Complicaciones Agudas de La Diabetes 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR ANTONIO FRAGA MOURET”

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DIABETES
Dr. José Pablo Bravo Ramírez R2MI
Coordinadores:
Dra. Zamacona Damián Giselle Madaí R3MI
Dra. Manzo Carballo María Fernanda R4MI
OBJETIVOS
 ABORDAJE DE CADA UNA DE LAS CONDICIONES

 CONOCER TRATAMIENTO
 SABER ACTUALIZACIONES
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Introducción
 Emergencia hiperglicémica más común: 2/3 DT1 y 1/3 DT2
 Principales desencadenantes:
 Infecciones (45%), debut y mal apego (20%).
 Medicamentos: glucocorticoides, beta bloqueadores, tiazidas, antipsicóticos atípicos,
inhibidores SGLT2.
 Geríatricos  resistencia a la insulina + defectos de regulación de la sed
 MUJERES EN EDAD FERTIL  PRUEBA DE EMBARAZO
 Mortalidad:
 <1% en países desarrollados
 10-30% en países en vías de desarrollo.
Lizzo JM, Goyal A, Gupta V. Adult Diabetic Ketoacidosis. [Updated 2021 Feb 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560723/
FISIOPATOLOGIA
 “Hiperglucemia” + cetosis
 Hormonas contrarreguladoras:
glucagón, catecolaminas, hormona
del crecimiento. Cortisol.
 Gluconeogénesis hepática/renal.
 Producción de cetonas
Clínica
 Poliuria, polidipsia, astenia, adinamia y pérdida

de peso.
 Neuropsiquiátricos:
 Letargo, estupor y pérdida de la conciencia.
 Gastrointestinales:
 Náusea, vómito, dolor abdominal
 Exploración:
 Signos de hipovolemia
 Taquipnea/polipnea
Estudios de laboratorio
 GLUCOSA
 ELECTROLITOS
 CETONAS
 GASOMETRIA*
 BIOMETRIA HEMATICA
Criterios diagnósticos de CAD
Crtierio ADA 2009 UK 2013 AACE/ACE 2016
Glucosa plasmática >250 mg/dl >200 mg/dl -
pH Leve <7.3-7.25, <7.3 (severo <7.0) <7.3

moderado 7.24-7.0,
severa <7.0
Bicarbonato Leve <18-15, <15 (severo <5) -
moderado 14.9-10,
severa <10
Anion Gap >10 No aplica (severo >10
>16)
β hidroxibutirato >31 mg/dl (>60 >= 40 mg/dl
mg/dl severo)
Estado mental Leve: alerta, Somnoliencia,
moderado: estupo, coma
somnoliencia,
severo: estupor o
coma
Karslioglu French E, Donihi A C, Korytkowski M T. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult
patients BMJ 2019; 365 :l1114. Disponible en: https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114/article-info
Tratamiento
 1. HIDRATAR, HIDRATAR, HIDRATAR

 ADA  1000-1500 CC salina 0.9% 1era hora
 UK  1000 cc salina 0.9% 1era hora
 Luego 250-500 CC/hr
 2. Salina al medio
 3 Añadir dextrosa
 ADA D5% cuando <200 mg/dl
 UK D10% cuando <250 mg/dl
Karslioglu French E, Donihi A C, Korytkowski M T. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of
acute decompensated diabetes in adult patients BMJ 2019; 365 :l1114. Disponible en:
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114/article-info
 2. Electrolitos
 K+  checar cada 2 horas.
 ADA, añadir 20-30 mEq K x litro  K <5.2 mEq/l
 UK, añadir 40 mEq K x litro  K <5.2 mEq/l
 DESCONTINUAR INSULINA CUANDO K <3.3 mEq/l

 Aguas con el magnesio
 Reemplazo de P+  debilidad muscular y respiratoria
 Bicarbonato solo cuando pH <6.9
 3. Insulina
 ADA  Bolo de insulina a 0.1 U/kg y luego en IV continua a
0.1 u/kg/hr
 UK  a 0.1 U/Kg/hr
 Metas
 ADA  reducir 50-75 mg/dl x hora  si no incrementar
dosis
 UK  Reducir β -hidroxibutirato 0.5mmol/L/hr (5.2
mg/dl/hr) ó al menos aumentar bicarbonato >3 mEq/L/Hr
 Aumentar 1 u/KG
 4. TRATAR CAUSA
 5. Insulina basal  2 horas antes para dar a 0.5-0.7 U/kg,
50% basal y el resto en bolos.
¿USAR INSULINA SUBCUTANEA?
 En cetoacidosis leve : paciente alerta, PH >7, bicarbonato >10, tolerancia a la

