CONOCIMIENTO DE LA SITUACION

MISION VISION

GRALE
S
OBJETIVOS ACTIVIDAD
ESTRATEGICO PRINCIPAL
FORTALEZAS DEBILIDADES

FODA

AMENAZAS OPORTUNIDADES
 IDENTIFICAR PROBLEMAS (TORMENTA IDEAS)

MAL TRATO Sobreoferta relativa Sobredemanda

Baja producción Brechas Of-Dem

Bajos salarios Diferimentos Excesivos gastos

Infraestructura Pocos ingresos

Prob. Económicos Desbastecimiento INSATISFACCION

EMBALSES FALTA DE RRHH

COLAS SINIESTRALIDAD FALTA DE EQUIPO

Objetivo Instituc.
 IDENTIFICAR PROBLEMAS – Agrupar por items –
Problemas de la prestación propiamente dicha

MAL TRATO Sobreoferta relativa Sobredemanda

Baja producción Brechas Of-Dem

Bajos salarios Diferimentos Excesivos gastos

Infraestructura Pocos ingresos

PROB. FINANC Desabastecimiento INSATISFACCION

EMBALSES FALTA DE RRHH

COLAS SINIESTRALIDAD FALTA DE EQUIPO

 IDENTIFICAR PROBLEMAS – Agrupar por items
Problemas de índole económico

MAL TRATO Sobreoferta relativa Sobredemanda

Baja producción Brechas Of-Dem

Bajos salarios Diferimentos Excesivos gastos

Infraestructura Pocos ingresos

PROB. FINANC Desabastecimiento INSATISFACCION

EMBALSES FALTA DE RRHH

COLAS SINIESTRALIDAD FALTA DE EQUIPO

 IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa (asistencial) – efecto x item)
INSATISFACCION

COLAS
EMBALSES
Diferimentos

BRECHA OF/DEM

Escasez de oferta Sobredemanda

No herr. contención

Poblac. siniestrosa
FALTA DE EQUIPO
Baja producción

FALTA DE RRHH

Infraestructura

Riesgo moral
Abuso
 IDENTIFICAR PROBLEMAS (Causa (económica) – efecto x item)

BAJOS SALARIOS
INSATISFACCION
Desabastecimiento

PROB. FINANC.

SINIESTRALIDAD

Pocos Ingresos Excesivos gastos

Beneficios cubiertos

Precios de compras
Personal necesario
Nº de asegurados

Valor del aporte

Nivel de gastos
 Baja producción

CAUSAS
FALTA DE EQUIPO

FALTA DE RRHH

Escasez de oferta
Infraestructura
COLAS
EMBALSES
Diferimentos

Abuso BRECHA OF/DEM

Riesgo moral
1

No herr. contención
Sobredemanda

Población siniestrosa

Nº de asegurados
INSATISFACCION USUARIO

Pocos Ingresos

Valor del aporte

PROB. FINANC.

SINIESTRALIDAD
BAJOS SALARIOS

Beneficios cubiertos
Desabastecimiento

Personal necesario

Precios de compras
2

Excesivos gastos
CONSECUENCIAS

Nivel de gastos
ARBOL DE PROBLEMAS
2.- IDENTIFICACION
DE CAUSALIDAD
 ESCASEZ DE OFERTA

Deficit de
infraestructura

Falta RRHH
Escasez
(Absoluta o
Relativa)
de Baja
producción

Oferta

Deficit
Equipamiento
 CAUSAS MAS FRECUENTES – ESCASEZ DE OFERTA
BAJA PRODUCCION
• Control del Rendimiento
Individual?
 Control de producción individual
vs sueldo?
 Programación asistencial
adecuada?
 Estímulo a la Producción?
 Procedimientos complementarios
engorrosos e inoportunos?
 Equipos en óptimas condiciones,
obsoletos?
 Ambiente laboral adecuado
(físico y clima laboral)?
FALTA DE EQUIPAMIENTO
 ¿Equipamiento se encuentra
operativo?
 ¿Se mide el Rendimiento de cada
Equipo en unidad de tiempo?
 Programación del uso de equipos
es adecuada?
 Estímulo a la Producción?
 Brecha de equipamiento: vs
RRHH, vs espacio físico, vs
operatividad
 Existen insumos suficientes para
utilización de los equipos?
 Equipos de acuerdo a nivel
Resolutivo y cartera de servicios?
 CAUSAS MAS FRECUENTES – ESCASEZ DE OFERTA
RECURSOS HUMANOS
• Ratio : Personal Asistenc /
Personal Adminsitrativo
 Brecha de Recursos Humanos x
especialidad o proceso o UPS?
 Programación asistencial
adecuada?
 Estímulo a la Producción?
 Distribución de profesionales
según la demanda asistencial u
otro criterio?
 Horario de labores efectivas
según Ley o contrato?
 Hs asistenciales perdidas x descansos
médicos, licencias, reuniones u otros.
INFRAESTRUCTURA
 ¿Correlación entre oferta física,
RRHH y equipos?
 ¿Todos los ambientes del CAS son
utilizables?
 Correlación infraestructura física
vs demanda real.
 Programa de inversiones?
 Programa de inversiones con
criterio de: demanda, oferta,
políticos u otros.
 Mantenimiento de la
infraestructura es adecuada?
 Infraestructura facilita desarrollo de
procesos asistenciales? Distancias?
 AUMENTO DE DEMANDA

