Linfomas

 Provienen de células del sistema inmune en

diferentes estadios de diferenciación, resultando
en un amplio rango de hallazgos morfológicos,
inmunológicos y clínicos.
 Algunas se presentan como leucemias (i.e.,
involucramiento primario de médula ósea y
sangre), mientras otros se presentan como
linfomas (i.e., tumores solidos del sistema
inmune).
 Conceptos de la OMS
Clasificación
 Las leucemias fueron primeramente divididas en
subtipos agudo y crónica basada en la sobrevida
promedio. Las crónicas fueron subdivididas
según su origen linfoide o mieloide por sus
caracerísticas morfológicas.
 Las leucemias agudas de células linfoides han
sido subdivididas basadas en características
morfológicas por el grupo Franco-Americo-
Canadiense (FAB).
 Clasificacion de la Leucemia Linfoide Aguda
(ALL)

Variedad Casos Variedad Alteraciones

Inmunitaria (%) De FAB Citogeneticas

ALL Pre-B 75 L1, L2 t(9;22), t(4;11), t(1;19)

ALL de Celulas T 20 L1, L2 14q11 o 7q34
ALL de Celulas B 5 L3 t(8;14), t(8;22), t(2;8)

Nota: FAB, French-American-British classification.

 Clasificación de la OMS de las neoplasias linfoides
malignas
De células B De células T Enfermedad
de Hodgkin
Neoplasias de precursores de celulas B Neoplasias de precursores de células T Enfermedad de Hodgkin
   Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores de celulas B  Linfoma/leucemia linfoblastico de precursores de celulas T nodular de predominio
(leucemia linfoblástica aguda de precursores de células B) (leucemia linfoblastica aguda de precursores de celulas T) linfocitario

Neoplasias de celulas B Maduras (perifericas) Neoplasias de células T maduras (perifericas) Enfermedad de Hodgkin
clasica

Leucemia linfocítica crónica de celulas B/ Linfoma de células pequeñas Leucemia prolinfocitica de celuas T  Enfermedad de Hodgkin
(esclerosis nodular)

 Leucemia prolinfocítica de células B Leucemia linfocitico de celulas T granulosas  Enfermedad de Hodgkin

clasica rica en linfocitos

  Linfoma linfoplasmocítico  Leucemia de celulas NK agresivas  Enfermedad de Hodgkin de

celularidad mixta

   Linfoma esplénico de la zona marginal  Linfoma/leucemia del adulto de celulas T (HTLV-I+)  Enfermedad de Hodgkin de
disminución linfocitaria

  Leucemia de células pilosas Linfoma extraganglionar de celulas NK/T de tipo nasal  

   Mieloma/Plasmocitoma de células plasmáticas   Linfoma enterohepático de celulas T  

   Linfoma de células B de la zona marginal extranodal del tipo MALT   Linfoma hepatosplenico de celulas T         

   Linfoma de células del manto    Linfoma de celulas T similar a la paniculitis subcutánea  

   Linfoma folicular    Micosis fungoides/sindome de Sézary   

   Linfoma de células B de la zona marginal ganglionar   Linfoma anaplasio de celulas grandes, de tipo cutaneo primario  

   Linfoma difuso de células B grandes    Linfoma periférico de celulas T, sin otra especificación   

   Linfoma de Burkitt/ leucemia de células de Burkitt   Linfoma angioinmunoblastico de celulas T  

    Linfoma anaplasico de celulas grandes de tipo primariamente

generalizado
 Con este sistema, las neoplasias malignas
linfoides de blastos uniformemente
pequeños se denominan L1, las de células
de tamaño mayor y mas variables son L2,
y las de células homogéneas con
citoplasma basófilo y a veces vacuolas se
denominaron L3.
 Las leucemias agudas de celulas linfoides
se han clasificado según las alteraciones
inmunitarias (de celulas T o B) y
citogenéticas.
 Procesos Linfoides que pueden
manifestarse como “leucemia crónica”
y confundirse con la L linfática crónica
clásica de células B

