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Trastorno de Dficit

Atencional e Hiperactividad
(TDAH)
Interno 6 Pediatra:
Christian Garrido Meneses.
Rotacin: Perifrico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.

Caso Clnico

M. Tiene 8 aos y cursa 2E.B.; la que consulta es su madre porque


escribe los nmeros al revs y su escritura es casi ininteligible. Dice
aburrirse en el Colegio y presenta mltiples quejas somticas en las
maanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en
la sala, se para a sacar punta al lpiz o a botar papeles.

La mam debe conseguir con sus compaeros la materia que no


alcanz a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o
tareas al da siguiente porque M. no anot nada en la libreta
(cuando se acuerda de llevarla).

Con frecuencia la mam debe volver al Colegio a buscar libros o


cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka
o estuche que dej olvidados.

Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mam


de muchos temas y siempre contesta no s con tal de no pensar
la respuesta.
Clase TDAH: Dra. Carolina Berros
Quiroz Temuco - 2011

Es el trastorno neuroconductual ms
comn durante la infancia, y puede
afectar profundamente los logros
acadmicos, el bienestar y las
interacciones sociales de los nios.

Definicin TDAH

Es un trastorno del desarrollo

Caracterizado
por
niveles
de
falta
de
atencin,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de
vista evolutivo.

Sntomas se inician a menudo en la primera infancia.

Naturaleza relativamente crnica.

No pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas, sensoriales,


del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales
importantes.

Estas dificultades se asocian normalmente a dficit en las


conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrn
de rendimiento.
Barckley,1990.

Definicin TDAH
Trastorno conductual que surge en la infancia.
Caracterstica fundamental: un patrn
persistente de desatencin y/o
hiperactividad e impulsividad presentes
en al menos dos contextos.
De acuerdo al predominio de sntomas, se
clasifica en tres subtipos:

Con predominio de dficit de atencin.


Con predominio hiperactivo/impulsivo.
Subtipo combinado.
American Psychiatric Association: Trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad. Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales. Editorial Masson S.A. Espaa. 2005.

Epidemiologa

Es junto a la dislexia, la causa ms importante de fracaso escolar.

Con inicio antes de los 7 aos (12 aos DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.

La prevalencia vara entre un pas a otro, pero la incidencia actual


corresponde: 3-5% en los nios en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 aos.

50 a 80% persiste en la adolescencia

40 a 60% persiste en la edad adulta

Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relacin


hombres mujeres de 4:1.

Implicancias frecuentes de
nios con TDAH
Desorden especfico del
aprendizaje.
Bajas calificaciones escolares.
Desertar de la escuela
Repetir curso.
Baja autoestima.
Sufrir ansiedad.
Ser rechazados por sus pares.
Problemas interaccin social.
Abuso de drogas, sustancia .
Tomar contacto con grupos
delictuales.

Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
Lo anterior
Adems:

Conduccin descuidada
de vehculos.
Accidentes.
Intentos de suicidio.
Abuso de drogas.
Acceso a trabajos mal
remunerados.

reas potenciales de
discapacidad
AD

S
TO
L
U

NI
OS

LIMITACIONES
ACADEMICAS

PROB.OCUPACION/
VOCACION

RELACIONES

TDAH

PROBLEMAS
LEGALES

BAJA AUTOESTIMA

ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS

Adolescentes

Comorbilidad asociada
Trastorno
50%).
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
40%.
Trastorno

oposicionista desafiante: (35de la conducta: 25%.


depresivo: 15%.
de ansiedad: 25%.
especfico del aprendizaje: 15especfico del lenguaje: 15-75%.

Ms del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones


comrbidas.

Etiopatogenia

Desconocida.

Multifactorial.

TDAH: Va final comn


de factores
biolgicos, sicolgicos
y sociales.
Actan: individualmente
o en conjunto.