vía oral.
 Dosis de insulina acción rápida
 Bolo inicial 0.3 UI/Kg
 Mantenimiento 0.2 UI/kg cada 2 horas
 Cuando glucosa <250 mg/dl, dar 0.05-0.1 UI/Kg cada 2 horas hasta resolución del
cuadro
 Tienes 12 horas para corregir el estado
Criterios de resolución
ADA UK
Glucosa < 200 mg/dl + 2 de los pH >7.3 y cetonas sanguíneas < 0.6
siguientes: bicarbonato >15, pH >7.3 y mmol/L ( <6.2 mg/dl)
anion GAP <12
CAMBIOS EN EL ALGORITMO DE
TRATAMIENTO
 Medición de cetonas en sangre
 Usar medición de cetonas en sangre para guiar tratamiento
 Uso de gasometría venosa en vez de arterial
 Cálculo de insulina por peso en vez de escalas
 Uso de insulina basal mientras se mantiene tratamiento por bomba
Evans K. (2019). Diabetic ketoacidosis: update on management. Clinical medicine (London,

England), 19(5), 396–398. https://doi.org/10.7861/clinmed.2019-0284
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCEMICO
 90-95% de los casos en DT2
 > en obesos, JUNTO CON LAS BEBIDAS AZUCARADAS
 5ta y 6ta décadas
 Mortalidad hasta 20%
 LA GLUCOSA ES EL VILLANO
 Infecciones (50%)  hasta EVC, IAM
Adeyinka A, Kondamudi NP. Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Coma. [Updated 2020 May 25]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482142/
CLÍNICA
 SIGNOS DE DESHIDRATACION
 SIGNOS NEUROLOGICOS:
 Déficit focal, confusión,
alteraciones visuales, estupor,
letargo, coma.
Adeyinka A, Kondamudi NP. Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Coma. [Updated 2020 May 25]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482142/
DIAGNÓSTICO
Criterio ADA UK
Glucosa en sangre >600 mg/dl >540 mg/dl
pH >7.3 >7.3
Bicarbonato >18 >15
Anión gap No aplica No aplica
Cetonas No aplica No aplica
Osmolaridad >320 >320
Presentación Estupor o coma Deshidratación
severa
 1. AGUA A CHORRO
 1000 CC 0.9% de salina en
primera hora, luego 250-500 cc.
 ADA: Al medio después de la
primera hora. Añadir D5% cuando
glucosa <300 mg/dl.
 UK: Ajustar para bajar 75-100
mg/dl x hora y 3-8 mOsm/Kg/hr.
Añadir D5% cuando glucosa <250
mg/dl.
 2. Electrolitos
 K+  checar cada 2 horas.
 ADA, añadir 20-30 mEq K x litro  K <5.2 mEq/l
 UK, añadir 40 mEq K x litro  K <5.5 mEq/l
 DESCONTINUAR INSULINA CUANDO K <3.3 mEq/l
 3. Insulina
 ADA: Cuando corrijas K y rehidrates. A 1 U/kg/hr
 UK: cuando glucosa baje <90 mg/dl/hr con buena hidratación. A 0.05 U/kg/hr.
 4. Tratar causa
 5. Insulina basal  2 horas antes para dar a 0.5-0.7 U/kg, 50% basal y el
resto en bolos precomida.
CRITERIOS DE RESOLUCION EHH
 Osmolaridad y estado mental normales.
Hipoglucemia
Definiciones
 Hipoglucemia en personas sin diabetes: niveles de glucosa <55 mg/dl, signos y

síntomas de hipoglucemia y mejoría del cuadro tras administración de
glucosa.
 Con diabetes: <70 mg/dl
 Adulto mayor: <72 mg/dl
 .
Sonsoles Gutiérrez Medina, et al. Hipoglucemia facticia [internet[. Rev. Endocrinología y nutrición, Vol. 60. Núm.3. páginas 147-149
(Marzo 2013). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articulo-hipoglucemia-facticia-
S1575092212000940
Fisiopatología
Niveles Respuesta Efectos Papel en la
de fisiopatológicos hipoglucemia
glucosa
(mg/dl)
85-80 Disminuye Aumento Primera línea de

insulina glucogenólisis y defensa
gluconeogénesis
hepática y renal
70-65 Aumenta Aumento Segunda línea de

producción gluconeogénesis defensa
glucagón,
epinefrina,
cortisol y HC.
50-55 Síntomas Incremento Comportamiento de

necesidad de aporte defensa
de glucosa
<50 Alteraciones - Compromiso del

cognitivas organismo
Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2021 Jan 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/
Falla autonómica asociada a
hipoglucemia
DT 2 avanzada y DT1 (falla total de Cel
B)
>6x riesgo de
hipoglucemias durante Disminución de glucosa, hiperinsulinismo
tratamiento
Falla en producción de insulina y glucagón
Episodios de hipoglucemia
Respuesta simpaticoadrenérgica
disminuida
Disminuyen respuestas Disiminción de respuestas

