Manejo de pacientes con

sospecha de tuberculosis

Dra. Elsa Bisero

Pediatra- Neumonologa
Hosp. Nac. Prof. A. Posadas
elsibisero@yahoo.com.ar
 Manejo de pacientes con sospecha de
tuberculosis: Fundamento
Meta
• Establecer un conjunto de recomendaciones para detectar casos sospechosos
de tuberculosis, basándonos en la mejor evidencia científica disponible así
como en el consenso de expertos en la materia.

Misión
• Detectar y tratar a todos los niños con TB.

Visión
• Debe ser construida en función de las necesidades de los pacientes, de los
requerimientos del sistema y la calidad de vida de las personas.

Objetivo general
• El objetivo es proveer herramientas para el diagnóstico de tuberculosis
infantil
• Reducir el riesgo de infección, la morbilidad y mortalidad. (a corto plazo)
Proceso de atención de pacientes pediátricos con sospecha de
tuberculosis

EQUIPO NEUMONOLOGICO
 Entrada de pacientes: Derivaciones, turnos programados, consultas
espontáneas

Epidemiología
 Repercusión de la tuberculosis en el mundo (OMS)
• La TB sigue siendo un importante problema sanitario a escala mundial. 
• Se estima que una tercera parte de la población mundial está infectada.
• Es considerada la 7° causa de muerte en el mundo y la 2dapor un solo agente
infeccioso.
• En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones
murieron por esta causa.
• En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de tuberculosis y 74.000 niños
seronegativos murieron de tuberculosis
• La tuberculosis infantil (TB) representa aproximadamente el 15-40% de todos los
casos de TB.
• En las Américas en el 2011, alrededor de 9.800 casos de TB notificados fueron niños
(edad de 0-14 años), 5,1% de todos los casos nuevos de TB notificados, lo que equivale
a 4,2 casos de TB infantil por 100.000 niños. (Epidemiología, control y financiamiento. La tuberculosis
en la Región de las Américas .Informe Regional 2012. Epidemiología, control y financiamiento (OPS/OMS)
• También está aumentando el número de niños infectados con formas de TB
resistentes a los medicamentos, que requieren un tratamiento complejo.
 Decisiones interrelacionadas y en
progresión

Consideraciones para arribar al diagnóstico

• La tuberculosis (TB) del niño tiene, con respecto a la del adulto,
clara diferencia en el comportamiento epidemiológico, en la
presentación clínica y en la rentabilidad de los métodos de
diagnóstico.
• La edad en que se produce la infección y el estado inmunitario
son los dos factores más importantes que determinan el paso a
enfermedad.
• La mayoría de los niños inmunocompetentes infectados por M.
tuberculosis no acabarán enfermando.

Contacto con bacilífero

Infección Vivir en áreas de alta prevalencia
Comunidades cerradas

Lactantes Púberes
• Factores de riesgo: Inmigración
Infección reciente
Para enfermar Inmunodeficiecias
 Consideraciones para arribar al diagnóstico
(continuación)
• Si la infección se produce durante los dos primeros años de vida, la
probabilidad de progresión a enfermedad aumenta hasta el 50%.

• El riesgo es menor en los niños entre los 5 y los 10 años de edad.

• La enfermedad puede aparecer entre los dos y los doce meses de la

primoinfección.

• El principal problema con el diagnóstico de la tuberculosis es

pensar en ella. Esto no es muy difícil si hay una historia de
contacto y el paciente proviene de un área de alta prevalencia o
grupo étnico. En ausencia de estos factores el diagnóstico se suele
retrasar, en especial en el paciente pediátrico debido a la dificultad
en conseguir la confirmación bacteriológica.
 Herramientas
Diagnóstico Organización
Conocimientos (guías/consensos) metodológica
Aptitud= que hacer

PROCESOS LATERALES
(apoyos)

Neumonología de adultos
Laboratorio
Internación pediátrica Producto
Rayos TB ?
Farmacia
Epidemiología
Servicio social
Psicología
 Clínica

• Diversidad en la presentación: va desde la naturaleza inespecífica de los síntomas pasando

por síntomas respiratorios, hasta la afectación grave en las formas diseminadas y
extrapulmonares. Anamnesis
Fiebre prolongada de bajo grado o intermitente.
Tos y expectoración que dura más de 2 semanas . (sintomático respiratorio = SR)
OBR persistente, neumonía tórpida, anemia refractaria al tratamiento, peso
• Puede observarse estacionario.