Abuso, Mal uso

y/o sobreuso

Población Sobre Riesgo

siniestrosa
demanda moral

Herramientas
de contención
 CAUSAS MAS FRECUENTES – SOBREDEMANDA

ABUSO RIESGO MORAL

• Control de Cuenta Individual?  ¿Derechos y obligaciones del

(Gasto /Aporte individual)
 Identificación de mayores
consumidores?
 Control de prestaciones de
mayores consumidores.
 Sist. Informático adecuado?
 Guías clínicas y/o Protocolos para
las principales patologías? X f o x
$ $
 Condicionados claros incluyendo
penalidades?
 Sistema de detección de
suplantaciones, filtraciones?
asegurado conocidos?
 Análisis de gestión de
consumidores en el tiempo?
 Participación del personal
institucional en riesgo moral?
 Sist Informático adecuado?
 Guías clínicas y/o Protocolos para
las principales patologías? X f o x
 Auditoria Médica electrónica al
100% prestaciones?
 Se puede sancionar al asegurado
que incumple?
 CAUSAS MAS FRECUENTES – SOBREDEMANDA
HERRAMIENTAS DE CONTENCION
• Existen herramientas de
control de siniestralidad?
 Las herramientas cumplen el
objetivo de su creación?
 Normas en relación a las
herramientas d contención.
 Hay herramientas económicas,
procedimentales, de cobertura,
exclusiones etc?
 Se puede crear herramientas d
contención selectivas?
POBLACION SINIESTROSA
 Porcentaje de población senil
existente en el programa.
 Nº de pacientes con
Enfermedades crónicas
 Pacientes con enf crónicas fueron
bien afiliados?
 Se aplican protocolos para las
enfermedades crónicas o de alto
costo?
 Se tiene identificada a la
población siniestrosa?
3.- PLANTEAMIENTO DE
ESTRATEGIAS DE
SOLUCION
 POSIBLES ESTRATEGIAS – ESCASEZ DE OFERTA

BAJA PRODUCCION ESTRATEGIAS

Sistema informático que permita

• Control del Rendimiento controlar :
Individual? • Rendimiento Individual del
 Control de producción individual profesional
• Producción individual según norma o
vs sueldo?
contrato
 Programación asistencial • Programación asistencial (diseño y
adecuada? control de cumplimiento)
 Estímulo a la Producción? Mec de Pago basado en Rendimiento
 Procedimientos complementarios Análisis de Flujo de Procesos
engorrosos e inoportunos? Tomar medidas correctivas de menor a
mayor complejidad
 Equipos en óptimas condiciones, Balance de equipos (Cantidad, operatividad,
Producción vs estándar) Prog de
obsoletos? Mantenimiento y Adquisición
 Ambiente laboral adecuado Brecha física --- medidas correct.
(físico y clima laboral)? Plan de clima laboral
 CAUSAS MAS FRECUENTES – ESCASEZ DE OFERTA
ESTRATEGIAS
Aplicativo informático que permita:
• Operatividad diaria del equipo
• Medición de Rendimiento x día
• Programar uso de equipos según
demanda.
• Disponibilidad de insumos para
operativización
 Mec Pago basado en Rendimiento
Incremento o disminución de capacidad
instalada tomando como base la
porción “fija” del análisis y la
correspondencia con el nivel de
resolución y cartera de servicios
comprometidos.
FALTA DE EQUIPAMIENTO
 ¿Equipamiento se encuentra
operativo?
 ¿Se mide el Rendimiento de cada
Equipo en unidad de tiempo?
 Programación del uso de equipos
es adecuada?
 Estímulo a la Producción?
 Brecha de equipamiento: vs
RRHH, vs espacio físico, vs
operatividad
 Existen insumos suficientes para
utilización de los equipos?
 Equipos de acuerdo a nivel
Resolutivo y cartera de servicios?
 CAUSAS MAS FRECUENTES – ESCASEZ DE OFERTA
RECURSOS HUMANOS
• Ratio : Personal Asistenc /
Personal Adminsitrativo
 Brecha de Recursos Humanos x
especialidad o proceso o UPS?
 Programación asistencial
adecuada?
 Estímulo a la Producción?
 Distribución de profesionales
según la demanda asistencial u
otro criterio?
 Horario de labores efectivas
según Ley o contrato?
 Hs asistenciales perdidas x descansos
médicos, licencias, reuniones u otros.
ESTRATEGIAS
Información y monitoreo de:
• Oferta y demanda de RRHH x
diferentes variables como:
 Por Región, Red, CAS
 Por especialidad
 Por programación
 Por demanda
 Por horas efect vs Prog.
 Hs perdidas x DM y otros
• Medidas correctivas y preventivas
 Mec Pago basado en producción
y/o Rendimiento
 CAUSAS MAS FRECUENTES – ESCASEZ DE OFERTA
ESTRATEGIAS
 Rendimiento por ambiente
Incremento o disminución de
capacidad instalada tomando
como base la porción “fija” del
análisis y la correspondencia con
variables de RRHH, equipos y otros
 Programa de mantenimiento
priorizando funcionalidad.
 Análisis y mejoramiento de flujos
(documentos y actores)
INFRAESTRUCTURA
 ¿Correlación entre oferta física,
RRHH y equipos?
 ¿Todos los ambientes del CAS son
utilizables?
 Correlación infraestructura física
vs demanda real.
 Programa de inversiones?
 Programa de inversiones con
criterio de: demanda, oferta,
políticos u otros.
 Mantenimiento de la
infraestructura es adecuada?
 Infraestructura facilita desarrollo de
procesos asistenciales? Distancias?
 CAUSAS MAS FRECUENTES – SOBREDEMANDA

