MANEJO DE LA HEMORRAGIA

CEREBRAL ESPONTÁNEA
Dr Omar E Díaz Aguilar/R1 Medicina Interna
HGZ1 IMSS Delegacion Campeche
Servicio de medicina interna
• Representa del 15-20% de los ictus

• Clinicamente se sospecha por defict neurologico agudo con mayor disminucion del estado
del despierto en minutos/horas

• Impresindible estudio de imagen antes posible

 FACTORES DE RIESGO
• Hipertension
• Antecedente de ICH
• Tabaquismo
• Malformaciones arteriovenosas (incluyendo aneurismas)
• Traumatismo
• Toma de anticoagulantes
EVALUACION INICIAL
ESCALA ICH
 NEUROIMAGEN

• Inicialmente la tomografia es el goldstandard en laas salas de urgencias con una sensibilidad

del 92% especificidad del 87%

• La tomografia contrasada visualiza una mejor prediccion del hematoma inicial cuando se
evidencia el “spot sign”

• Factores de riesgo para considerar una anormalidad vascular:

Presentacion <65 a, mujeres, no fumadores, hemorragia lobar, extension ventricular, no
antecedente de hipertension/coagulopatia
SPOT SIGN
 NEUROIMAGEN
• Si en la imagen inicial sugiere trombosis venosa se recomienda realizar una veno TC/RM

• 28%-38% de los pacientes presentan expansion del hematoma en las primeras 3 horas del
inicio de los sintomas. Una expansion conlleva a peores resultados funcionales
 HEMOSTASIA
• 12-20% de los pacientes que se presentan con ICH toman anticoagulantes
• Si se debe por medicacion con heparina -> sulfato de protamina 1mg por cada 100UI
maximo 50mg
• Puede usarse de manera similar en HBPM pero puede cursar con efecto incompleto
 ANTAGONISTAS DE VIT K
• META INR: <1.3 – <1.5

• A todos los pacientes debe iniciarse vitk (5-10mg) para revertir en primeras horoas sin
embargo, es insuficiente por si solo

• PFC: se necesitan altos volumenes para revertir INR, por lo que se ha demostrado mayor
factibilidad de sobrecarga hidrica

• Los concentrados de complejo de protrombina (CCP) muestran una reversion de INR mas
rapida
 NOAC’S
• Puede considerarse el uso de CCP (evidencia incierta)

• Considerar uso de rFVIIa o hemodialisis con el uso de dabigatran

• VitK sin utilidad

 ANTIPLAQUETARIOS
• En pacientes con toma de antiplaquetarios a transfusion de plaquetas en las primeras 12
horas de los sintomas pudiera asociarse con menor hemorragia

• rFVIIa: Se ha demostrado efecto similar al placebo en primeras 4 horas, con mayor

incidencia de eentos tromboembolicos: 7% vs 2%
 TROMBOPROFILAXIS
• La compresion neumatica CON medias compresivas han demostrado disminucion en
eventos de trombosis VS solo terapia con medias compresias (4.7% vs 15.9%)

• Los eventos de tromboembolismo (TEP/TVP) deben tratarse de manera sistemica, teniendo

control de neuroimagen paara documentar estabilizacion de hematoma

• El uso temprano de enoxaparina VS heparina disminuye la posibilidad del desarrollo de TEP

(16.1 % vs 20.9%) no tienen diferenciaa significativa en el desarrollo de TVP ni crecimiento
de hematoma
 CONTROL DE LA PRESION
ARTERIAL
• La elevacion de la PAS se asocia a mayor expansion del hematoma, por lo que es
imprescindible el manejo temprano

• +meta <140 PAS durante ek evento agudo

• Si se desarrolla PAS >220 se debe iniciar manejo antihipertensivo IV (labetalol o

nicardipino)
 MANEJO DE GLUCEMIA
• Los extremos de la glucemia predicen un riesgo en el incremento de la mortalidad y peores
desenlaces de incapacidad

• Se debe manejar un rango permisible de 80-110 mg/dl sin embargo no se ha llegado a un

consenso actual sobre esta paura
 TEMPERATURA

• Se ha descrito que la fiebre puede jugar un rol importante en el crecimiento del hematoma
sin embargo la evidencia es escasa

• La normotermia no ha demostrado ser beneficiosa

• Estudios preeliminares apuntan a la hipotermia como medida de reduccion del edema

perihematoma
 ANTICOMICIALES Y EPILEPSIA
• 16% de los pacientes con ICH presentan crisis convulsivas en la primera semana, siendo las
hemorragias con involucro cortical las mas asociadas a esta situacion

• El 10% de los pacientes con ICH desarrollan epilepsia, siendo mas comun en quienes
debutan con crisis convulsivas tardias

• Los EEG identifican convulsiones del 28%-31%

 PROFILAXISIS CONVULSIVAS
• La terapia profilactica con DFH aumenta la mortalidad y la discapacidad, por lo cual no se
recomienda

• Solo se deben tratar las crisis convulsivas clinicas o evidenciadas durante el monitoreo de
EEG

• el uso de VPA no demostro reduccion de las crisis convulsivas en seguimiento de un a;o

 COMPLICACIONES MEDICAS
• Debe realizarse un screening formal en todos los pacientes para descartar mecanica de la
deglucion y evitar riesgo de neumnia

• A todos los pacientes se debe evaluar screening para IAM (EKG, troponinas)

• Si se desarrolla hidrocefalia con disminucion del estado del despierto -> drenaje quirurgico

• Mantener PIC 50-70mmhg

 HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
• Ocurre en el 45% de los casos y se asocia a un incremento en la omrtalidad de 20% a 51%

• Mas comunmente asociada a descontrol hipertensivo involucrando ganglios basales y talamo

• El efecto de trombolisis con rTPA + VDVP parece ser eficaz

• Los resultados de tratamiento endoscopicos permanecen inciertos

 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Pacientes con hemorragia cerebelosa que deterioran o tienen compresion/hidrocefalia deben
someterse a drenaje

Los resultaados de drenaje minimamente invasivo con trombolisis son controversiales

 PREVENCION SECUNDARIA
• Riesgo de recurrencia 1-5% por anio, los principales factores de riesgo son pacientes
ancianos, localizacion lobar (mas en angiopatia amiloide)

• La meta de presion arterial se reocmienda ser <130/80 en pacientes con falla renal/cardiaca y
diabeticos. Para el resto se recomienta PAS <140

• Cambios del estilo de vida: Eliminar alcoholismo, tabaquismo, toxicomanias

• Evitar el uso de estatinas ya que aumentan el riesgo de sangrado cortical
• Evitar anticoagulantes 4 semans y cambiar warfarina por ASA
 CORRECCIONES

• Dosis plasma fresco congelado: 10-20ml/kg con evaluacion cada hora

• Dosis plaquetas:0.1 U/K en promedio de 6 a 10 U en el adulto, se observa aumento en el recuento
despues te una hora de transfusion
cada unidad es capaz de aumentar el numero de plaquetas entre 5,000 a 10,000 con meta >50,000

Mauricio Salazar. Guias para la transfusion de sangre y sus componentes.Rv Oanam salud
publica/pan Am j Public health 13(2/3), 2015
• Infusion de levosimendan para contrarrestar los efectos de beta-bloqueadores como causa
precipitante
• Se prefiere levosimendan sobre la dobutamina para este proposito
• Levosimendan posee propiedades vasodilatadoras por lo que no se aconseja si TAS <85 o en
choque cardiogeno -> adjuntar otro inotropico o norepinefrina

Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors et. All 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure