Guías de manejo en pacientes

intoxicados
Jesús Cásseres
Dayana Montes
Juan carlos Padilla
 TABLA DE CONTENIDO
1. Generalidades de una guía para el manejo
de urgencias toxicas
2. Manejo general del paciente intoxicado
3. Equipos necesarios para el manejo del
paciente intoxicado
4. Manejo de antídotos
5. Pruebas rápidas en toxicología
6. Guías para el manejo del paciente
pediátrico urgente intoxicado
7. Intoxicación en mujeres embarazadas
Generalidades de las guías de manejo. No son
camisas de
• Recomendar. fuerza
Función • Ayudar.
• Guiar.

Importantes para el
buen manejo del
paciente

No son las
mismas para
cada lugar
Generalidades de las guías de manejo.
Generalidades de las guías de manejo.
contenido

• Generalidades o introducción
• Farmacocinética y Toxicocinética
• Manifestaciones clínicas
• Diagnostico y diagnostico diferencial
• Tratamiento general
• Tratamiento especifico
• Criterios de remisión
 1. INTRODUCCIÓN.
El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a
un diagnóstico y tratamiento adecuados que garanticen el éxito de la
intervención médica y paramédica, con el más alto sentido de respeto y
responsabilidad durante el manejo de atención. Es importante recalcar que
aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado
debe ser tratado como si tuviera una intoxicación que pudiera comprometer
su vida.
elaboración de una cuidadosa historia clínica, al estricto cumplimiento de
cadena de custodia de las evidencias y muestras biológicas y al uso
adecuado del laboratorio de toxicología. Es nuestro deber, por lo tanto,
estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y así brindarle el
mejor servicio y garantizar una óptima atención que será, en gran medida,
de beneficio para nuestros pacientes.
 2. OBJETIVO:
❖ Estas guías tienen como objeto general reunir una serie de
recomendaciones de manejo clínico, basadas en la mejor evidencia
científica posible, así como minimizar la variación en los patrones del
ejercicio profesional y maximizar la calidad de atención para lograr
resultados óptimos en la atención del paciente intoxicado y a la vez
aprovechar de la mejor manera los recursos humanos, físicos, financieros
y tecnológicos disponibles.
 3. GENERALIDADES DE LA TOXICOLOGÍA
❖ toxicología: Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos
por los agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el medio
ambiente. Estudia los mecanismos de producción de tales efectos, los
medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar,
identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad.
❖ Clasificación clínica de los intoxicaciones:
• La cantidad o dosis del toxico.
• El lapso transcurrido entre la exposición al toxico y el inicio del
tratamiento.
• El grado de alteración del estado general.
• El grado de alteración del estado de conciencia.
 3. GENERALIDADES DE LA TOXICOLOGÍA
De acuerdo con estos parámetros se pueden considerar los siguientes
cuadros:

Clasificación

Intoxicación Intoxicación Intoxicación

aguda subaguda crónica

Intoxicación aguda leve.

Intoxicación aguda moderada.

Intoxicación aguda severa.

3. GENERALIDADES DE LA TOXICOLOGÍA

❖ Causas de intoxicación general: Dentro de las principales causas de

intoxicación se encuentran:

• Ocupacional
• Accidental
• Intencional suicida
• Intencional homicida
• Reacción adversa
• Desconocida
• Delictiva
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
Al realizar la valoración médica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un
paciente con informante o sin informante, así mismo el paciente puede estar en condiciones
de colaborar o no. Para elaborar una historia clínica adecuada y orientar correctamente el
diagnóstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
❖ Anamnesis
• ¿Qué sucedió?, ¿Cómo sucedió?, • Obtener muestra del fármaco o tóxico.
¿Dónde sucedió? • Obtener en lo posible el envase o empaque del
• ¿Fue robado?, ¿Fue violentado? tóxico o medicamento.
• ¿Qué medicamentos o sustancias • Indagar los antecedentes médicos (patológicos,
consume habitualmente? (prescritas y quirúrgicos, alérgicos, traumáticos, tóxicos,
no prescritas por médico, vegetales, farmacológicos y ginecológicos, en especial la
sustancias de abuso). posibilidad de embarazo).
• ¿A qué sustancia tóxica estuvo • Actividad laboral del afectado y tiempo de
expuesto?, ¿Por cual vía de vinculación, uso de elementos de protección, ¿a qué
administración? , ¿En qué cantidad? , Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se
¿Con qué intención estuvo en contacto encuentra afiliado el paciente?
con esa (s) sustancia (s)?, ¿ Cuánto
tiempo ha transcurrido desde la
exposición? ¿Qué tratamiento
inmediato se administró?
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
❖ Examen Físico:
En un paciente, en quien se sospecha o se sabe de una
intoxicación, es necesario tratar de realizarle un
diagnóstico sindromático para lograr una orientación
frente a la causa toxica de las manifestaciones, con las
que cursa el paciente.

❖ Signos vitales:
La evaluación de los signos vitales puede orientar frente a
posibles causas de la intoxicación, mas es de recordar que lo
ideal es realizar un diagnóstico sindromático, el cual podrá
orientar mucho más frente al agente causal de la
intoxicación.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
❖ Mirar y observar al paciente:
• Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc.
• Signos externos de trauma: petequias, equimosis,
laceraciones, etc.
• Signos de irritación o quemadura por tóxicos.
❖ Olor:
A pesar que la percepción del olor es algo que puede entrar en el campo de la subjetividad existen
algunos olores que clásicamente se han asociado a algunas sustancias como lo son:
• Ajo: organofosforados
• Gasolina: hidrocarburos
• Peras: hidrato de cloral
• Frutas: cetosis por isopropranolol
• Zanahoria: intoxicación por cicuta
• Almendras amargas: cianuro
• Huevos podridos: sulfuro de hidrogeno.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
❖ Piel: Dentro de los hallazgos que se pueden encontrar se
tienen:
• Coloración azul: metahemoglobinemia.
• Coloración roja o rosada: cianuro, monóxido de carbono,
síndrome anticolinérgico, ácido bórico, niacina, o
intoxicación escombroide (por pescados y mariscos).
• Bulas o ampollas: fenobarbital, salicilatos, accidente
ofídico o picadura araña loxoceles.
• Seca: toxidrome anticolinérgico
• Diaforesis: toxidrome colinérgico, accidente por
escorpiones.
❖ Pupilas
• Miosis: organofosforados, carbamatos, opioides, clonidina,
captopril, sedantes (barbitúricos, etanol, benzodiacepinas),
hongos, fenoxiherbicidas, amitraz.
• Midriasis: cocaína, anfetaminas, nicotina, LSD,
neonicotinoides, atropina, escopolamina, xantinas,
sustancias anticolinérgicas, síndrome serotoninérgico.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.

❖ Boca y nariz
• Sialorrea: organofosforados o carbamatos, accidente por
escorpiones.
• Úlceras orales: cáusticos.
• Xerostomía: anticolinérgicos, anfetaminas y
metanfetaminas.
• Residuos de polvo en la nariz: sospechar sustancias de
abuso como cocaína o heroína si es blanco, heroína si es café
o ketamina si es rosado.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
❖ DESCONTAMINACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO:

• Descontaminación cutánea:
-Se debe retirar la ropa que esté contaminada con
el tóxico para evitar que se continúe absorbiendo
a través de la piel.
-Baño corporal exhaustivo con agua y jabón
(preferiblemente con pH neutro).
-Gran cantidad de sustancias tóxicas pueden
absorberse por la piel; primordialmente, las
sustancias liposolubles.
-utilizar guantes y gafas de protección. • Descontaminación ocular:
Se debe actuar rápidamente ya que la córnea es muy
sensible. El ojo afectado se tiene que lavar durante 15 a 20
minutos con abundante Solución Salina Normal o Suero
Fisiológico, irrigando sin ejercer presión y utilizando de
2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los fondos del
saco. Siempre es necesaria la valoración del especialista
oftalmólogo.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Inhalación:
Ante un tóxico inhalado lo primero que el rescatista debe
evitar es exponerse al tóxico sin la protección adecuada. Se
debe retirar a la víctima del sitio y suministrar oxígeno
suplementario. Estos pacientes requieren una valoración y
observación cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema
pulmonar o broncoespasmo.
❖ Descontaminación Gastrointestinal:

• Emesis:
En general, no es recomendable la provocación de emesis en
el paciente agudamente intoxicado por vía oral, cuando se
tenga disponibilidad de practicar un lavado gástrico.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Lavado Gástrico:
1.Proteger la vía aérea realizando intubación
orotraqueal, en caso de deterioro neurológico.
2. Ubicar el paciente en posición de trendelemburg y en
decúbito lateral izquierdo, para disminuir el paso del
xenobiótico a través del píloro.
3. Insertar una sonda orogástrica con un diámetro 36 -
40 French en el adulto y 22 - 28 French en el niño. La
distancia se calcula midiendo desde la comisura labial,
hasta el lóbulo de la oreja, y de allí hasta el apéndice
xifoides.
4. Verificar la posición de la sonda en el estómago:
inyectar aire y auscultar sobre el abdomen, aspirar
contenido gástrico, o insertar el extremo libre de la
sonda en un vaso con agua para verificar la formación
de burbujas (lo cual se evidencia cuando la sonda se
encuentra en la vía aérea).
5. Instilar 250 ml de solución salina al 0.9% o
lactato de ringer a temperatura ambiente (se
puede calentar a 37º C para disminuir la
posibilidad de hipotermia) a través de la sonda
oro gástrica y recuperar inmediatamente la
misma cantidad. En niños, se recomienda 10-15
ml/kg de solución salina por cada instilación,
máximo 250 ml.
6. Repetir el procedimiento hasta completar 3 a
5 litros en adultos y en niños 1 litro, o hasta que
el líquido recuperado sea totalmente claro. No
exceder 5 litros en adultos ni 1 litro en niños.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.

• Carbón activado:
Se utiliza como elemento para limitar la absorción
del tóxico y debe ser utilizado en cualquier ingesta
tóxica, siempre y cuando esa sustancia tenga
afinidad y sea adsorbida por el carbón activado.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg vía oral o por la sonda
orogástrica después de realizar el último lavado gástrico con solución
salina normal en solución al 25% (4 cc de agua por cada gramo de
carbón activado).
• Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del
tóxico.
• En algunos es útil la administración repetida (cada 6 – 8 horas) dada
la circulación enterohepática o liberación lenta de algunos
compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos
tricíclicos, digitálicos, fenitoina y teofilina, entre otros.
• No usar en intoxicación por sustancias pobremente adsorbidas
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Catárticos:
El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del tóxico
existente en la luz intestinal, facilitando el tránsito intestinal
del tóxico o del complejo carbón activado-tóxico. Aunque
existe controversia acerca de su uso, se utilizan
preferiblemente, laxantes salinos y no oleosos, por existir la
posibilidad de facilitarse la absorción en presencia de tóxicos
liposolubles.
Se puede administrar citrato o hidróxido de magnesio de
limitada absorción intestinal. Tener precaución y recordar
que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes
con riesgo o que presenten depresión del sistema nervioso
central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar
depresión.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Remoción quirúrgica:
En situaciones en las cuales el tóxico se encuentre contenido
en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuación
como en el caso de las “mulas” transportadoras de cápsulas
con “drogas ilícitas”, potencialmente, tóxicas como cocaína o
heroína, puede llegar a requerirse esta alternativa.

• Otros:
• Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida Paraquat
• Kayaxalate: en intoxicación por Litio y Potasio
• Permanganato de potasio: en Fósforo Blanco
• Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos
clorinados y digitálicos.
• Almidón: en yodo o soluciones yodadas.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
❖ MEDIDAS DE ELIMINACIÓN

• Provocación de diuresis:

Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente,

favoreciendo así la excreción rápida de los tóxicos
eliminables por vía renal al forzar la filtración glomerular.
Se recomienda la utilización de dos tipos de diuréticos:
• Diuréticos de Asa: Furosemida
• Diuréticos Osmóticos: Manitol
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.

• Alcalinizar / Acidificar la orina:

En el caso de sustancias tóxicas eliminables por vía renal que

tengan pH ácido como ASA, metanol y barbitúricos, se deberá
alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que
haya un mayor porcentaje de fracción ionizada, la cual se
elimina más fácilmente. Cuando se presenten tóxicos con pH
alcalino como la escopolamina se facilitará la eliminación
acidificado la orina con vitamina C.
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
• Hemodiálisis.