ABUSO – RIESGO MORAL ESTRATEGIAS

• Control de Cuenta Individual?  Sistema Informático

(Gasto /Aporte individual)
 Identificación de mayores
consumidores?
 Control de prestaciones de  Auditorias selectivas
mayores consumidores.
 Sist. Informático adecuado?
 Guías clínicas y/o Protocolos para  Confección de Guías clínicas y/o
las principales patologías? X f o x Protocolos.
$  Norma de obligatoriedad
 Condicionados claros incluyendo  Comunicación efectiva de derechos,
penalidades? obligaciones y sanciones
 Sistema de detección de
suplantaciones, filtraciones?
 CAUSAS MAS FRECUENTES – SOBREDEMANDA

HERRAMIENTAS DE CONTENCION ESTRATEGIAS

• Existen herramientas de Diseño de herramientas de

control de siniestralidad? contención:
 Las herramientas cumplen el • Copagos
objetivo de su creación? • Deducibles
 Normas en relación a las • Exclusiones
herramientas d contención. • Topes de cobertura
 Hay herramientas económicas, • Procedimentales
procedimentales, de cobertura, Según la normatividad las HC:
exclusiones etc? • Obligatorias
 Se puede crear herramientas d • Selectivas
contención selectivas? • Preferenciales
 CAUSAS MAS FRECUENTES – SOBREDEMANDA
ESTRATEGIAS
 Reevaluar cuota mensual según
parámetros reales de
siniestralidad.
 Reevaluar mecanismos de pago
y transferencia de riesgo
 Auditoria médica y de seguros
 Creación, aplicación, monitoreo y
control de los protocolos y guías
clínicas.
POBLACION SINIESTROSA
 Porcentaje de población senil
existente en el programa.
 Nº de pacientes con
Enfermedades crónicas
 Pacientes con enf crónicas fueron
bien afiliados?
 Se aplican protocolos para las
enfermedades crónicas o de alto
costo?
 Se tiene identificada a la
población siniestrosa?
4.- DISEÑO DE
ESTRATEGIAS
 DISEÑO DE ESTRATEGIAS

• Identificar actividades, tareas

• Requerimientos
DESCRIPCION • Plazos y Responsables

• Inversión
• Resultados e Impacto esperados
SUSTENTO • Costo Beneficio

• FINANCIERA
• SINIESTRAL
• DE RESULTADOS
VIABILIDAD • OPERACIONAL
5.- EJECUCION DE
ESTRATEGIAS
 EJECUCION DE ESTRATEGIAS

• Dividido en corto, mediano y largo plazo

• Objetivos . Tareas – Actividades – Entregables
• Responsables y cronograma de Gant
• ESSALUD: RAPIDA EJECUCION, BAJO COSTO Y
PLAN DE EJECUCION ALTO IMPACTO

• Organización por Temas prioritarios

• Formación Equipos de Trabajo
• Metas a plazos cortos
OPERATIVIZACION
6.- SUPERVISION Y
MONITOREO DE
ESTRATEGIAS
 SUPERVISION DE ESTRATEGIAS

• Evaluación de Resultados
• Medición de Impacto
• Monitoreo de gastos
• Grados de cumplimiento
DESCRIPCION • Corrige distorsiones tempranas
• Corrige contingencias
 PROBLEMA 1 .- BRECHA OFERTA DEMANDA

BRECHA

OFERTA > DEMANDA (+) POSITIVA

DEMANDA > OFERTA (-) NEGATIVA

OFERTA = DEMANDA ( ) NULA

 BRECHA POSITIVA – ESTRATEGIAS DE SOLUCION

 Captar mas afiliados

AUMENTAR  Aumentar cartera de servicios
DEMANDA  Aumentar beneficios
 Priorizar atención preventiva

 Disminución de personal
 Redistribución de personal
DISMINUIR  Reestructuración de turnos de atención.
OFERTA  Cambio de modalidad de contratación del
RRHH
BRECHA NEGATIVA – ESTRATEGIAS DE SOLUCION
 Programación adecuada
 Monitoreo Rendimiento y Mec. Pago
1.Optimizar Recursos  Manejo de indicadores
Existentes  Redistribución x demanda
AUMENTAR
 Redistribución x funciones
OFERTA
2. Adquisición de  Contratación RRHH
 Adquisición de Equipamiento
Nueva Oferta
 Adquisición Infraestructura

 Filtros previos
Direccionar
Demanda
 Cita telefónica
 Niveles de resolución
1.Control de
demanda Herramientas siniestrales.
Contención
 Auditoria médica o CP
Demanda
DISMINUIR  Acciones Prehospitalarias
 Acciones post hosptalarias
DEMANDA
 De acceso al sistema
2. Control de  De acceso al servicio
acreditación 
De acceso al beneficio
ALGUNAS ESTRATEGIAS
PRESTACIONALES
VALIDAS

AUMENTO DE OFERTA
 1.- AUMENTO DE OFERTA

A. OPTIMIZACION DE RECURSOS EXISTENTES

a) Etapa pre prestacional
b) Etapa prestacional
c) Etapa post prestacional
B. ADQUISICION DE NUEVA OFERTA
a) Movilización de profesionales
b) Contratación de nuevos profesionales
 AUMENTO DE OFERTA.-
1.- OPTIMIZACION DE RECURSOS EXISTENTES

• Programación electrónica
• Programar según demanda
ADECUADA • Operatividad de equipos según
PROGRAMACION programación
• Disponibilidad de ambientes según
programación.
• Establecer y acordar ratios de
PAGO POR rendimiento
RENDIMIENTO • Mec de pago x producción o
Rendimiento
PRE PRESTACIONAL
• Disminuir personal asistencial en
funciones administrativas
MOVILIZAR • Jefaturas con labor asistencial de
PERSONAL apoyo contingencial
• Utilización de residentes en
atención según complejidad

• No uso de especialistas en cartera

ESPECIALIZAR
de servicios de Med. General.
FUNCIONES • Atención en CAS según nivel de
resolución vs Cartera Servicios
 AUMENTO DE OFERTA.-
1.-OPTIMIZACION DE RECURSOS EXISTENTES

• Control de ejecución de
programación
EJECUCION
• Disminución de Intervalos de
PROGRAMACION
sustitución
• Oportunidad de HC y otros
PRESTACIONAL
• Adicionales
AUMENTO DE
• Horas Extras
OFERTA PROPIA
• Pago por producc adicional.