• Linfoma folicular. • Leucemia prolinfocítica (de

• Linfoma esplénico celulas B o T).
de la zona marginal. • Linfoma linfoplasmocitario
• Linfoma ganglionar • Sindrome de Sézary.
de la zona marginal. • Leucemia/linfoma de celulas
• Linfoma de células T de actividad latente.
del manto.
• Leucemia de células
pilosas.
Sindrome de Sézary Linfoma extraganglionar de celulas
NK/T de tipo nasal
Linfoma de Burkitt Linfoma de celulas del manto
 Los linfomas no hodgkinianos se
separaron de la enfermedad de
Hodgkin basándose en el
descubrimiento a comienzos del
siglo XX de las células de Reed-
Sternberg.
 La leucemia linfoide cronica (CLL)
es la forma mas prevalente en los
países occidentales, afectando
mas frecuentemente a adultos
mayores del sexo masculino de
raza blanca.
 Las leucemias linfoides agudas (ALL) son
canceres predominantes en niños y
adultos jóvenes.
 ALL es inusual en adultos de edad media
pero su incidencia crece en los ancianos.
Sin embargo, la leucemia mieloide aguda
sigue siendo mucho mas común en estos
pacientes.
 El riesgo se incrementa por ciertas
exposiciones a agentes industriales,
quimicos agricolas y el tabaco.
 La evidencia actual sugiere que la
enfermedad de Hodgkin tiene su origen en
las celulas B.
 Es mas común en hombres de raza
blanca. Se ha observado una distribución
bimodal en la edad al hacer Dx, con un
pico de incidencia a los 20 años y el otro a
los 80s.
 La infección por HIV es un factor de riesgo
para desarrollar enfermedad de Hodgkin.
 Los linfomas no-Hodgkin son mas
frecuentes en hombres ancianos.
 Tambien los factores medioambientales se
han implicado en la ocurrencia de los
linfomas no-Hodgkin, incluyendo agentes
infecciosos, quimicos y Tx´s médicos.
 Agentes Infecciosos Asociados con el Desarrollo
de Malignidad Linfoide

Agente Infecioso Malignidad Linfoide

Virus de Epstein-Barr Linfoma de Burkitt

Linfoma post–transplante de organo
Linfoma primario de celulas B grandes difusas del
CNS
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma extraganglionar de celulas NK/T de tipo
nasal

HTLV-I Leucemia/linfoma de celulas T adultas

HIV Linfoma difuso de celulas B grandes

Linfoma de Burkitt

Virus de Hepatitis C Linfoma linfoplasmocitico

Helicobacter pylori  Linfoma gastrico tipo MALT

Herpesvirus Humano Linfoma primario con derrames

8 Enfermedad multicentrica de Castleman
 Enfermedades o Exposiciones relacionadas con Riesgo
Aumentado de Desarrollo de Linfomas Malignos

Estados inmunodeficitarios heredados

 Sindrome de Klinefelter
 Sindrome de Chédiak-Higashi
 Sindrome Ataxia telangiectasia
 Sindrome de Wiscott-Aldrich
 Inmunodeficiencia Común Variable
Inmunodeficiencias Adquiridas
 Inmunosupresión Yatrogénica
 Infección HIV-1
Hipogammaglobulinemia adquirida
Enfermedades Autoinmunes
 Sindrome de Sjögren
 Sprue Celiaco
 Artritis reumatoide y LES
Exposición a Quimicos o Drogas
 Fenitoina
 Dioxinas, fenoxiherbicidas
 Radiacion
 Quimioterapia o radioterapia anteriores
 Inmunología
 Todas las celulas linfoides derivan de un
progenitor hematopoyetico común que da
origen a las lineas linfoide, mieloide,
eritroide, monocitica y megakariocitica.
 A través de una activación ordenada y
secuencial de varios factores de
transcripción, las células evolucionan en
primer lugar hacia la linea linfoide y luego
producen las células B y T.
 Cerca de 75% de todas las leucemias linfoides y
90% de todos los linfomas proceden de las
células B.
 Una célula linfoide inicia su desarrollo y
diferenciación en célula B cuando comienza a
reordenar sus genes productores de
inmunoglobulinas.
 Se diferencia a celula T cuando emigra al timo y
reordena los genes de los receptores de los
antigenos propios de la celula T.
 El principal valor que tiene la diferenciación del
fenotipo de superficie celular es que ayuda a
diferenciar el Dx de tumores linfoides que tienen
aspecto similar a la microscopia.
 Estudio del Paciente
 Historia clinica y
examen fisico
completo.
 Pacientes con ALL:
Hemograma
completo, química
sanguinea, biopsia
de MO con estudios
genéticos e
inmunitarios, PL
(para d/c afección
oculta del SNC).
Adenopatía maligna (linfoma Adenopatía reaccional
/ metástasis) (inflamatoria)