Es un método útil para separar un xenobiótico de la sangre a través de una

membrana semipermeable. Las sustancias tóxicas dializables por excelencia son
alcoholes, litio, salicilatos y teofilina. Para ser dializable, la sustancia debe ser
hidrosoluble, de peso molecular menor a 5000 daltons, con baja unión a proteínas y
bajo volumen de distribución. Se debe solicitar siempre la valoración por
nefrología, por lo que el paciente debe ser enviado donde se cuente con este
recurso. La hemodiálisis se indica durante 6 a 8 horas continuas por cada sesión. En
ciertas intoxicaciones con compromiso clínico grave o altas concentraciones
sanguíneas, podría estar indicada la hemodiálisis, por ejemplo en la intoxicación
por fenobarbital, ácido valpróico, metformina, alcoholes y salicilatos
4. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO.
Hemoperfusión con carbón activado.

Es similar a la hemodiálisis, con la ventaja de que el xenobiótico

puede quedar atrapado en un filtro con carbón activado, por lo
que una condición necesaria es que este xenobiótico sea
adsorbido por el carbón activado. En este caso no se requiere
baja unión a proteínas de los tóxicos. Se ha reportado utilidad
en casos de intoxicación temprana por paraquat (menos de seis
horas de ingestión), carbamazepina, talio, teofilina,
acetaminofén y procainamida.
5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.

1. MANEJO DE VÍA AEREA Y VENTILACIÓN

• Cánulas de mayo (cánula bucofaríngea)
Mantiene la orofaringe libre de obstrucciones durante (o
después de) procedimientos que requieran anestesia
general, así como en pacientes que se encuentren
inconscientes por otras razones. 

• Tubos endotraqueales con cuff (globo inflamable) o nasotraqueales con cuff.

5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.

• Laringoscopio.
es un instrumento médico simple que sirve principalmente
para examinar la glotis y las cuerdas vocales.

• Equipo de oxigenoterapia, balón de oxigeno.

 • Equipo completo para oxigenoterapia.
 • Cilindro de aluminio.
 • Muy ligero y práctico.
5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.
• Mascaras dispensadoras de oxigeno, oranasales,
mascarilas.

Son máscaras de bajo flujo. La misma máscara actúa

como reservorio y en ella se mezcla el oxígeno con el
dióxido de carbono exhalado por el paciente y con el aire
del ambiente a través de los agujeros laterales.
• Ambú • Equipo de aspiración (central, motor portátil, jeringas o
pera)
es un dispositivo manual para proporcionar
ventilación con presión positiva para
aquellos pacientes que no respiran o que
no lo hacen adecuadamente.
5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.

2. MANEJO DE VÍA VENOSA

• Agujas para punción venosas.
se distinguen por su capacidad de uso directo. No
es necesario montarlas con un adaptador.
• Agujas para caracterizar venas (teflón).
Los catéteres intravenosos se utilizan para la
cateterización periférica de corta y media
permanencia.
5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.

3. DESCONTAMINACIÓN

A). DESCONTAMINACIÓN GASTRICA:

• Sondas nasogástricas 32 a 40 F al menos con dos
perforaciones (no colapsables)
• Jeringas 50ml-10ml.

B) DESCONTAMINACIÓN CUTANEA:
• Sistema de irrigación.
• Jabón neutro.
5. EQUIPOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE PACIENTES INTOXICADOS.

4. OTROS
• Delantales de plástico.
• Guantes de latex.
• Bolsas de plástico (para ropa o material
contaminado)
• Sabanillas o frazadas.
• Envases para tomas de muestras (contenido
gástrico, sangre y/u orina)
• Material de contención (correas, vendas)
 
6. Pruebas rápidas en toxicología

Pruebas de laboratorio en caso de tóxico desconocido.

– Determinación rápida de glucosa
– Gases venosos. pH
– Electrolitos
– Urea y creatinina en sangre
– Osmolaridad sanguínea
– AST, ALT
– Niveles de paracetamol en sangre
– Niveles de ácido salicílico en sangre
– Tira reactiva de orina
– Test de embarazo
– Electrocardiograma
Muestras indicadas y condiciones exigidas toxicología clínica
Interpretación
Pruebas analíticas de diagnostico toxicológico para metanol
6. Antídotos necesarios para cada nivel de atención
Los antídotos se pueden clasificar en varias categorías :