• Producción
• Indicadores y Ratios
CONTROL • Validación prestacional
PRESTACIONAL • Horario de labores
POST PRESTACIONAL • Perfil epidemiológico
• Perfil de demanda

• Justo
PAGO • Oportuno
PRESTACIONAL • Según convenio previo
 AUMENTO DE OFERTA.-
2.-ADQUISICION DE NUEVA OFERTA

PRIORIZAR PERSONAL INSTITUCIONAL – CORPORATIVO – REGION --------

PERMANENTE

MOVILIZACION DE CONTINGENCIAL
OTROS CAS
PROGRAMADA

CAP - PLANILLA

MODALIDAD CAS

CONTRATACION RHP

3RIZACION

CONVENIOS
 ALGUNAS ESTRATEGIAS
PRESTACIONALES
VALIDAS

DISMINUCION DE DEMANDA
 2.- DISMINUCION DE DEMANDA

A. CONTROL DE LA DEMANDA
a) Direccionar demanda
b) Contener demanda
B. CONTROL DE ACREDITACION
a) Evitar suplantaciones
b) Evitar filtraciones
 DISMINUCION DE DEMANDA
1.- CONTROL DE DEMANDA

• Ultima consulta (Fecha, lugar,

FILTROS PREVIOS especialidad, tratamiento, Ex)
• Costo x paciente (Gasto a la fecha,
(Disuasivo)
gasto del mes etc)

• Da alternativas de solución
• Dirige a nivel de resolución
DIRECCIONAR DEMANDA CITA TELEFONICA • Evita consultas innecesarias
(Consejería telefónica)

• Da alternativas de solución
• Dirige a nivel de resolución
NIVELES DE
• Evita consultas innecesarias
RESOLUCION (Consejería telefónica)

CONTENCION DEMANDA
 DISMINUCION DE DEMANDA
1.- CONTROL DE DEMANDA

• Deducibles
• Coaseguros
HERRAMIENTAS DE
• Topes de beneficios
CONTROL SINIESTRAL
• Exclusiones
• Beneficios según magnitud de
aporte

• Descuento por prestaciones no

CONTENCION DEMANDA
válidas.
AUDITORIA MEDICA
• No entrega de lo no justificado
O CP • Record de incumplimientos x
médico, servicio, paciente

ESTRATEGIAS PREHOSPITALARIAS

ESTRATEGIAS POSTHOSPITALARIAS
 DISMINUCION DE DEMANDA
2.- CONTROL DE ACREDITACION

SELECCIÓN ADVERSA

AUDITORIA DE ACREDITACION Y AFILIACION (Empresas

fantasmas, filtraciones)

DE ACCESO AL SISTEMA OPORTUNIDAD DE APORTES

CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS SEGÚN EL PROGRAMA AL

QUE SE AFILIE (SIS, ESSALUD ETC)

NO ACEPTAR EXCEPCIONES

ACREDITACION

DE ACCESO AL SERVICIO HERRAMIENTAS SINIESTRALES

CITAS CON CONDICIONADOS

No. APORTES VS BENEFICIO AL QUE ASPIRA

DE ACCESO AL BENEFICIO
MONTO APORTADO VS BENEFICIO
 DE LA ATENCION
PREHOSPITALARIA / HOSPITALARIA
 OFERTA EXTRA
MURAL
10
HOSPITAL EN CASA
URGENCIAS 24 HORAS A PACIENTES
GRANDES CONSUMIDORES

1
9
HOSPITAL DE
CAMPAÑA O
ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y LABORATORIO ITINERANTE
A DOMICILIO

ATENCION DOMICILIARIA
8
3
PROGRAMA ESPECIALIZADO DE
DESEMBALSE (PED)

ATENCION DOMICILIARIA A POBLACION 7

SENIL SEGÚN FICHA DE VALORACION
4 INTEGRAL BASICA 6
5
CENTROS ESPECIALIZADOS DE
ATENCION AL ADULTO MAYOR

ATENCION DOMICILIARIA POR

SISTEMA GEOREFERENCIADO TELEMEDICINA
 1.- Urgencias de Atención Domiciliaria
Concepto
Servicio destinado a la atención de adultos mayores con alguna afección aguda o crónica reagudizada en
el domicilio
Objetivo
• Brindar atención al asegurado que requiere una atención de urgencia
• Disminuir la congestión en las unidades de emergencia de los CAS.
• Satisfacción del asegurado.
• Disminución de atenciones en los servicios de emergencia de los CAS en prioridades III y IV.
• Atención oportuna al usuario del servicio de Urgencias.