adrenomedulares a epinefrina neurológicas
Contrarregulación defectuosa de No detección de
glucosa hipoglucemias
Hipoglucemias recurrentes
Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna [Internet]. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016 [citado 20
marzo 2021]. Disponible en: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
Causas de hipoglucemia
Enfermos o medicados Aparentemente sanos
1- Drogas (Insulina, secretagogos, 1- Hiperinsulinismo endógeno

alcohol) (insulinoma, trastornos funcionales de
2- Enfermedad crítica (falla células B pancreáticas como
cardíaca, renal o hepática, sepsis, nesidioblastosis o secundario a bypass
inanición) gástrico), hipoglucemia autoinmune
3- Deficiencia hormonal (Cortisol, (anticuerpos antiinsulina o receptores de
hormona del crecimiento, Glucagon) insulina)
4- Tumores (que no sean de islotes) 2- Desórdenes de la gluconeogénesis y
oxidación de ácidos grasos
3- Ejercicio
Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna [Internet]. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016 [citado 20
marzo 2021]. Disponible en: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
Clasificación de hipoglucemia según
ADA, 2020
Nivel Descripción
1 Glucosa <70 mg/dl pero >54 mg/dl
2 Glucosa <54 mg/dl
3 Evento severo con afectación del
estado mental y necesidad de
asistencia para el tratamiento
Signos y síntomas
Cardiovasculares Neuropsiquiátricos
(adrenérgicos)
Taquicardia, diaforesis, Hambre, cefalea,
palpitaciones, debilidad, alteraciones
temblores, palidez y visuales, confusión,
ansiedad. letargia, convulsiones y
coma.
Kittah NE, Vella A. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Pathogenesis and management of hypoglycemia. Eur J Endocrinol. 2017
Jul;177(1):R37-R47. doi: 10.1530/EJE-16-1062. Epub 2017 Apr 5. PMID: 28381450.
ALTERACIONES
ELECTROCARDIOGRÁFICAS
 Desde taquicardia y
bradicardia sinusal, hasta:
 Depresión del ST,
aplanamiento/inversión del
ST, prolongación del QT,
Bloqueos AV, FA,
extrasístoles, etc.
Hypoglycemia: Time is brain. What are we doing wrong? Med Int Méx. 2018 noviembre-diciembre;34(6):881-895. Disponible
en: https://medicinainterna.org.mx/tag/hipoglucemia/
Tratamiento en pacientes conscientes
Administrar 15 gr de
glucosa: 3-4 tabletas de
glucosa, 100-180 ml de Repetir si a los 15 minutos
Detección de
jugo/refresco, 6-10 no ha mejorado (se puede
hipoglucemia
dulces duros, 2-3 repetir hasta 3 veces).
cucharadas de
azucar/miel.
 1 mg SC de glucagón  especialmente en DT1.

 Ocreótide  útil en casos por sulfonilureas.
Thenmozhi Paluchamy (September 30th 2019). Hypoglycemia: Essential Clinical Guidelines, Blood Glucose Levels, Leszek Szablewski,
IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.86994. Available from: https://www.intechopen.com/books/blood-glucose-levels/hypoglycemia-essential-
clinical-guidelines
Tratamiento en pacientes inconscientes
 Valorar Glasgow
 ABC
 Glucagón
 Glucosa IV, 25-50cc de glucosa al
50%  repetir cada 15 minutos.
 Si hipoglucemia >5 horas  Daño

cerebral
Thenmozhi Paluchamy (September 30th 2019). Hypoglycemia: Essential Clinical Guidelines, Blood Glucose Levels, Leszek Szablewski,
IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.86994. Available from: https://www.intechopen.com/books/blood-glucose-levels/hypoglycemia-essential-
clinical-guidelines
¿A quienes ingresar a hospitalización por
hipoglucemia?
 Relacionadas a:
 Etanol
 Desnutrición
 Falla hepática
 Falla renal
 De origen desconocido
 Secundaria a intoxicación por fármacos  si persiste >6 horas a pesar de
tratamiento
Salvador Escorcia. Hipoglucemia por fármacos antidiabéticos [internet]. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 17, No. 3
• Julio-Septiembre 2009 pp 120-128. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2009/er093e.pdf
Duración de medicamentos: Insulinas
Tipo de insulina Tiempo de acción

