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CASO CLÍNICO INTEGRAL

HC N° N-213

Vidarte Sarcines Giorgio Paolo


2019 - I
I. ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre: N.S.R
• Sexo: femenino
• Edad: 41 años
• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Lugar de procedencia: Chiclayo
• Ocupación: independiente
• Fecha de nacimiento:18/02/78
• Grado de instrucción: sec. Com.
RIESGO SISTÉMICO: ASA I
MOTIVO DE CONSULTA
“ Quiero que me pongan mis dientes ”

ENFERMEDAD ACTUAL
No presenta.
ANTECEDENTES
• Personales: ninguno
• Familiares: ninguno
• Hábitos: ninguno
II. EXAMEN CLÍNICO
1. GENERAL
• Ectoscopía: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.
• Personalidad: Extrovertida
• Tipo constitucional: Pícnico
• Comportamiento: Receptivo
• Funciones vitales:
Temperatura: 36.5 c°
Frecuencia cardiaca: 83 x min
Frecuencia respiratoria: 16 x min
Presión arterial: 128/85
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CABEZA
Cráneo:
• Forma: braquicéfalo
• Consistencia: dura

CARA
• Forma: braquifacial
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CARA
• Perfil antero posterior: convexo
• Perfil Vertical: normo divergente Fotografía extraoral lateral
• Fascies: no características derecho (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
• Lesiones cutáneas: no presenta perfil antero-posterior y
vertical
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CUELLO
• Características: corto, grueso.
• Ganglios: no palpables.
• Glándulas salivales: no palpables.
• Glándula tiroides: no palpable. Fotografía de evaluación de
ATM ATM

• Ruidos: click articular


• Luxación o desviación: no presenta
• Dolor: no refiere
• Movimientos: simétricos
II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL
• Labios: delgados
• Carrillos: rosados, húmedos
• Paladar duro: rosado, rugoso
• Paladar blando: móvil, rosado
• Istmo de las fauces: rosado
• Orofaringe: húmedo, rosado
• Lengua: normoglosia
• Piso de boca: liso, húmedo
• Encía: puntilleo característico
• Frenillos: medianos (inserción)
• Rebordes alveolares: perdida de continuidad
• Saliva: fluida
AM R AM DES DES R R DES R

• Especificaciones
Presencia de desgaste
en las pza. 11, 45, 44,
43, 42, 34.

R R R R DES DES DES DES R


III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. Del estado de salud general: ABESG
2. Del estado estomatológico:
a. Caries limitada de esmalte
b. Anomalías de la posición dentaria
c. Restauraciones de una superficie con amalgama
d. Restauraciones de una superficie con resina
e. Perdida de dientes debido a extracción
ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍAS
EXTRAORALES E INTRAORALES
Fotografía
extraoral frontal
(fondo negro)
Trazar líneas para
determinar
proporcionales
faciales y
simetría.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Insertar imagen de radiografía panorámica, si
toma fotografía editar en escala de grises
INFORME DE RX PANORAMICA
- Senos maxilares neumatizados, presentan asimetria.
- Tabique nasal sin alteracion evidente
- Cornetes nasales simetricos
- Condilos asimetricos
- Reabsorcion osea leve cuadrante I, II, III, IV
- Piezas ausentes 14, 25, 28, 35, 36, 37, 38, 46, 48
- Pieza 45 extruida
- Piezas 26, 47 mesializadas
- Pieza 17 IRO en ocluso mesial compatible con material restaurador
- Pieza 15 IRO en ocluso mesio distal compatible con material restaurador
- Pieza 22 IRO en inciso mesial compatible con material restaurador
- Pieza 24 IRO en oclusal compatible con material restaurador
- Pieza 47 IRL en ocluso mesial compatible con lesion cariosa
- Dislaceraciones en pzas. 18, 16, 15, 27, 43, 44
- Cuerpo mandibular con trabeculado oseo de densidad normal
- Ramas mandibulares simetricas
- Conducto dentario inferior continuo
• Pza. 18: Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Reabsorción ósea horizontal leve,
Proporción corono raíz: 1/3
• Pza. 17: Se evidencia IRO a nivel ocluso
mesial compatible con material
restaurador, Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raíz: 2/3
• Pza. 16: Conducto amplio Birradicular,
Espacio de ligamento periodontal
conservado, Proporción corono raíz: 2/3
• Pza. 15: Se evidencia IRO a nivel ocluso
mesial compatible con material
restaurador, Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raíz: 1/3
• Pza. 12: Se evidencia IRL a nivel palatino
compatible con lesión cariosa, Raíz recta,
Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Proporción
corono raíz: 1/3
• Pza. 11: Se evidencia IRO a nivel palatino
compatible con material restaurador,
Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Proporción
corono raíz: 1/2
Pza. 21: Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Proporción corono raíz: ½
Pza. 22: Se evidencia IRO a nivel inciso mesial
compatible con material restaurador, Conducto
amplio, Espacio de ligamento periodontal
conservado Proporción corono raíz: 1/3
Pza. 24: Se evidencia IRO a nivel oclusal
compatible con material restaurador, Destrucción
coronaria de un 30%, Conducto amplio, Espacio
de ligamento periodontal conservado, Proporción
corono raíz: 1/1
Pza. 26: Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Reabsorción ósea
horizontal leve, Proporción corono raíz: 2/3
Pza. 27: Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Reabsorción ósea
horizontal leve, Proporción corono raíz 2/3
Pza. 34: Se evidencia IRO a nivel oclusal
compatible con material restaurador, Conducto
amplio, Espacio de ligamento periodontal
conservado, Proporción corono raíz ½
Pza. 32: Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Proporción corono raíz:
1/2
Pza. 31: Conducto amplio, Espacio de ligamento
periodontal conservado, Proporción corono raíz:
Pza 41: Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raíz: ½
Pza. 42: Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Proporcion corona raiz: 12
Pza 43: Conducto amplio, Espacio de
ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raíz: 1/3
Pza. 44: Se evidencia IRO a nivel
oclusal compatible con material
restaurador, Conducto amplio, Espacio
de ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raíz: ½
Pza. 45: Se evidencia IRO a nivel
oclusal compatible con material
restaurador, Conducto amplio, Espacio
de ligamento periodontal conservado,
Proporción corono raiz: ½
Pza. 47: Se evidencia IRL a nivel ocluso
mesial compatible con lesión cariosa,
Birradicular, conductos obliterados,
Espacio de ligamento periodontal
conservadoReabsorción ósea
horizontal leve, Proporción corono
ANÁLISIS PERIODONTAL
Rita Navarro Silva HCL: N - 213
Índice O'Leary
Porcentaje: 63%
Fecha:05/04/19
ANÁLISIS OCLUSAL
Evaluación Pulpar
Diente Frio Palpación Movilidad (V,L,M,D) Percusión
Periodontal V H
24 N N Fisiológica 1, 1, 1, 1 N N
15 N N Fisiológica 1, 1, 1, 1 N N
Relación dentaria

RELACIÓN MOLAR
Derecha: NR
Izquierda: NR
RELACIÓN CANINA
Derecha: I
Izquierda: I
PROTRUSIVA

No presenta interferencias
Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA
Lado de trabajo Lado de trabajo

Interferencias Interferencia
pzas. 12, 11 pza. 21

Lado de balance Lado de balance

No presenta
Interferencia interferencias
pza. 21
MODELOS DE ESTUDIO
Montaje en articulador semiajustable
ANALISIS EN ASA: PROTRUSIVA

No presenta interferencias
ANALISIS EN ASA: Movimientos de
lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Interferencia
Interferencias pza. 21
pzas. 12, 11

No presenta
Interferencia interferencias
pza. 21
Diagnóstico oclusal
a. Dimensión vertical alterada
b. Alteración de la guía anterior
c. Edentulismo parcial inferior
d. Alteración en los planos oclusales
e. Paciente para restablecer
Encerado de
diagnóstico y
planificación
ENCERADO: PROTRUSIVA

- Desoclusion posterior
- No presenta interferencias
ENCERADO: Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

No presenta No presenta
contactos, ni contactos, ni
interferencias interferencias

No presenta No presenta
contactos, ni contactos, ni
interferencias interferencias
Transporte del plano de oclusión
Paralelizado y calibración
Diseño de prótesis parcial removible
INTERCONSULTAS
• Ninguna
EXÁMENES DE LABORATORIO
• Hemograma
• Prueba de Elisa
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Del estado general: BESG

• Del estado estomatológico:


DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
Caries limitada de esmalte K020
Anomalías de la posición del diente K073
Restauraciones de una superficie con resina en posteriores D2391
Restauraciones de una superficie con amalgama D2140
Perdida de dientes debido a extracción K081
VI.- PRONOSTICO
• Favorable
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
n° 1

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Restauraciones con resinas
en piezas 12, 11, 21, 22, 23
• Incrustación onlay metálica
en la pieza 16, 17
• implantes en las piezas 14 y
25
• Coronas sobre implantes
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
n° 2

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Restauraciones con resinas en
piezas 12, 11, 21, 22, 23
• Puente fijo en piezas 15 - 13
metal porcelana
• Puente fijo en piezas 26 – 24
metal porcelana
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
N°3

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Exodoncia pza. 18
• Restauraciones con resinas en piezas
12, 11, 21, 22, 23
• Incrustación onlay metálica pza.16 y 17
• Puente fijo metal porcelana pza. 15 – 13
• Endodoncia, perno y corona pza. 24
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
n° 1