2.- Entrega de Medicamentos a domicilio

Concepto
Servicio de dispensación de medicamentos programados en domicilio a pacientes que
previamente recibieron atención y prescripción médica, dirigido a enf, crónicos.
Objetivo
 Disminuir congestión en oferta fija
 Comodidad para el usuario
 Evitar circularización de pacientes
 Disminuir Riesgo moral
 3.- ATENCION DOMICILIARIA
Concepto
Atención periódica prehospitalaria de enfermedades crónicas no descompensadas
de preferencia al adulto mayor.
Objetivo
• Disminuye congestión en oferta fija.
• Atención personalizada del paciente crónico senil
• Participación de la familia en el tratamiento integral del anciano.
• Evita movilización del paciente a la oferta fija.

4.- VALORACION GERIATRICA

Concepto
Es un proceso por el cual se evalúa el grado de dependencia o independencia
existente, es decir la capacidad de realizar las Actividades de la Vida Diaria (AVD).
Objetivo
• Conocer el grado de dependencia de los pacientes en Atención Domiciliaria
• Determinar la frecuencia de visitas en la Atención Domiciliaria
• Aumento de cobertura de pacientes adulto mayores en la Atención Domiciliaria.
• Atención oportuna de los pacientes adulto mayores frágiles.
• Frecuencia de atención según necesidad por dependencia
 5.- SIST GEOREFERENCIADO
Concepto
Es un sofware informático, que consiste en mapas digitalizados de Lima por distritos y calles, donde estarán
indicadas todas las casas de los pacientes inscritos en la Atención Domiciliaria.
Objetivo
• Mejorar la distribución de los médicos por zonas.
• Optimizar la visita domiciliaria programada.
• Satisfacción del usuario
• Reducción de tiempo y costos en transporte de los profesionales asistenciales de la visita domiciliaria.
• Incremento de la cobertura de pacientes

6.- TELEMEDICINA
Concepto
La telemedicina es medicina a distancia. Es una aplicación de la telemática médica. La prueba es trasmitida vía
telefónica a la central donde un médico interpretará el examen y vía telefónica , fax , correo electrónico alcanzará el
resultado con su diagnóstico en minutos.
Objetivo
• Implementar la Telecardiografía en los paciente de Atención Domiciliaria
• Incremento en la eficiencia y calidad de los servicios
• Incremento de la satisfacción del usuario
• Reducción de tiempo y costos en transporte de los enfermos y médicos especialistas.
 7.- UNIDADES DE ATENCION DEL ADULTOMAYOR
Concepto
Son Unidades Basicas de Atención al Adulto Mayor autovalente ubicadas en los CAM, donde se
brinda atención asistencial a procesos agudos.
Objetivo
• Establecer una atención diferenciada de salud preventivo promocional al adulto mayor.
• Incremento en las atenciones preventivo promocionales.
• Evitar la dependencia del adulto mayor.
• Evitar cronicidad de enfermedades.
• Disminución de congestión en oferta fija por prestaciones de baja complejidad

8.- PED
Concepto
Es el conjunto de atenciones médicas especializadas de apoyo que se realizan en un centro
asistencial a nivel Nacional con embalse o ausencia de la especialidad requerida.
Objetivo
• Reducir el diferimiento prolongado de citas médicas especializadas
• Reducir la lista quirúrgica de los pacientes
• Reducir el número de referencias a centros asistenciales de mayor nivel.
• Reducir la brecha entre la oferta y demanda de las atenciones de salud
 9.- Hospital Campaña
Concepto
Es una unidad operativa que brinda atención de salud según requerimiento a nivel nacional en las diferentes
especialidades .
Objetivo
 Disminuir la brecha oferta demanda de la Oferta Fija
 Disminuir las referencias
 Atender zonas de desastres o de contingencias sanitarias
 Disminuir la necesidad de acceder a la oferta fija.

10.- Hospital en Casa

Concepto
Hospitalización en domicilio de pacientes con enfermedad agudas y/o crónicas reagudizadas durante un
tiempo limitado atendido por un equipo multidisciplinario
Objetivo
• Brindar asistencia de nivel hospitalario en domicilio
• Disminuir riesgos de complicaciones intrahospitalarias
• Disminuir la institucionalización
• Disminuir la congestión en las emergencias de los CAS
• Disminuir la dependencia del paciente adulto mayor
• Introducir a la familia como parte del proceso de recuperación del paciente
 DE LA ATENCION
POST - HOSPITALARIA
 1.- ALTA PRECOZ HOSPITALARIA
Concepto
Sistema de atención domiciliaria en pacientes con post hospitalización inmediata, compensados,
no complicados efectuada por el propio médico tratante.
Objetivo
• Establecer una atención preferencial de salud recuperativa adulto mayor.
• Comodidad de atención para el adulto mayor.
• Disminución de congestión de la oferta fija por prestaciones de baja complejidad

2.- ALTA PRECOZ DE EMERGENCIA

Concepto
Sistema de atención domiciliaria en pacientes que hayan sido dados de alta en observación de
emergencia, hasta el alta definitiva del motivo de la consulta.
Objetivo
• Reducir la estancia en el servicio de emergencia
• Incrementar el número de camas disponibles en emergencia
• Fin socio familiar
• Reducir la brecha entre la oferta y demanda de las atenciones de salud en emergencia
OTRAS ESTRATEGIAS
PRESTACIONALES
 FORTALECER PRIMER NIVEL

Modelo de atención integral

ESTRATEGIA
• Incrementar acceso III Nivel
• Médicos de cabecera
• Mejora oportunidad de atención Hospitales Nacionales
• Priorizar cartera de servicios Institutos
• Financiamiento individual del 1er
nivel II Nivel

Policlínicos,
Postas médicas
I Nivel
Centros médicos

PUERTA DE CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL

ENTRADA

CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL

CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL CAS 1er NIVEL

 HOSPITAL, CLINICA

O ES
N
UAP
UBAP
IPRESS ES
MODELO DE
ATENCIÓN
 OFERTA DE SERVICIOS DE
ATENCION PRIMARIA
Promo
ción Salud individual y colectiva

Prevención
UAP
ión
rac
upe
Rec

Farmacia

Laboratorio Imagenes
 UNIDAD DE ATENCION PRIMARIA

• ATENCION PRIMARIA
CARTERA • BIEN DEFINIDA
• PREVENTIVA.PROMOC Y RECUP.