Etiopatogenia: Funcin
Ejecutiva

Alteracin de la funcin ejecutiva.DFICIT

INHIBICIN
CONDUCTUAL

Funcin Ejecutiva: Capacidad necesaria para atender a


RECEPTIVA
un estmulo, planificar y organizar una accin;FUNCIN
reflexionar
sobre las posibles consecuenciasAPRENDIZAJE
deMEMORIA
las acciones e inhibir la
primera respuesta automtica cambindola por otraPENSAMIENTO
ms
ORGANIZACIN
apropiada.
EXPRESIN

CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
CONSECUENCIAS

Etiopatogenia: Funcin
Ejecutiva

Anormalidades en estructura y
funcin de la Cortez Prefrontal.
Conexiones con otras regiones: CUERPO
ESTRIADO (VAS FRONTO-ESTRATIALES)
Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)
Incapacidad de inhibir estmulos
distractivos.
Neuroimgenes: Corteza prefrontal y
ganglios basales son ms pequeos y
asimtricos. Sin dao cerebral.

Etiopatogenia: Va DA

Hiptesis dopaminrgica:

La lesin de los sistemas dopaminrgicos en ratas ha


revelado la presencia posterior de hiperactividad motora
y dficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.

El tratamiento ms efectivo en el TDAH sigue siendo el


psicoestimulante.

La lesin traumtica o infecciosa de las vas


dopaminrgicas asocia una sintomatologa similar al
TDAH.

Etiopatogenia: Va NA

Hiptesis noradrenrgica:
Los psicoestimulantes activan tambin vas
noradrenrgicas.
Tratamientos como los antidepresivos tricclicos o los
inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenrgicos constatados, han sido tiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.
Mantenimiento y
concentracin de
la atencin

Mediacin de la
energa, la fatiga,
la motivacin y el
inters.

Etiologa: Gentica

Hermanos de nios con TDAH: 2-3 veces ms riesgo.

Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en


dizigotos (32%).

Padres biolgicos: mayor prevalencia que padres adoptivos


(riesgo de 2-8 veces ms). Tambin otros trastornos.

Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)


Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
Menor recaptacin DA (neurona pre-sinptica).

Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)


Receptor neurona postsinptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.

Etiopatogenia: Factores
Psicosociales

Inestabilidad familiar.

Conflicto de pareja.

Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

Carencia de educacin parental competente.

Relacin padre/madre nio negativa.

Cuidados institucionales tempranos.

Nivel socioeconmico bajo.

Etiopatogenia: Factores
Biolgicos Adquiridos

Exposicin intrauterina al alcohol o nicotina.

Nacimiento muy prematuro y bajo peso al


nacer.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,


hipoxia).

El nico factor claramente demostrado es el


tabaquismo materno durante la gestacin.

DIAGNSTICO

Diagnstico
El
Eldiagnstico
diagnsticode
de
este
estetrastorno
trastornoes
es
clnico.
clnico.

La mejor forma de diagnosticar TDAH sera la observacin


prolongada por un mdico capacitado, en diversos
ambientes. Como no es posible:
Informacin obtenida de los padres, profesores y el propio paciente
(segn edad).

Observacin del nio y sus padres en la consulta tiene cierto


valor, pero puede no reflejar sus comportamientos
habituales.

Diagnstico

Criterios
diagnsticos
estandarizados:
Los propuestos por la
Academia de Psiquiatra
Americana (APA),
actualmente la IV edicin
revisada (DSM-IV-TR).
Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10
edicin (CIE 10).

Pensados para
ser aplicado entre
6 y 12-14 aos.

Menor es el nio,
menor
especificidad

Criterios CIE 10
ms estrictos

CIE 10: Trastorno


Hiperquintico no
TDAH

Diagnstico: Manifestaciones
Clnicas

Perodo de atencin breve y dificultad en el


control inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Impulsividad

Hiperactivid
ad

Falta de
atencin

Cuando se presentan en
Cuando
presentan
grado se
extremo
de en
grado extremo
de
gravedad
para la edad
gravedad
para la edad
(nivel
de desarrollo):
(nivel
de desarrollo):
TRASTORNO
TRASTORNO

Diagnstico

Presencia de sntomas cardinales de presentacin frecuente


durante los ltimos 6 meses, de forma desadaptativa e
incoherente para su nivel de desarrollo.

Aparecen antes de los 7 aos de vida.