1. Los antagonistas farmacológicos ejercen su

acción mediante el bloqueo de unos
receptores específicos (p.ej. naloxona), la
modificación el metabolismo del tóxico
(p.ej. Etanol) o la potenciación de la
desintoxicación endógena (p.ej.N-
acetilcisteína).
2. Los agentes que forman complejos inertes
actúan neutralizando los efectos del tóxico
(p.ej. quelantes como deferoxamina o los
fragmentos de anticuerpos)
3. Otros antídotos que actúan de formas
diversas como piridoxina que reemplaza el
cofactor deplecionado por la isoniazida.
Niveles de atencion :
Antidotos en nivel 1 :
Antidotos en nivel 2:
Antidotos en nivel 3:
Manejo para el paciente pediátrico.
Atención
Diagnostico

Demanda -Contacto con

acción rápida Anamnesis algunas sustancias
Se le hace un toxicas.
interrogatorio -Cuadro clínico
para tener -Estado del paciente
conocimiento. -Si tiene una histori
Intoxicación clínica
Menores de 6 Mayores de 6 años:
años:
• Intoxicación por un • Drogas psicoactivas.
solo toxico. • Alcohol.
• No son intencionales. • Gesto suicida.
• Los padres son los
que se dan cuenta.
Manejo para el paciente pediátrico.
Examen físico

Se realiza un Detectar
Se busca
¨tiage¨
corregir
ABCD
Exámenes físico
1- exámenes de los genitales para descartar abuso
sexual.
2- química sanguínea (pediatría) la glucometria,
ionograma; función renal y hepatitis, pH; pruebas de
coagulación.
3- rayos X.
4- diagnostico de arritmia e intoxicaciones por
medicamentos.
5- prueba rápida: cianuro, fenotiazima, salicilato, etc.
Manejo para el paciente pediátrico.

• Disminuir la absorción de la sustancia.

• Desvestir, bañar y peluquear.
• Dilución del toxico con agua.
• Lavado gástrico.
• Carbón activado.
• Otros absorbentes.
• Irritación intestinal (solo cuando no es útil) el carbón activado, ej:
propilenglicol
• Alcalinización
Manejo para el paciente pediátrico.

Secuelas Prevenciones
• Encefalopatía • Mantener sustancias Toxicas
• Trastornos mentales lejos de los niños
• infección • No debe retirarse la etiqueta de
• Fibrosis muscular seguridad de los productos
• Necrosis • No deben re embazarse
• Amputación sustancias peligrosas
Intoxicación mas
común

Paracetamol

Dosis
potencialmente
tóxica: 200
mg/kg en el niño
mayor de 6
meses y a partir
de 8 g en el
adolescente
Embarazadas
Embarazadas
ABSORCION

• ↓ Vaciamiento gástrico (30-50%) MAYOR TIEMPO DE

• ↓Motilidad intestinal
↑progesterona •
EXPOSICION A LA
↑ pH gástrico.
• ↓Secreción acido clorhídrico (30-40%)
SUSTANCIA.

I. Broncoaspiración ↑ absorción pulmonar

I. Muscular ↑ flujo sanguíneo

Embarazadas
DISTIBUCION

↑Agua corporal
↑ Gasto cardiaco Aumento del
Prolonga
↓[Proteínas séricas] deposito de
↑Hormonas esteroideas, su vida
sustancias
ácidos grasos y grasa media
corporal
lipofilicas

MADRE Placenta
Placenta FETO
FETO

Lipoproteína de Circulación fetal (Trampa

membrana iónica- medio acidotrópico)

Difusión pasiva Favoreciendo sustancias

(PM- Transportadores básicas.
Embarazadas
METABOLISMO

Se elimina más
Progesterona Inhibe CYP1A2
lentamente la sustancia

↑Tasa de ↑ Reabsorción
NEFROTOXICIDAD
filtración tisular

TERATOGENICIDAD
Dependen de la dosis y
Capacidad de la sustancia para causar daño y, exposición
en un sentido estricto, malformaciones en el
feto durante cualquiera de sus etapas de Ejemplo: Antagonistas del
desarrollo. acido fólico, hormonas
sexuales.
Embarazadas
Consideraciones
especiales:

Acetaminofén:
• Alto riesgo de mortalidad, primer trimestre.
• NAC, no atraviesa placenta.
• Exsanguinotransfusión.
Alcohol:
• Atraviesa la placenta Organofosforados:
• Actividad mínima del Alcohol deshidrogenasa• Aumento de fosforilación
• Aumento de peroxidación celular. • Mayor fuerza de enlace
• Disminución de neurotransmisores • Especial atención al feto
• Síndrome alcohólico fetal. • Mismo tratamiento en mujeres no
embarazadas.