Ganglio fijo, piel no se desplaza o ganglio Ganglio movible y piel se desliza

adherido a planos profundos. facilmente

Sin dolor Dolor leve a moderado

Consistencia firme Consistencia blanda o fluctuante, aunque

debe tenerse presente que en caso de
adenoflegmón puede ser de consistencia
leñosa.

Crecimiento lento e inexorable Persiste semanas o meses sin cambiar,

salvo que experimente agudización
 En las CLL: lo anterior mas electroforesis
de proteínas séricas.
 Se envian estudios radiológicos de tórax y
abdomen en busca de linfadenopatías
patológicas.
 Los pacientes con CLL típica de células B
pueden dividirse según el pronóstico en
tres grandes grupos:
1. Pacientes cuya leucemia compromete
unicamente sangre y MO, sin
linfadenopatía, organomegalia ni signos
de hipofunción medular (mejor Px).
2. Pacientes con linfadenopatía y
organomegalia (Px intermedio).
3. Pacientes con hipofunción medular
definida como Hb <10 g/dL o recuento
plaquetario <100,000/ L (peor Px).
 Estadificación de la leucemia linfoide habitual de celulas B

Sistema RAI

Estadio Manifestaciones clinicas Sobrevida (años)

0: Riesgo bajo Solo linfocitos en MO y > 10
sangre
I: Intermedio Linfocitosis + linfadenopatias 7
+ esplenomegalia
± hepatomegalia
II
III: Alto Linfocitosis + anemia 1.5
IV Linfocitosis + trombocitopenia
 Sistema de Binet

Estadio Manifestaciones clinicas Sobrevida (años)

A Adenopatias palpables en menos > 10
de 3 zonas; sin anemia ni trombo-
citopenia.
B 3 o mas zonas ganglionares afectadas; 7
sin anemia ni trombocitopenia
C Hb ≤ 10 g/dL o plaquetas < 100,000/ul 2
 La evaluación inicial de un paciente con
enfermedad de Hodgkin o NHL es similar.
 En ambos casos, la determinación de un
estadiaje anatómico preciso es vital.
 El sistema usado es el de Ann Arbor,
originalmente desarrollado para la
enfermedad de Hodgkin e incluye:
hemograma completo, VES, quimica
sanguinea, TAC toraco pelvico abdominal
y biopsia de MO.
 Estadificación de Ann Arbor para la enfermedad de Hodgkin
Estadio Definicion

I Afección de una sola región ganglionar o estructura (e.g., bazo, timo, anillo de Waldeyer)

II Afección de 2 o mas regiones ganglionares a un mismo lado del diafragma (el mediastinose considera un
solo sitio; los ganglios hiliares se consideran "lateralizados" y la afección de ambos lados corresponde al
estadio II)

III Afección de regiones ganglionareso de estructuras linfoides en ambos lados del diafragma.

 III1  Afección subdiafragmatica circunscrita al bazo, ganglios del hilio esplénico, ganglios celiacos o portales.
 

 III2  Afección subdiafragmatica extendida a los ganglios paraaórticos, ilíacos o mesentéricos mas estructuras
  en III1,
 
IV Afección de zona(s) extraganglionar(es) mas allá de las denominadas "E"
 Mas de una afección extraganglionar en cualquier localización.
 Cualquier afección hepática o de la MO.

A Sin sintomas

B Perdida inexplicable >10% del peso corporal durante los 6 meses previos al estadiaje.
Fiebre inexplicable, persistente o recidivante de >38°C en el mes anterior
Sudores profusos nocturnosy recidivantes en el mes anterior

E Afección única confinada a tejidos extralinfáticos exceptuando higado y MO.

