Dr. Rafael Alí Jirón A.
En la mayoría de los individuos, las arterias renales se originan de la aorta abdominal
inmediatamente distal al origen de la arteria del mesenterica superior (SMA). La arteria
renal derecha pasa detrás de la vena cava inferior (IVC) y posterior a la vena renal
derecha.
Se usan dos métodos en la evaluación de la estenosis
de la arteria renal; el directo y el indirecto. Una
combinación de estos métodos se recomienda para
mejorar los resultados.
Las variantes anatómicas son comunes en el sistema
vascular renal. Aproximadamente 30% de individuos
tienen más de una arteria renal a cada lado. Las
arterias de supernumerarias pueden presentarse
unilateralmente o bilateralmente. La mayoría de las
arterias renales adicionales se originan de la aorta
abdominal, pero también pueden originarse de la
iliaca común, mesenterica superior o inferior, de la
arteria hepática, adrenales, y hepáticas derechas. La
división temprana de la arteria renal principal ocurre
en aproximadamente 15% de la población.
La anatomía anómala afecta el desagüe venoso así como el flujo arterial. La la vena
renal izquierda puede seguir un curso retroaortico. Alternativamente, la vena renal
puede ser circumaortica, dividiendose antes de alcanzar la aorta pasando una rama
anterior y otra posteriormente.
Para evaluar la arteria renal derecha, el paciente se
coloca en decúbito lateral izquierdo. La sonda se pone
en una vista sagittal en la parte suave del abdomen
debajo de las costillas. La sonda se manipula
ligeramente hasta que la aorta y IVC se vean en el eje
largo. Normalmente, una porción del lóbulo derecho
del hígado está visible. Variando el ángulo de la sonda
ligeramente, pueden verse ambas arterias renales
originándose de la aorta. Esto se ha descrito como la
vista de la “banana pelada”.
ESP ausente debido a estenosis de la
arteria renal proximal mayor del 60%.
El Doppler color es esencial para trazar la anatomía vascular. Las ondas de Dopple
intrarrenal deben obtenerse con ángulos menores de 30 grados o el pico sistólico
temprana no se podrá visualizar. Típicamente, la sonda se gira más posterior para
mejorar el ángulo Doppler en el polo superior. Para el riñónmedio , la sonda se centra
en plano coronal. Doppler para el polo inferiro normalmente se obtiene girando la sonda
ligeramente anterior a la línea media coronal.
La hipertensión renovascular de (RVHT) se usa para
describir presión arterial debido a estenosis de la
arteria renal. Este tipo de de hipertensión se da
aproximadamente en el 1-10% de pacientes con la
hipertensión.
Hipertensión difícil de controlar con medicamento.
Hipertensión asociada con fallo renal o insuficiencia
renal progresiva.
Hipertensión severa (presión diastolica >120 mm Hg)
Presentación de hipertensión antes de los 30 y después
de los 50 años.
Hipertensión de presentación súbita.
Ateroesclerosis generalizada.
Historia familiar negativa de hipertensión
Soplo abdominal.
En los pacientes jóvenes, la hipertensión renovascular
se desarrolla a menudo como resultado de displasia
fibromuscular. Esto es más común en las mujeres que
en varones. Los pacientes más viejos con RVHT son
típicamente masculinos que desarrollan estenosis de
la arteria renal debido a la enfermedad
aterosclerotica.
La estenosis de las arterias renales debido a
ateroesclerosis normalmente afecta el segmento
proximal del vaso, y la displasia fibromuscular afecta
el segmento medio y distal de las arterias renales. La
displasia fibromuscular causa estenosis de la arteria
que alterna con áreas de aneurismas dilatados. Esto
produce una apariencia en angiografía que se ha
descrito como un “cordón de perlas“.
La onda Doppler normal obtenida de la arteria renal
demuestra un perfil de resistencia bajo con el flujo
continuo a lo largo del ciclo cardíaco. El índice de
resistencia es menor de 0.70. Aumento de la
resistencia vascular con el flujo diastólico disminuido
puede verse en hidronefrosis, trombosis de la vena
renal y enfermedad renal crónica. Ausencia de flujo
diastólico se produce con un IR de 1.0.
Los pacientes con un IR mayor que 0.80 son
improbables de beneficiar se con terapia
intervencionista.
El índice de resistencia tiende a ser alto en los
pacientes con enfermedad renal crónica y en aquéllos
que el daño renal es debido a una historia larga de
hipertensión.
Radermacher J, Chavan J, Bleck J, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict
the outcome of therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:410-417.
El método directo involucra la evaluación Doppler de
la arteria renal principal y de cualquier arteria renal
accesoria.
Se compara la velocidad más alta encontrada en la
arteria renal con el de la aorta abdominal a nivel de las
arterias renales. Esto se denomina radio renal/aortico
o RAR.
El RAR es calculado dividiendo la más alta velocidad
sistólica en la arteria renal por la velocidad aórtica
normal. Un RAR mayor de 3.5 es considerado anormal.
Velocidad picosistólica > 200 cm/sec
RAR > 3.5
Turbulencia post-estenotica
La evaluación indirecta involucra la evaluación
Doppler de las arterias segmentarias e interlobares
dentro del riñón. Un examen completo incluye
evaluación de las arterias segmentarias del polo
superior, medio e inferior. Si hay estenosis en una
arteria accesoria que está alimentando a uno de los
polos renales, una onda anormal se descubrirá en ese
segmento. Esto ayuda a compensar cualquier arteria
accesoria que no se detecto con el método directo.
Ausencia del pico sistólico temprano
AT > .07 sec
Onda en Tardus Parvus
Diferencia de IR entre riñones mayor de -5
El plano de estudio es a través de la línea
axilar posterior.
Angulo de incidencia Doppler entre 0- 30º
para cada vaso evaluado.
La onda de tardus parvus bilateral podría ser
potencialmente resultado de una estenosis en la aorta
proximal o aneurisma aórtico en lugar de RAS
bilateral.