• La forma pulmonar es la más común (entre el 60% y el 80% de los casos). (con mayor
predominio de formas ganglio-pulmonares).

• En las formas extrapulmonares la signo-sintomatología corresponde al órgano, aparato o

sistema implicado

• Los trabajos refieren que exceptuando las TBE el 50% de los niños son asintomáticos.

• Independientemente de la forma, el comienzo de la enfermedad puede ser agudo o insidioso.

 Radiografia

 ¿Cuáles son las características radiológicas de la enfermedad tuberculosa pulmonar en

niños?

• En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario compuesto por

chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite. Aunque el chancro puede
localizarse en cualquier parte del territorio pulmonar, es más frecuente en los campos
medios, en la periferia y en el pulmón derecho. Su tamaño es variable (pudiendo incluso
no ser detectable por radiología). La linfangitis es la expresión de la propagación de la
infección desde el chancro. Con la progresión del foco ganglionar o parenquimatoso de
la TB primaria pueden observarse: atelectasia, opacidades lodulares (uni o multifocales),
derrame pleural, diseminación intrabronquial y diseminación hematógena (miliar). Si
bien es poco frecuente, las lesiones pulmonares de la TB primaria progresiva también
pueden cavitarse.
 

 Conclusiones:
• La radiografía de tórax, se debe efectuar en forma sistemática (frente y perfil). Es útil en
el diagnostico pero no es especifica.
Imágenes de Google
 Otras imágenes

 TACAR: ¿Debe realizarse una tomografía torácica a los niños con

infección tuberculosa sin enfermedad aparente?
 
• En los niños en contacto con un paciente bacilífero y una prueba de la
tuberculina positiva con síntomas clínicos y una radiografía de tórax
normal o dudosa, se puede considerar de manera individualizada la
realización de una tomografía computarizada
• Inconveniente: el paciente recibe una intensa radiación, puede
requerir un contraste intravenoso y, en niños pequeños sedación.
 

 Ecografías: están indicadas en imágenes dudosas mediastinales

(sobre todo en menores de 2 años), derrame pleural y búsqueda de
adenomegalias abdominales.

Imágenes de Google
 Prueba tuberculínica
 
 Fundamento: Consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un preparado de antígenos
bacilares, si está infectado desencadenará en él una reacción inmunitaria mediada por células de tipo
retardado. Mide inmunidad celular mediante respuesta de hipersensibilidad a derivado proteico
purificada (PPD). Medición a 72 Hs. Diámetro de induración (no eritema) se mide en milímetros.
• La dosis estándar recomendada por la OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de 2 Unidades de Tuberculina (UT) en 0,1 ml de PPD
RT23/Tween 80 u otros PPD con la misma potencia del estándar evaluados y autorizados.
• Sensibilidad y especificidad de la prueba se estima en 95%.  

 Interpretación: los individuos se consideran como sensibilizados por un bacilo del género
Mycobacterium cuando la RT presente un diámetro mínimo. Es necesario establecer este dintel de
positividad, que varía con las peculiaridades epidemiológicas de la comunidad, que a su vez se
modifican en el transcurso tiempo.Cuanto mayor es la induración y cuanto más tiempo ha
transcurrido desde la vacunación, mayor probabilidad de que la positividad de la prueba sea por
infección tuberculosa.

 Tamaño de la induración:
• No vacunados con BCG: 5 mm o más
• Un corte de punto de >10 mm se recomienda para las personas que tienen inmunidad normal o
ligeramente deteriorada
• Vacunados con BCG: 15 mm o más, o presencia de vesiculación o necrosis
• Contactos con enfermo bacilífero 5 mm o más (no se tendrá en consideración el antecedente de
vacunación BCG)
 
 Indicaciones:
• Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio de contactos).
• Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa.
• Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia.
• Niños viajeros procedentes de zonas endémicas y contacto sustancial con población nativa,
(recomendable después de 10 semanas del regreso).
• Antes de tratamientos con inmunosupresores. (corticoesteroides o antagonistas del factor de
necrosis tumoral alfa)
• Infectados por el VIH.
• Adolescentes en prisión.
• Niños que viven en comunidades con marginación social
 
 Conclusiones:
 Solamente diagnostica infección y no enfermedad. (evidencia fuerte en todos los trabajos)
• Es necesario revisar los valores positivos de las pruebas tuberculínicas según los datos de la
corte local y deben ser especificados en todos los países en la medida de lo posible.
• La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado para evitar errores
• Una prueba positiva no indica enfermedad activa y una negativa no descarta infección ni
enfermedad
• Realizar el cribado de la infección tuberculosa (prueba de tuberculina) en personas con un
riesgo personal o social elevado.