Al menos en dos mbitos.

Produciendo algn grado de discapacidad social, acadmico o


laboral (adolescentes/adultos).

Sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un


trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro
trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental.

Desatencin

No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en


errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo
o en otras actividades.

Dificultades para mantener la atencin en tareas o en


actividades ldicas.

Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,


encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

Dificultades para organizar tareas y actividades.

Desatencin

Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a


dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

Extrava objetos necesarios para tareas o


actividades.

Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias

Hiperactividad

Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su asiento,


o hace ruiditos con el lpiz.

Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera


que permanezca sentado.

Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado


hacerlo.

Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades


de ocio

Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. Mover por


moverse.

Habla en exceso.

Impulsividad
Precipita

respuestas antes de haber


sido completadas las preguntas

Tiene

turno.

dificultades para guardar

Interrumpe

o se inmiscuye en las
actividades de otros.

Diagnstico: Subtipos DSM


IV
Subtipo dficit atencin

Nias y escolares mayores.


Problemas de aprendizaje.
Sntomas ansiosos y depresivos (Internalizados).

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
Nios preescolares.
Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
15% del total, la mayora evoluciona al subtipo combinado.

Subtipo Combinado
Presentacin ms comn 60% del total. Los de peor evolucin
psiquitrica.
Ms frecuente en varones.
Problemas de aprendizaje y psiquitricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (Externalizados).

Diagnstico Diferencial

Temperamento difcil.

Dficit sensoriales: audicin, visin.

Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,


Diabetes.

Trastornos Neurolgicos: Epilepsia, secuela


TEC.

Trastornos Psiquitricos:

-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante

Prevencin Primaria
Sospecha Diagnstica
Confirmacin Diagnstica
Tratamiento Integrado
Seguimiento del tratamiento

Recomendaciones: Prevencin
Primaria
Prevencin

Primaria:

1998: JUNAEB con apoyo tcnico del MINSAL: Programa Habilidades para la Vida (HpV)

Disminuir los daos en salud.


Prevenir conductas violentas.
Elevar el bienestar.
Competencias personales.
Calidad de vida.

2004: Se ampla a pre-bsica.

Instrumentos, validados en Chile, y adaptados por JUNAEB para su uso en el HpV:


El cuestionario para profesores TOCA-RR.
El cuestionario para padres PSC.

Diagnstico

Pesquisa:

Enfoque integral sistmico:

Deteccin en el sistema escolar: aplicacin de


cuestionario TOCA-RR y test de Conners.

Consulta mdica: para confirmacin diagnstica utiliza diversas


fuentes de informacin: examen fsico, informes de los padres, informes
escolares.

Diagnstico psicosocial:

complementario al anterior, por


profesionales del equipo de salud mediante entrevistas en terreno o en
box, dirigida a explorar condiciones del entorno familiar, escolar y social.

Recomendaciones: Sospecha
Diagnstica

Deteccin en el Sistema Escolar:


Escuelas con programa HpV: Usar cuestionarios:
TOCA-RR: Profesores.
PSC: Padres.

Escuelas sin programa HpV:


Adems de lo anterior: Test de Conners abreviado.

Deteccin por cualquier profesional del equipo


de salud que evale la naturaleza del problema:
Estn presentes los problemas descritos del cuadro?
Se presenta el problema en distintos ambientes?

Recomendaciones: Confirmacin
Diagnstica
Consulta
Mdica

Diagnstico
Psicosicial
Estudios de
Laboratorio o test
psicolgicos

Confirmaci
n
Diagnstica

TRATAMIENTO

Tratamiento

Objetivos:
Reduccin de los sntomas nucleares.
Deteccin y tratamiento de la comorbilidad.
Prevencin o reduccin del Deterioro de
Conducta.
Promocin del aprendizaje acadmico y social.
Mejora del ajuste emocional y de la autoestima.
Alivio del sufrimiento familiar.