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Restauraciones con resinas
en piezas 31, 32, 41, 42, 43
• implantes en las piezas 46,
47, 35, 36, 37
• Coronas sobre implantes
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
n° 2

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Restauraciones con resinas en
piezas 31, 32, 41, 42, 43
• Endodoncia pza. 47
• Puente fijo en piezas 47 - 45
metal porcelana
• PPR de acrílico
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO
N°3

• Profilaxis, destartraje y RAR


• Exodoncia pza. 47
• Restauraciones con resinas en piezas
31, 32, 41, 42, 43
• PPR metal - acrílico
Tratamiento seleccionado
• Profilaxis, destartraje y RAR
• Exodoncia pza. 18
• Restauraciones con resinas en piezas
12, 11, 21, 22, 23
• Incrustación overlay metálica pza.16 y
17
• Puente fijo metal porcelana pza. 15 – 13
• Endodoncia, perno y corona pza. 24

• Profilaxis, destratraje y RAR


• Exodoncia pza. 47
• Restauraciones con resinas en piezas
31, 32, 41, 42, 43
• PPR metal - acrílico
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
I.- FASE SISTÉMICA No requiere
II.- FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA
ÁREA
Periodoncia Destartraje, RAR y Profilaxis

Cirugía Exodoncias pzas. 18 y 47

Endodoncia y cariología

Rehabilitación oral

Otros
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
III.- FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA
ÁREA
Periodoncia

Cirugía

Restauraciones con resina pzas. 12,


11, 21, 22, 23, 31, 32, 41, 42, 43
Endodoncia y cariología
endodoncia pza. 24

Rehabilitación oral Elaboración de prótesis parcial


removible base metálica inferior
puente de porcelana reforzado con
metal resistente
Otros incrustaciones metálicas pzas. 16 y 17
VII. PLAN DE TRATAMIENTO
IV.- FASE DE MANTENIMIENTO
controles periódicos, visitas al odontólogo, lavado de la prótesis.
VIII. PROGRAMACIÓN
Fecha Procedimientos
24 / 04 / 19 - O'Leary, destartraje, RAR, profilaxis, motivación y educación del
paciente
- Nivelación del plano oclusal por desgaste en pza. 27
- Exodoncia pzas. 18 y 47
03 / 05 / 19 - Preparación biostatica para wipla inferior:
. Apoyo ocluso – distal pza. 44
. Apoyo ocluso – mesial pza. 45 y 34
. Apoyo cingular pza. 33
- Toma de impresión para wipla inferior y toma de impresión de
antagonista
08 /05 / 19 - O'Leary, profilaxis
- Prueba de placa base y rodetes
- Selección de dientes y color
- RAF y RIM
- Endodoncia pza. 24

10 / 05 / 19 - Prueba de enfilado para wipla


Fecha Procedimientos
15 /05 /19 - Instalación de wipla inferior
- Tallado para incrustaciones metálicas pzas. 16 y 17
- Elaboración de provisionales y cementación
17 / 05 / 19 - Resinas superiores con guías de silicona pzas. 12, 11, 21, 22, 23,
- Resinas inferiores con guías de silicona pzas. 33, 32, 31, 41, 42, 43
- Resina pza. 45
22/ 05 / 19 - Preparación biomecánica y cementación de fibra de vidrio pza. 24
- Reconstrucción de muñón y tallado para corona (metal porcelana)
- Elaboración y cementación de provisional pza. 24
24 / 05 / 19 - Tallado para puente fijo ( metal porcelana) pzas. 15 – 13
- Impresión con alginato para paralelizado de muñones para puente
fijo
- Elaboración y cementación de provisionales pzas. 15 - 13
29 / 05 / 19 - O'Leary y profilaxis
- Retiro de provisionales ( incrustaciones, corona y puente fijo)
- Retallado ( incrustaciones, corona y puente fijo )
- Preparación biostatica para PPR inferior
- Impresión definitiva para PF superior y PPR inferior
- RAF, RIM y troquelado
- Aplicación de flúor gel
Fecha Procedimientos
31 /05 /19 - Cementación de incrustaciones metálicas pzas. 16 y 17
- Prueba de cofias pzas. 15 – 13 y 24
- Impresión de arrastre superior
- Prueba de base metálica y rodetes inferior
- Selección de color para PF y PPR
- RAF y RIM
05 / 06 / 19 - Prueba de biscocho para corona pza. 24 y puente fijo pzas. 15 - 13
- Prueba de enfilado de PPR inferior
07 / 06 / 19 - Cementación de corona pza. 24 y puente fijo pzas. 15 – 13
- Acrilizado e instalación de PPR inferior
12 / 06 / 19 - Primer control
14 / 06 / 19 - Segundo control