Lispro,Aspart 4-5 horas
Regular 3-6 horas
NPH 10-16 horas
Detemir 6-23 horas
Glargina Hasta 35 horas
Salvador Escorcia. Hipoglucemia por fármacos antidiabéticos [internet]. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 17, No. 3 • Julio-Septiembre
2009 pp 120-128. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2009/er093e.pdf
Duración de medicamentos:
sulfonilureas
Medicamento Duración (vida media)
Tolbutamida 5-7 horas
Clorpropamida 24-48 horas
Glibenclamida 10 horas
Glimepirida 9 horas
Glipizida 2-4 horas
Regla de las 5 vidas medias: 100%, 50%, 25%,12.5%, 6.25%, 3.125%
Salvador Escorcia. Hipoglucemia por fármacos antidiabéticos [internet]. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 17, No. 3 • Julio-Septiembre
2009 pp 120-128. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/endoc/er-2009/er093e.pdf
PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA
 Educación del paciente.

 Automonitoreo continuo
de glucosa.
 Metas individualizadas.
 HbA1C <7.5 en
adultos mayores con
pocas morbilidades.
 <8-8.5 en aquellos
con alteraciones
mentales
importantes y varias
comorbilidades.
 Guía y soporte continuo
por profesionales.
Sircar M, Bhatia A, Munshi M. Review of Hypoglycemia in the Older Adult: Clinical Implications and Management. Can J
Diabetes. 2016 Feb;40(1):66-72. doi: 10.1016/j.jcjd.2015.10.004. Epub 2015 Dec 29. PMID: 26752195.
¿Como protocolizar un paciente con
hipoglucemias recurrentes?
 La prueba de ayuno de 72 horas es Gold Standard: Hiperinsulinismo
endógeno.
 Muestras cada 4-6 horas: midiendo insulina, glucosa, péptido C, B-
hidroxibutirato, niveles de secretagogos y proinsulina.
 Cuando glucosa es <60 mg/dl es cada 1-2 horas
 Se suspende una vez glucosa <45 mg/dl o síntomas neuroglucopénicos.
 Anticuerpos, IGF1/2, cortisol, glucagón y HC.
Bansal N, Weinstock RS. Non-Diabetic Hypoglycemia. [Updated 2020 May 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK355894/
INTERPRETACIÓN
Insulina Péptido C Proinsulina Niveles de Interpretación

(mU/mL) (nmol/L) (pmol/L) hipoglucemiantes
>3 <= 0.2 >=5 No Insulina
exógena
>=3 >= 0.2 >=5 No Insulina
endógena
>=3 >= 0.2 >=5 Si Provocado por
medicamentos
75% de insulinomas se diagnostican a las 24 horas, 90-95 a las 48
Bansal N, Weinstock RS. Non-Diabetic Hypoglycemia. [Updated 2020 May 20]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK355894/
LO NUEVO

Complicaciones Agudas de La Diabetes 2

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Complicaciones Agudas de La Diabetes 2

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR ANTONIO FRAGA MOURET”

 ABORDAJE DE CADA UNA DE LAS CONDICIONES

 Emergencia hiperglicémica más común: 2/3 DT1 y 1/3 DT2

 Poliuria, polidipsia, astenia, adinamia y pérdida

pH Leve <7.3-7.25, <7.3 (severo <7.0) <7.3

 1. HIDRATAR, HIDRATAR, HIDRATAR

 DESCONTINUAR INSULINA CUANDO K <3.3 mEq/l

 En cetoacidosis leve : paciente alerta, PH >7, bicarbonato >10, tolerancia a la

Evans K. (2019). Diabetic ketoacidosis: update on management. Clinical medicine (London,

 Infecciones (50%)  hasta EVC, IAM

 DESCONTINUAR INSULINA CUANDO K <3.3 mEq/l

 Osmolaridad y estado mental normales.

 Hipoglucemia en personas sin diabetes: niveles de glucosa <55 mg/dl, signos y

85-80 Disminuye Aumento Primera línea de

70-65 Aumenta Aumento Segunda línea de

50-55 Síntomas Incremento Comportamiento de

<50 Alteraciones - Compromiso del

Disminuyen respuestas Disiminción de respuestas

Enfermos o medicados Aparentemente sanos

1- Drogas (Insulina, secretagogos, 1- Hiperinsulinismo endógeno

 1 mg SC de glucagón  especialmente en DT1.

 Si hipoglucemia >5 horas  Daño

Tipo de insulina Tiempo de acción

Regla de las 5 vidas medias: 100%, 50%, 25%,12.5%, 6.25%, 3.125%

 Educación del paciente.

 Se suspende una vez glucosa <45 mg/dl o síntomas neuroglucopénicos.

 Anticuerpos, IGF1/2, cortisol, glucagón y HC.

Insulina Péptido C Proinsulina Niveles de Interpretación

75% de insulinomas se diagnostican a las 24 horas, 90-95 a las 48

También podría gustarte