Tratamiento: INTEGRAL
Tratamiento
Farmacolgico

Intervenciones
Psicosociales
(individuales
grupales)

Seguimiento del
Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico:
Accin central:
Amplificacin de las seales de dopamina, lo que
hace ms prominente una tarea, haciendo los
estmulos ms atractivos, facilitando el inters.
Aumenta los procesos de control ejecutivo en la
corteza prefrontal.
Disminuyendo los dficit en el control inhibitorio y la
memoria de trabajo.

Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico:
Metilfenidato:
1 lnea.
De lunes a viernes, con suspensin en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva nica de dosis
respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Mximo: 60 mg

Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,


anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.

Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico:
Anfetaminas
Psicoestimulante, uso a partir de los 3 aos.
Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
Tratamiento segn edad:

Nios 3 a 5 aos: iniciar dosis con 2,5


mg/da.
Nios sobre 6 aos: iniciar dosis con 5 a
10 mg/da.

Tratamiento

Tratamiento Farmacolgico:
Atomoxetina
Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en
la regin prefrontal.
Uso: 0,5 mg/kg/da (iniciar paulatinamente).
Dosis de mantencin: 40-80 mg/da.

Tratamiento

Intervenciones psicosociales individuales y


grupales:
Psicoeducacin: Informacin relevante a
padres/cuidadores y adolescentes consultantes.
Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de
antecedentes y consecuencias de las conductas
problemticas.
Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:
asertividad, resolucin de conflictos, autocontrol, entre
otros.

Tratamiento

Intervenciones psicosociales individuales y


grupales:
Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno
escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde est disponible.
Actividades deportivas y recreativas: Incorporacin de
experiencias de colaboracin positivas con grupo de pares.
Grupos de autoayuda: de padres, familiares y
adolescentes.

Tratamiento

Seguimiento de tratamiento:
Consulta de control:
Nios/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin efectos
no deseados:
Controles cada tres meses y control por mdico al trmino del ao
escolar.

2 ao de tratamiento:
Asegurar un control mdico al inicio y trmino del perodo escolar:
Suspensin y/o mantencin del tratamiento farmacolgico .
Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de recursos.

Tratamiento

Seguimiento de tratamiento:
Visita Domiciliaria:
Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno, problemas de
adherencia, respuesta insuficiente.
Hogar, Establecimiento Educativo.

Rescate:
Primer ao tratamiento: inasistencia de 1 mes.
Segundo ao tratamiento: inasistencia de 3 meses.

Recomendaciones: 1

El mdico de atencin primaria debe iniciar la


evaluacin de TDAH para cualquier nio (o adolescente)
entre 4 a 18 aos que presente problemas acadmicos o de
conducta y sntomas de inatencin, hiperactividad o
impulsividad (Evidencia: B).
Trastorno neuroconductual ms comn en nios: +/- 8% de nios y
adolescentes.
La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental
limitados requieren que los mdicos generales/pediatras de atencin
primaria desempeen un papel importante en el diagnstico,
cuidado y tratamiento adecuado de sus pacientes con TDAH

Recomendaciones: 2

Para hacer el diagnstico de TDAH el mdico de


atencin primaria debe corroborar que los criterios
diagnstico de DSM IV TR deben estar presentes, y la
informacin debera ser obtenida principalmente de padres
(cuidadores), profesores, y profesionales de salud
involucrados con el nio. El clnico tambin debera excluir
cualquier otra causa. (Evidencia: B).
DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric
Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.
DSM V: Ser publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio
previsto es aumentar el lmite de edad para el comienzo de los
sntomas de TDAH de 7 a 12 aos.

Recomendaciones: 3

En la evaluacin de estos nios, el mdico de


atencin primaria debera incluir una evaluacin
para otras condiciones que podran coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):
Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresin, trastorno
oposicionista desafiante).
Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u otros
trastornos del desarrollo neurolgico).
Fsico (ej.: tics, apnea del sueo).

Recomendaciones: 3

En algunos casos, la presencia de una enfermedad


coexistente alterar el tratamiento del TDAH.

El mdico de atencin primaria debera identificar dichas


condiciones coexistentes, y aquellas de difcil manejo
(graves trastornos del nimo o ansiedad) derivarlas a un
especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.

En adolescentes con diagnstico de TDAH: si se


diagnostican sntomas y signos de abuso de sustancia, la
evaluacin y tratamiento para esta afeccin debe
preceder al de TDAH.