 
 Estudio de foco

Estudiar las 2
filas de asientos
delanteras y
traseras en viajes
mayores de 8 hs.

Escuela 6 hs. /día en el aula,

hasta 3 meses antes

Estudiar siempre
3 días o más /semana con enfermo
contagioso
 Diagnóstico microbiológico
El Gold estándar sigue siendo la presencia del bacilo tuberculoso en el cultivo, esto representa un verdadero
desafío en pediatría, dado la dificultad en obtener material y la característica paucibacilar del niño. La
bacteriológica en tuberculosis sirve tanto para diagnóstico como para control de tratamiento.El resultado
requiere varias semanas. Su sensibilidad es baja y depende de la forma de presentación de la enfermedad y del
tipo de muestra
• Efectuar siempre en los sintomáticas respiratorios y con manifestación radiológica pulmonar

Obtención de las muestras (en orden de preferencia y de rentabilidad)

• Esputo directo: en niños mayores de 5 años
• Aspirado gástrico en ayunas: está indicado en sintomáticos respiratorios, y pacientes con lesiones pulmonares en
la radiografía.
• Esputo inducido con nebulizador (es seguro y efectivo)
• Broncoaspirado y lavado broncoalveolar
• BAAR y cultivo en líquidos
• Biopsias (de todos los focos dudosos de tuberculosis extrapulmonar).

Para recordar
• Todas las muestras pediátricas se cultivan
• 30% a 40% de niños con sospecha clínica TBC pulmonar tienen cultivos positivos.
• Aspirado gástrico en niños el rendimientos <50% y Baciloscopía=BK (Ziehl-Neelsen) positivas 28-55%.
 A.D.A. ¿ es útil?
• Sirve en el diagnóstico de la TB de serosas (pleural y pericárdica).
• La detección de ADA en el líquido pleural refleja la presencia, principalmente, de
linfocitos T activados que producen la enzima.
• La actividad enzimática de la deaminasa de adenosina, interviene en el metabolismo de
las purinas, y cuya principal actividad fisiológica ocurre en el tejido linfático, tiene una
elevada sensibilidad y especificidad, y valor diagnóstico positivo y negativo, para
diferenciar las enfermedades que cursan con derrame pleural, en especial TB y
neoplasias.
• El punto de corte es 60 U/L
• Ventajas: método fácil, rápido, bajo costo.Tuberculosis peritoneal.
• El cociente lisozima en líquido/lisozima en suero (superior a 1,2) podría también ser útil
en la TB pleural .

Diagnóstico endoscópico ¿ cuando realizarlo?

• Sospecha de lesiones endobronquiales
• Sospecha de compresión extrínseca (por adenopatías tuberculosas). Síndrome del lóbulo
medio
• No suele mejorar el diagnóstico microbiológico. Requiere personal entrenado. Implica
uso de anestesia (los anestésicos tópicos tienen acción letal para las micobacterias)
 ¿IGRAs en pediatría?
• IGRA: Son nuevas técnicas con el objetivo de mejorar el diagnóstico de la infección tuberculosa latente.
Detectan al gamma-interferón producido por las células T previamente (sensibilizadas) por antígenos
específicos de M. tuberculosis .Se les reconocen ventajas y desventajas.
• Para el estudio de contactos, T.SPOT-TB® ha demostrado ser más sensible que la PT para el diagnóstico
de la ITBL, mientras que QuantiFERON® proporciona una sensibilidad similar a la de la PT.
• Ambas técnicas IGRA han demostrado una alta sensibilidad y especificidad (superior al 80%) en el
diagnóstico de enfermedad tuberculosa, tanto en adultos como en niños, siendo superior T.SPOT-
TB® (sensibilidad >80%) frente a QuantiFERON® (sensibilidad >70%).