 En los pacientes con NHL, se lleva a cabo
la misma evaluación descrita para la
enfermedad de Hodgkin. En adición a
niveles séricos de LDH, 2-microglobulina y
electroforesis de proteínas séricas.
 El estadiaje anatomico se asigna de igual
forma que para la enfermedad de
Hodgkin. Sin embargo, el Px de los
pacientes con NHL se asigna usando el
Indice Pronóstico Internacional (IPI).
 Indice Pronostico Internacional de los Linfomas No
Hodgkinianos

Cinco factores clínicos de riesgo:

 Edad ≥ 60 años
 Niveles elevados de LDH
 Clase funcional ≥ 2 (ECOG) o ≤ 70 (de Karnofsky)
 Estadio III o IV de la clasificación de Ann Arbor
 Afección extraganglionar >1 sitio
A cada paciente se le asigna un número por cada factor de riesgo que
presenta
Se reune a los pacientes en grupos distintos según el tipo de linfoma
Para el linfoma difuso de celulas B grandes:
 0,1 factor = riesgo bajo: 35% de los casos; sobrevida a 5 años:73%
 2 factores = r. Intermedio o bajo: 27% de casos, sobrevida: 51%
 3 factores = r. intermedio o alto: 22% de casos, sobrevida: 43%
 4,5 factores = r. alto: 16% de casos; sobrevida:26%
 La TAC con PE y el scan
con galio no es vital
para el estadiaje
primario, pero realizado
al final de la terapia
permite la evaluación de
anormalidades
radiográficas
persistentes,
particularmente en el
mediastino.
 Neoplasias de los Precursores de las Celulas B
Leucemia/Linfoma linfoblástico de Precursores de Celulas B

 El cancer mas común de los niños es la leucemia

linfoblástica aguda (ALL) de celulas B, su
presentación como linfoma es rara.
 Los pacientes presentan tipicamente signos de
falla de MO (palidez, fatiga, fiebre, hemorragia)
o infecciones relacionadas a citopenia.
 Los pacientes con leucemia suelen tener
localizaciones extraganglionares, manifestadas
por linfadenopatías, hepato o esplenomegalia,
afección del CNS, aumento de tamaño testicular
y/o infiltración cutánea.
Neoplasias de CELULAS B Maduras (PERIFERICAS)
Linfoma Linfocítico de Celulas Pequeñas/Leucemia Linfoide Crónica
de Celulas B

 Es la leucemia linfoide mas frecuente, cuando se

presenta como linfoma representa cerca del 7%
de los NHL´s.
 El Dx de la LLC de celulas B se establece cuando
un numero incrementado de linfocitos
circulantes (i.e., >4 x 109/L y usualmente >10 x
109/L) que son celulas B monoclonales que
poseen el antigeno CD5. El hallazgo de
infiltración de MO por las mismas celulas
confirma el Dx.
Linfoma Extraganglionar de la Zona Marginal de Celulas B
de tipo MALT

 Representa el 8% de los NHL´s. Este linfoma de

células pequeñas se presenta en sitios
extraganglionares (estomago, orbita, pulmones,
tiroides, glandulas salivales, vejiga, riñones,
SNC).
 El hallazgo de la presentación gástrica de este
linfoma asociado con la infección por H. pylori
significó un importante paso para
individualizarlo.
 Se puede curar cuando se encuentra
circunscrito.
 Linfoma de Celulas del Manto

 Representa el 6% de los NHL´s.

 Su presentación mas frecuente es con
linfadenopatías palpables, frecuentemente
acompañadas por síntomas sistémicos.
 Aproximadamente 70% de los pacientes
se encuentran en estadio IV a la fecha de
Dx, con involucramiento frecuente de MO
y sangre periférica.
 Linfoma Folicular