• POBLACION ADSCRITA
MEC PAGO • PAGO POR CAPITACION
• TRANSF DE RISGO

• COBERTURA PREVENTIVA
EVALUACION • RESULTADOS SANITARIOS
• RELACIONADO AL PAGO
 PAQUETE ESENCIAL DE SALUD
Concentra
Concentra Niño de 1 año a menor de 2 años ción RRHH/SERVICIO
Anual
Niño menor de 1 año ción RRHH/SERVICIO
Anual
Consulta externa médica de prevención 2 PEDIATRA
Hemoglobina 1 LABORATORIO
Consulta externa médica de prevención 2 PEDIATRA
Examen parasitológico: Simple y Graham 1 LABORATORIO
Hemoglobina 1 LABORATORIO
Evaluación y consejería nutricional. 1 NUTRICIONISTA
Evaluación y consejería nutricional 1 NUTRICIONISTA Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (4) 4 PEDIATRA
Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) (5) 5 ENFERMERA Adiministración de Sal ferrosa 1 FARMACIA
Administración de Sal ferrosa 3 FARMACIA Vacunación Antisarampionosa, Paperas y Rubéola
1 ENFERMERA
Vacunación Anti Poliomielitis (3 dosis) 3 ENFERMERA (Dosis unica)
Vacunación Pentavalente (3 dosis) 3 ENFERMERA Vacunación Antiamarílica (Dosis única) 1 ENFERMERA
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO Vacunación DPT como primer refuerzo 1 ENFERMERA
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO

NIÑO DE 2 AÑOS A MENOR DE 5 A

Consulta externa médica de prevención 2 PEDIATRA Concentra
Niño de 5 años a menor de 10 años ción
RRHH/SERVICIO
Hemoglobina 1 LABORATORIO
Examen parasitológico Simple y Graham 1 LABORATORIO
Vacunación Antisarampionosa, Paperas y Rubéola Consulta externa médica de prevención 2 PEDIATRA
1 ENFERMERA
(SPR) dosis refuerzo Examen parasitológico Simple y Graham 1 LABORATORIO
Evaluación y consejería nutricional. 1 NUTRICIONISTA Evaluación y consejería nutricional. 1 NUTRICIONISTA
Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (2) 2 ENFERMERA
Control de Crecimiento, Desarrollo (CRED) (1) 1 ENFERMERA
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO

Niño de 5 años a menor de 10 años

Concentra Concentra
Adolescente de 10 años a menor de 18 años RRHH/SERVICIO Adulto de 18 años a menor de 40 años ción
RRHH/SERVICIO
ción

Consulta externa médica de prevención 2 MEDICO

Consulta externa médica de prevención 2 PEDIATRA / MED
Colesterol total (a partir de los 30 años) 1 LABORATORIO
Examen parasitológico Simple y Graham 1 LABORATORIO
Triglicéridos (a partir de los 30 años) 1 LABORATORIO
Hemoglobina 1 LABORATORIO Glicemia (a partir de los 30 años) 1 LABORATORIO
Vacunación DT en mujeres en edad fertil 1 ENFERMERA Hemoglobina (en mujeres) 1 LABORATORIO
Evaluación y consejería nutricional. 1 NUTRICIONISTA Frotis PAP de cérvix uterino 1 LABORATORIO
Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED) (1) 1 ENFERMERA Evaluación y consejería nutricional 1 NUTRICIONISTA
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO Consejería en Salud Sexual y Reproductiva 1 OBSTETRIZ
Consulta odontoestomatológica de prevención 1 ODONTOLOGO

Las actividades en áreas sombreadas no implican consumo significativo de materiales ni insumos

 PAQUETE ESENCIAL DE SALUD

Concentra Adulto mayor (60 años a mas)

Concentra
RRHH/SERVICIO
Adulto de 40 años a menor de 60 años RRHH/SERVICIO ción
ción
Consulta externa médica de prevención y valoración
Consulta externa médica de prevención 2 MEDICO 2 MEDICO
integral.
Colesterol total 1 LABORATORIO Consulta de prevención de riesgo oftalmológico 1 MEDICO
Triglicéridos 1 LABORATORIO Colesterol total 1 LABORATORIO

Glicemia 1 LABORATORIO Triglicéridos 1 LABORATORIO

Glicemia 1 LABORATORIO
Mamografía (bianual) de 40 a 65 años 1 IMÁGENES
Hemoglobina 1 LABORATORIO
Frotis PAP de cervix uterino 1 LABORATORIO Thevenon en heces 1 LABORATORIO
Dosaje de Antígeno prostático (PSA) a partir de 50 años 1 LABORATORIO Dosaje de Antígeno Prostático (PSA) hasta los 70 años 1 LABORATORIO
Mamografía (hasta 65 años de edad, bianual) 1 IMÁGENES
Evaluación y consejería nutricional 1 NUTRICIONISTA
Evaluación y consejería nutricional 1 NUTRICIONISTA
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO

Adulto mayor (más de 60 años) Concentra Gestante

Gestante (1.35% ) ción
RRHH/SERVICIO

Consulta externa médica de prevención y valoración integral. 2 externa médica

Consulta PEDIATRA
de prevención y valoración del
4 GINECO OBSTETRA
riesgo obstétrico (4)
Grupo sanguíneo (1T) 1 LABORATORIO
Factor Rh (1T) 1 LABORATORIO
Hemoglobina (1T) 1 LABORATORIO
Hemograma (1T) 1 LABORATORIO
Glicemia (1T) 1 LABORATORIO
Creatinina (1T) 1 LABORATORIO
Urocultivo (1T) 1 LABORATORIO
VDRL (1T) 1 LABORATORIO
Test de Elisa para VIH. (1T) 1 LABORATORIO
GINECO
Ecografía (1T) 1 OBSTETRA/IMÁGENES
PAP (1T) 1 LABORATORIO
GINECO
Ecografía (2T) 1 OBSTETRA/IMÁGENES
Evaluación y consejería nutricional 1 NUTRICIONISTA
Sal ferrosa (90 tab) 1 FARMACIA
Acido fólico (90 tab) 1 FARMACIA
Calcio (90 tab) 1 FARMACIA
Vacunación con Toxoide tetánico (2) 2 ENFERMERA
Hemoglobina (3T) 1 LABORATORIO
Hemograma (3T) 1 LABORATORIO
Glicemia (3T) 1 LABORATORIO
Creatinina (3T) 1 LABORATORIO
Urocultivo (3T) 1 LABORATORIO
Psicoprofilaxis para la gestante (10 a 20 gestantes) (4) 4 OBSTETRIZ
Consulta odontológica de prevención 1 ODONTOLOGO
 Recursos necesarios para brindar las
prestaciones de salud

Recursos Humanos 1. MEDICO GENERAL / DE FAMILIA / Hall Público

INTEGRAL / INTERNISTA. Informes
2. MEDICO PEDIATRA Admisión
Farmacia
3.

Ambientes
MEDICO GINECOOBSTETRA
Laboratorio
4. ENFERMERA
Imágenes
5. TECNICO DE ENFERMERIA Sala espera
6. ODONTOLOGO Consultorio Medicina
7. PSICOLOGO Consultorio Pediátrico
8. OBSTETRIZ Consultorio de Gineco-Obstetricia
9. NUTRICIONISTA Consultorio Odontología
Consultorio Psicología/ Nutricionista
Tópico de procedimientos

Farmacia
Servicios intermedios y de apoyo al
• Laboratorio diagnóstico de la UBAP
• Diagnóstico por imágenes
 Ratios de Recursos Humanos mínimos por
población asegurada

Nº Personal de Salud N° de asegurados

1 Medico (*) 4,000
1 Pediatra 16,000
1 Gíneco Obstetra 16,000
1 Enfermera 8,000
1 Técnico de enfermería 8,000
1 Odontólogo 8,000
1 Psicólogo 20,000
1 Obstetriz 20,000
1 Nutricionista 20,000

(*) Médico: Medico de Familia o Médico Integral o Médico Internista o Médico General
 Listado Mínimo de exámenes de laboratorio
• Hemoglobina
• Hematocrito
• Hemograma completo (hemoglobina,
hematocrito, Fórmula leucocitaria)
• Glicemia o hemoglucotest
• Curva de tolerancia a la glucosa,
glicemia dos horas posprandial
• Urea
• Creatinina
• Examen Completo de Orina
• Hemoglobina glicosilada
• Antígeno prostático (PSA)
 Radiografías simples.
 Ecografía general, obstétrica, pélvica,
abdominal, renal, intravaginal.
 Mamografía.
 Cultivos: Urocultivo y otros
 Examen parasitológico simple
 Test de Graham
 Grupo Sanguíneo y factor RH
 VDRL
 Ácido Úrico
 Citologías, Examen de Papanicolaou
 Test de Elisa para V.I.H.
 Aglutinaciones
 Sangre oculta en heces. (Thevenon)
 Pruebas de función renal, determinación
de microalbuminuria cualitativa y
cuantitativa
 Perfil lipídico completo (Transaminasas,
bilirrubinas triglicéridos, colesterol total,
HDL colesterol y LDL colesterol)
Exámenes básicos de apoyo al
diagnóstico por imágenes
ORGANIZACIÓN SISTEMAS
DE SALUD

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

GERENTE GENERAL
ESSALUD
OCTUBRE 2018
SISTEMA DE SALUD PERUANO
 COBERTURA DE SALUD
POBLACION PERUANA

MINSA
43% EsSalud
33%
Privado
2%

Sin FFAA PNP

Cobertura 2%
20%
 Organis. Donantes
Internacional Internos
es Otros
0.7%
1.1% 1.9% FINANCIAMIENTO
Hogares DEL SISTEMA DE
Gobierno SALUD
37.3%
24.0%

Empleadores
35.0%

Sanidades Otros Privados

4.1% 1.8% 25.2%
ESSALUD
GASTO
DEL SISTEMA DE 25.1%
SALUD

Farmacias
MINSA
17.7%
26.1%
 FLUJO ACTUAL DEL PACIENTE

1
2
3

8
S/ MEDICINA
5 4
6 c/cita
7 s/ cita

FARMACIA
 DISTORSIONES DEL FINANCIAMIENTO

ASEGURADOR
 SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO EN EL PAIS
CLASIFICACION