Recomendaciones: 4

El mdico de atencin primaria debe reconocer al TDAH como una


condicin crnica, por lo tanto, considerar a estos nios y adolescentes
con necesidades de asistencia mdica especiales. (Evidencia: B).
Evidencia
Evidencia que
que el
el TDAH
TDAH es
es motivo
motivo de
de disfuncin
disfuncin en
en muchos
muchos nios
nios durante
durante largos
largos
perodos
de
tiempo,
incluso
en
la
edad
adulta.
perodos de tiempo, incluso en la edad adulta.
Tratamientos
Tratamientos generalmente
generalmente no
no son
son curativos.
curativos.
Estudios
Estudios longitudinales:
longitudinales: mayor
mayor riesgo
riesgo de
de recadas
recadas sintomticas
sintomticas se
se presentan
presentan en
en
aquellos
que
cuyo
tratamiento
no
es
sostenido.
aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.
Muchos
Muchos nios
nios con
con TDAH
TDAH tienen
tienen padres
padres con
con el
el mismo
mismo trastorno,
trastorno, se
se recomienda
recomienda un
un apoyo
apoyo
constante
en
cuanto
a
la
medicacin
del
nio.
constante en cuanto a la medicacin del nio.
Buena
Buena comunicacin
comunicacin entre:
entre: mdico
mdico (atencin
(atencin primaria/especialista),
primaria/especialista), profesionales
profesionales salud
salud
mental,
mental, profesores,
profesores, padres
padres y
y paciente.
paciente.

Recomendaciones: 5A

Recomendaciones para el tratamiento de nios y jvenes con


TDAH varan dependiendo de la edad del paciente:

Edad preescolar (4-5 aos):


El
El mdico
mdico de
de atencin
atencin primaria
primaria en
en primera
primera instancia
instancia debera
debera prescribir
prescribir terapia
terapia
enfocada
en
el
comportamiento
del
nio,
en
la
cual
participen
padres
y
enfocada en el comportamiento del nio, en la cual participen padres y
profesores.
profesores. (Evidencia:
(Evidencia: A).
A).
Se
Se puede
puede prescribir
prescribir Metilfenidato
Metilfenidato si
si las
las intervenciones
intervenciones de
de comportamiento
comportamiento no
no
proporcionan
una
mejora
significativa
y/o
hay
perturbacin
de
la
funcin
del
proporcionan una mejora significativa y/o hay perturbacin de la funcin del nio
nio
moderada
moderada a
a severa.
severa.
En
En aquellos
aquellos lugares
lugares donde
donde la
la terapia
terapia conductual
conductual no
no estn
estn disponibles,
disponibles, el
el mdico
mdico
tiene
que
evaluar
los
riesgos
de
comenzar
la
medicacin
a
una
temprana
tiene que evaluar los riesgos de comenzar la medicacin a una temprana edad
edad
versus
versus el
el dao
dao de
de retrasar
retrasar el
el diagnstico
diagnstico y
y el
el tratamiento
tratamiento (Evidencia:
(Evidencia: B).
B).

Recomendaciones: 5B

Edad escolar (6-11 aos):


El mdico de atencin primaria debera prescribir
medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.
Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y
el funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).
El ambiente escolar y familiar es parte importante de
cualquier plan tratamiento.

Recomendaciones: 5C

Adolescentes (12-18 aos de edad):


El mdico de atencin primaria debe prescribir
medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia:
C).
De preferencia ambos.

Recomendaciones: 6

El mdico de atencin primaria debe titular las dosis del


medicamento para el TDAH para lograr el mximo beneficio
con un mnimo de efectos adversos (Evidencia: B).
Dosis ptima: Es aquella que reduce los sntomas centrales, con mnima dosis.
Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos adversos.
Titulacin de dosis mximas: sin sntomas y sin efectos adversos se
recomienda, en lugar de la titulacin estrictamente en un miligramo por kilo.
Educacin de los padres: Importante componente para asegurar su
cooperacin en los esfuerzos para alcanzar la titulacin adecuada.