 Representa el 22% de los NHL´s a nivel

mundial.
 Se presenta comunmente con adenopatías
indoloras de aparición reciente. La participación
de multiples zonas ganglionares es típica, y a
veces la afección de sitios poco frecuentes como
la zona epitroclear.
 La mayoría de los pacienes no tienen fiebre,
diaforesis o perdida de peso, y un IPI score de 0
a 1 se encuentra en 50% de los casos.
 Linfoma Difuso de Celulas B Grandes
 Es el tipo mas común de NHL,
representado casi un tercio de todos los
casos.
 Los pacientes con compromiso mediastinal
prominente son clasificacdos como un
subgrupo con linfoma mediastinal primario
difuso de celulas B grandes.
 Puede presentarse como enfermedad
linfática primaria o en sitios extra-
ganglionares.
 Neoplasias de los precursores de Celulas
Leucemia/Linfoma Linfoblástico de Precursores de Celulas T

 Se pueden presentar ya sea como ALL o como

un linfoma agresivo. Son mas comunes en niños
y adultos jóvenes, predominando el sexo
masculino.
 La ALL de precursores de celulas T pueden
prsentarse con falla de MO, si bien la severidad
de la anemia, neutropenia y trombocitopenia es
menor que en la de precursores de celulas B
 Los pacientes presentan conteos altos de GB´s
con masas mediastinales, linfadenopatías y
hepato-esplenomegalia.
 Procesos de las celulas T Maduras
(Perifericas)
 Micosis Fungoides.
 Linfoma/Leucemia de celulas T del Adulto.
 Linfoma Anaplasico de celulas T grandes o
celulas nulas.
 Linfoma de celulas T perifericas.
 ENFERMEDAD DE HODGKIN
Clásica
 La mayoría presentan linfadenopatías palpables
e indoloras en cuello, region supraclavicular y
axilas.
 Mas de la mitad de casos tienen adenopatías
mediastinales al Dx, siendo a veces la
manifestación inicial. La presentación
subdiafragmática es inusual, y cuando esta
presente es más común en adultos mayores.
 Aproximadamente un tercio de pacientes
presentan fiebre, sudoración nocturna y/o
perdida de peso- síntomas B de la clasificación
de Ann Arbor.
 Ocasionalmente, puede presentarse como fiebre
de orígen desconocido.
 Raramene, la fiebre persiste por días a semanas,
seguido por intervalos afebriles con posterior
recurrencia (fiebre de Pel-Ebstein).
 Manifestaciones raras: prurito intenso e
inexplicable, eritema nodoso y atrofia
ictiosiforme, degeneración cerebelosa
paraneoplasica, sindrome nefrótico, anemia
hemolítica autoinmune y trombocitopenia,
hipercalcemia y dolor en los ganglios linfáticos al
consumir alcohol.
 El Dx se establece por Biopsia.
 La mayoría de pacientes padece la forma
de enfermedad de Hodgkin denominada
esclerosis nodular, y la minoria tiene
celularidad mixta.
 Son raras las formas de predominio
linfocítico y de reducción linfocitaria.
 Las formas de reducción linfocitaria y
celularidad mixta de la enfermedad de
Hodgkin se ven mas frecuentemente en
los pacientes infectados por HIV.
 El Dx diferencial de una Bx ganglionar
sospechosa de enfermedad de Hodgkin incluye
los procesos inflamatorios, mononucleosis, NHL
´s, adenopatias inducidas por DFH y neoplasias
malignas no linfomatosas.
 Los pacientes con una enfermedad de Hodgkin
circunscrita se curan >90% de las veces.
 En pacientes con buenos factores Px, la radioTx
de campos ampliados consigue una alta tasa de
curación. Cada vez mas frecuentemente, los
pacientes con Hodgkin en cualquiera de sus
estadios son tratados inicialmente con quimioTx.
 Las pautas de quimioTx antineoplasica
mas usadas incluyen: doxorrubicina,
bleomicina, vinblastina, y dacarbazina
(ABVD) y mecloretamina, vincristina,
procarbazina, y prednisona (MOPP), o
combinaciones de las drogas en esos 2
regimenes.
 Quienes presentan recaidas luego de la TX
inicial sólo con radioTx tienen respuesta
favorable al aplicar quimioTx.
 La enfermedad de Hodgkin nodular de
predominio linfocítico es una entidad
distinta de la forma clásica y representa
<5% de los casos.
 La condición mas comunmente confundida
con un linfoma es la hiperplasia linfoide
reactiva atípica.
 Las causas subyacentes incluyen reacción
por drogas como DFH o CBZ.