• SIS

PUBLICO • ESSALUD
• FFAA Y FFPP

• POLIZAS DE SALUD
POR ORIGEN
PRIVADO • AUTOSEGUROS
DEL FONDO
• PRE PAGOS INSTITUC

• EPS
MIXTO • CONTRIBUTIVO SIS
• POTESTATIVO ESSALUD
 PRINCIPALES ACTORES

ESTADO PRIVADOS

ESSALUD CIAS SEGUROS

E

SIS ADMINISTRADOR
P AUTOSEGUROS

FFAA Y FFPP S CLINICAS PROGR

PROPIO (PRE PAGO)
 SUMARIO SISTEMA ASEGURAMIENTO PERUANO

CARECE NORMATIVIDAD INTEGRAL

SEGMENTADO Y INTEGRACION VERTICAL

DESCOORDINADO (SECTOR PUBLICO)

FILTRACIONES INEQUITATIVO
• BARRERAS DE ACCESO
CARACTERISTICAS
• GRAN EXCLUSION
SUBSIDIO CRUZADO

NO RACIONALIZACION DE SUBUTILIZACION DE
GASTOS SERVICIOS (privado)
INEFICIENCIA
POCA COMPETENCIA
DUPLICACION PUBLICO PROVEEDORES
 SISTEMA DE ASEGURAMIENTO PERUANO
AMENAZAS

ENF.ENDEMICAS Y DETERIORO INDICADORES

EPIDEMICAS SANITARIOS

DISMINUC. POB. LABORAL CAMBIOS ECONOMICOS DE

DEPEND. EESS PRIVADOS

SOFISTICACION DE TECNOL. DISMINUCION RELATIVA DEL

MEDICA PPTO PUBLICO PARA SALUD

INCREMENTO PRECIOS CAMBIOS DE POLITICA DE

MEDICAMTO E INSUMOS GBNO EN ASGMTO

AUMENTO POBREZA
 DEBILIDADES

MODALIDAD PRINCIPAL DE FOCALIZACION MAL

ASEGURAMIENTO (SIS) ES POR DISEÑADA
DAÑO

DIFICIL ACCESO
SEGURO PUBLICO (SIS) NO ES UN
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO
INADECUADO SIST DE
SINO UN PROGRAMA
IDENTIF USUARIO
SUBSIDIADO
GRAN EXCLUSION
INDICADORES SANITARIOS
DEFICIENTES (POCA COBERTURA)

DINERO NO LLEGA ADECUADAMENTE A

USUARIO FINAL
 SISTEMA DE ASEGURAMIENTO PERUANO
FORTALEZAS

PRESUPUESTO DE SALUD TECNOLOGIA MEDICA

ADECUADO (INTEGRAL) AVANZADA

ACTUAL VOLUNTAD POLITICA INDICADORES ACTUALES DE

DE ASEGURAMIENTO SINIESTRALIDAD SON ACEPTABLES
UNIVERSAL
(CONC, CXC,AMB/HOSP)

PRINCIPALES SISTEMAS DE PROFESIONALES PERUANOS DE

ASGMTO ACTUALES SON DEL RECONOCIDO PRESTIGIO
ESTADO
 SISTEMA DE ASEGURAMIENTO PERUANO
OPORTUNIDADES

UTILIZACION DE ECONOMIA VOLUNTAD DE ASGMTO

A ESCALA UNIVERSAL

EXPERIENCIA DE SISTEMAS ADQUISICION DE EQUIPOS E

DE ASEGURAMIENTO INSUMOS SEGÚN DEMANDA Y
EXTRANJEROS PERFIL EPIDEMIOLOGICO GRAL.

INDICADORES INCREMENTO DE LA INVERSION

MACROECONOMICOS EXTRANJERA EN EL PERU.
ADECUADOS
 SI YA LO SABIAS
Y NO HAZ HECHO NADA,
ESTAS PEOR QUE ANTES

WALTER DEMING
UN PROCESO QUE ALTERE NUESTRAS
COSTUMBRES, HA DE SER UN PROCESO
VOLUNTARIO, PLANEADO Y
ADMINISTRADO, CAPAZ DE
ENTUSIASMARNOS POR LAS METAS
SUCESIVAS
DEBEMOS COMPRENDER QUE EL MUNDO SOLO
PUEDE SER CAPTURADO MEDIANTE LA ACCION, NO
MEDIANTE LA CONTEMPLACION. LA MANO ES MAS
IMPORTANTE QUE EL OJO.

(EL ASCENSO DEL HOMBRE – THOMAS PETERS)

DX SITUACIONAL (Identificación de problemas)
• Tomar conocimiento de la situación (Fortalezas y Debilidades)
• Identificar problemas que atentan con objetivos institucionales

IDENTIFICACION DE CAUSALIDAD
• Analizar procesos , procedimientos y actores
• Identificar causas de problemas. (Arbol)

PLANTEAMIENTO DE ESTRATEGIAS
• Estrategias directas e indirectas
• Estrategias por plazos, resultados cualitativos esperados y condicionados

DISEÑO DE ESTRATEGIAS
• Descripción, Plazos , Responsable, Resultados cuantitativos esperados
• Viabilidad de estrategia, Costo beneficio, Consecuencias.

EJECUCION DE ESTRATEGIAS
• Plan de ejecución : Objetivos, Actividades, Productos, Responsables, Cronograma (GANT)

SUPERVISION Y MONITOREO
• Permanente. Corrige distorsiones tempranas. Soluciones contingenciales.
• Evaluación de impacto
 PRINCIPALES SOLUCIONES A PROBLEMAS PRESTACIONALES

PRINCIPALES SOLUCIONES
BRECHA OFERTA
DEMANDA ASISTENCIAL

MECANISMOS DE PAGO

CONTROL
PRESTACIONAL
GRACIAS