 Conclusiones:
• Las pruebas de células T son más específicas que la PCT, pero actualmente, estas pruebas no pueden
distinguir entre enfermedad activa e infección tuberculosa latente. Por lo tanto, la interpretación de los
resultados de la prueba depende del contexto clínico.
• La sensibilidad de las IGRA en el diagnostico en niños no está bien establecida
• En los niños con un factor de riesgo para tener una infección por TB, se debe realizar cualquiera de
las pruebas
• Tanto los Centros para el Control y Prevención, como la Academia Americana de Pediatría han
recomendado un uso limitado de las IGRA en niños <5 años.
• Un resultado negativo de la prueba tuberculínica o IGRA no descarta enfermedad tuberculosis en un
niño sintomático.
• Recomendación de fortaleza, se desaconseja la utilización de los IGRAs como método para diagnosticar
TB pulmonar o extrapulmonar, en niños provenientes de países con intermedios o bajos ingresos
Diagnóstico Molecular
• Las técnicas de diagnóstico molecular o de bacteriófagos se deben considerar como técnicas de
apoyo a las técnicas convencionales como la baciloscopía o el cultivo. Se deben realizar sólo en
laboratorios reconocidos y con sistemas de control de calidad acreditados.
• Las técnicas basadas en la amplificación de ácido nucleico (TAAN) permiten una detección rápida y
sensible en escenarios clínicos. Utilizan reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no puede
diferenciar entre bacilos vivos y muertos. Las PCR son positivas en el 95-100% de casos con cultivo
positivo pero sólo en el 50-60% de los casos con cultivo negativo.
• El sistema X-pert MBT-RIF: Es un método de diagnóstico molecular a través de una reacción en
cadena de polimerasa en tiempo real. En lo que respecta a niños, el rinde del método en muestras de
esputo o lavado gástrico frente al cultivo resultó inferior a adultos, alcanzando 66% de sensibilidad
agrupada La OMS ha sugerido recientemente la utilización del X-pert como prueba diagnóstica
inicial en niños con HIV y TB o sospecha de TBMDR (fuerte nivel de recomendación con baja
calidad de evidencia)

Estudio anatomopatológico (biopsias)

• Debe realizarse en todo tejido del organismo, sospechoso de estar afectado por TB. La lesión
típica de TB en los tejidos es la inflamación granulomatosa con necrosis central. Se considera un
hallazgo de elevada especificidad y justifica iniciar tratamiento antituberculoso.

 
 Misión
detectar y tratar a todos los niños con TB

Fallecidos
Derivados
Altas
Abandonos
Producto final

Se descartó
Tratamiento
TBC

TBC
Salida
marginal Quimioprofilaxis
 Resumiendo
 Considerar el diagnostico con 2 o mas de los siguientes criterios:
• Hiperergia Tuberculínica
• Antecedentes de exposición
• Radiología compatible : ensanchamiento hiliomediastinal, atelectasia o enfisema por compresión, cavitación,
opacidades miliares.
• Bacteriología directa positiva ó histología
• Clínica Compatible : Sind impregnación, tos crónica, OB o neumonía de tórpida evolución, anemia
refractaria al tratamiento.
• Respuesta al tratamiento empírico (disminución de los síntomas, aumento de peso de más del 10% en dos meses )

• En los casos de TBE : los datos semiológicos y exámenes complementarios correspondiente al órgano
comprometido.(ej. A.D.A-biopsias)

 Certeza:
• Identificación del bacilo (difícil en pediatría).
• Baciloscopía de esputo/LG, líquido pleural, aspirado bronquial, lavado broncoalveolar (LBA), líquido
cefalorraquídeo (LCR).
• Cultivo: de todos los anteriores, lavado gástrico y orina.
• Anatomía patológica (biopsia pleural u otros tejidos).

 De sospecha o fuerte presunción:

• Viraje tuberculínico.
• Radiografía de tórax patológica (adenomegalias, foco parenquimatoso, atelectasias, cavernas, patrón de
diseminación broncógena, hematógena o miliar) Imágenes de Google
 Conclusiones
• El diagnóstico se basa en factores epidemiológicos, hallazgos clínicos y
radiográficos.
• La historia natural de la tuberculosis infantil demuestra que los síntomas
pueden ofrecer buen valor diagnóstico si están bien definidos y si se aplica la
estratificación del riesgo.
• La baciloscopía sigue siendo la piedra angular del diagnóstico de la
tuberculosis .
• En la TB infantil es necesario agotar toda la metodología disponible para
arribar al diagnóstico.
• La búsqueda de nuevos biomarcadores en sangre o en orina que
distingan en forma fiable entre tuberculosis activa y latente en niños con
o sin coinfecciones podrían ser herramientas útiles en el diagnóstico de
TB infantil.
• Han aparecido nuevos métodos diagnósticos pero son de alto costo y no
están disponibles en todos los laboratorios .Se ven prometedores pero se
requieren más estudios especialmente en niños pequeños, que aseguren
su sensibilidad y especificidad
• Se necesitan más estudios, con adecuada metodología, para la aplicación
de los nuevos métodos diagnósticos en pediatría
Muchas gracias!!!!

Autorizado por los papás

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