GAMMAPATIAS MONOCLONALES

Este término define

aquellas situaciones en las
que aparece una
inmunoglobulina
monoclonal en el suero y
orina (componente
monoclonal), como
resultado de la expansión
de un clón de células
plasmáticas (productoras
de inmunoglobulinas)) en
la medula ósea.
INTRODUCCIÓN
El plasmocito que antiguamente era LB virgen
cuando sale a la circulación solo sabe producir un
solo tipo de Igb para el antígeno que lo estimulo.

En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y

solo produce un tipo de Igb. Este plasmocito libera
multiples (hijos) clones que solo saben producir el
mismo tipo de Igb. (pico monoclonal), luego se va
a la MO y comienza una gran replicación dentro de
la MO, produciendo una reacción inflamatoria
intensa.

Esta reacción inflamatoria que liberan citocinas a

partir de la MO provocan en el paciente una
anemia por enfermedad crónica. Estas mismas
citocinas estimulan a los osteoclastos a producir
lesiones óseas líticas.

Cuando hay lesiones líticas se libera calcio y la

hipercalcemia lleva a la insuficiencia renal*.
La I. Renal aparece en el momento diagnostico
mas no es criterio del diagnostico.
MIELOMA MULTIPLE
 MIELOMA MULTIPLE
DEFINICION.-
Enfermedad caracterizada por proliferación plasmocitaria medular maligna que se manifiesta
clínicamente por localizaciones óseas con dolor y fracturas patológicas.

CARACETRISTICAS.-
•Infiltración de la MO por células plasmáticas >10%,
•componente monoclonal en suero y orina >3g/dl. y
•Lesiones osteolíticas.

INFILTRACIÓN DE LA MEDULA ÓSEA: Desplaza a las otras series hematopoyéticas

provocando en aproximadamente el 25% de los casos anemia, <9 g/dl, menos frecuente
Leucopenia y trombopenia.

INFILTRACIÓN LOCALIZADA EN UN SOLO HUESO: (plasmocitoma óseo solitario) y

otras veces fuera de la medula ósea, plasmocitoma extramedular)

PLASMOCITOMAS.- Tumores de células plasmáticas que pueden provocar compresiones

neurológicas o pueden infiltrar hígado y bazo (hapatoesplenomegalia).
 MIELOMA MULTIPLE
Electroforesis de proteínas

Sinonimo de Igb es gamaglobulinas (que son los

anticuerpos), entonces lo que interesa ver en la
electroforesis de proteinas es el pico gama.

En las reacciones inflamatoria inespecificas usted

tiene varias proteinas circulando en la linfa
bañando al linfonodo y haciendo que varios LB
virgen migren al centro germinativo y comienzen a
producir varios tipos de Igb contra varios tipos de
proteinas, entonces se tiene multiples Igb por lo
tanto el pico gama va crecer con una base ancha
porque son varios tipos de Igb.
En el mieloma múltiple este plasmocito se altera y
solo produce un tipo de Igb. Este plasmocito libera
multiples (hijos) clones que solo saben producir el
mismo tipo de Igb por lo tanto el pico gama va
crecer con una base estrecha (pico monoclonal o
componente M) tambien llamado de paraproteinas.
 MIELOMA MULTIPLE
EL COMPONENTE O
PICO MONOCLONAL.-
Cuando se hace
electroforesis de
proteínas en el
plasma y la orina
usted encuentra el
componente M con
una sensibilidad de
hasta un 97%.
 MIELOMA MULTIPLE
QUE ES CADENA LEVE ?
Tambien llamada cadena Kappa se da en individuos que
tienen un plasmocito alterado que en vez de producir Igb
completa solo produce un pedazo (cadena leve) por lo tanto
tiene la enfermedad de la cadena leve. Es un tipo de
mieloma que puede o no tener clinica de mieloma.
A veces esta cadena leve puede pasar por el riñon, ser
filtrada y aparecer en la orina llamandose proteina de Bence
– Jones., que no es investigada con las cintas comunes para
ver proteinurias, es un estudio especial.
La persona puede estar excretando toneladas de proteinas de
BJ por la orina y no aparece la proteinuria con la cintas
comunes si apareciera es que el mieloma complico con otra
enfermedad.
Si se tiene un plasmocito alterado que comienza a liberar
grandes cantidades de IgM (tambien llamada
macroglobulina) no es mieloma, se tiene la enf llamada
macroglobulinemia de waldenstron. La IgM al ser una
molecula grande y pesada hace que la sangre sea espesa por
lo que la clinica que domina en esta patologia es la
hiperviscosidad.
 MIELOMA MULTIPLE
SIGNOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS
DERIVADO DE LA EXISTENCIA DEL
COMPONENTE MONOCLONAL.-
Aumento de la VSG y LDH con fosfatasa
alcalina normal.
Insuficiencia Renal (por hipercalcemia
es la mas importante ), tambien cuando se
comienza a filtrar mucha cadena leve, el
pasaje de esta cadena puede lesionar el
túbulo proximal que se conoce con el
nombre de sind de Fanconi que se
caracteriza por perder todo por la orina, y si
de pronto se tiene proteinuria con niveles
de sindrome nefrotico quiere decir que se
complico con amiloidosis que se da hasta
en un 10%.
Infecciones por hipogamaglobulinemia
(por la baja del resto de las
inmunoglobulinas no clonales)
Lesiones óseas (osteoporosis y osteolisis)
imagen en sacabocados con hipercalcemia
y fracturas óseas, además dolores óseos
incapacitantes.
 MIELOMA MULTIPLE
DIAGNOSTICO:

Pct. > de 60 años que consulta por

dolores óseos que aumenta con
los movimiento y con la presión
realizar: Electroforesis de
proteína y de orina, serie ósea
radiológicas, calcemia y aspirado
de MO.

 Si tiene laboratorio y clinica es

mieloma
 Si tiene laboratorio y no tiene
clinica es mieloma indolente.
 Si no tiene laboratorio que
cumpla los requisitos y no tiene
clinica tiene gamapatia
monoclonal de significado
indeterminado.
OTRA VARIANTE DEL MIELOMA
 MIELOMA MULTIPLE
EL SISTEMA INTERNACIONAL DE CLASIFICACIÓN POR ETAPAS:
Este sistema divide el mieloma en tres etapas basándose sólo en los niveles
de beta-2 microglobulina sérica y los niveles de albúmina sérica.
Etapa I
La beta-2 microglobulina sérica es menor de 3.5 (mg/L) y el nivel de
albúmina está sobre 3.5 (g/L).
Etapa II
Ni etapa I o III, lo que significa:
• El nivel de beta-2 microglobulina está entre 3.5 y 5.5 (con cualquier
nivel de albúmina), O
• La albúmina está bajo 3.5 mientras que la beta-2 microglobulina es
menos de 3.5.
Etapa III
Los niveles de beta-2 microglobulina sérica son mayores de 5.5.
 MIELOMA MULTIPLE
TRATAMIENTO:
• Transplante de MO autologo o alogénico
• Melfalan mas prednisona
ENFERMEDAD REFRACTARIA:
• Talidomida o lenalidomida (inhibidores de la
angiogenesis).
• El bortezomid (capaz de inhibir el efecto de la
alteración del cromosoma 13 que es responsable del
plasmocito neoplasico.)
TRATAR LAS COMPLICACIONES:
• Hidratación intensa (2 – 3 lts. diarios)
• Insuf renal (hidratación y diuréticos),
• Hipercalcemia (hidratación, diuréticos y corticoides),
• Infecciones (Antibióticos de amplio espectro.),
• Anemia (eritropoyetina),
• Lesiones óseas (bifosfonatos)
MAL PRONOSTICO:
Presencia de cromosoma 13 alterado y B2
microglobulina sérica son mayores de 5.5.
 Caso clínico 1
Hombre de 65 años viene a la emergencia quejándose de dolor óseo y
cansancio a los esfuerzos. La radiografía del esqueleto muestra osteopenia
difusa. Los exámenes muestran anemia normocitica y normocrómica, con
90.000 plaquetas, calcio: 11 mg/dl, acido urico: 9.1 mg%, la electroforesis
de proteína séricas : albumina: 2.5 g/dl, a1: 0,2 g/dl, a2: 0,9 g/dl, b: 1,2
g/dl, y gama: 3,8g/dl.
 
Escriba su sospecha diagnostica:

Que laboratorios solicita:

 
Diagnostico diferencial:
 Caso clínico 2
Hombre de 65 años, se queja de dolor óseo y cansancio a los esfuerzos.
La radiografía del esqueleto muestra osteopenia difusa.
HB: 10 g/dl, HTO: 30%, GB: 5300/ mm, RP: 90.000/mmm. Calcio: 11
mg/dl, acido úrico: 9.1 mg/dl.
Electroforesis de Proteína sérica: Pico monoclonal
Aspirado de medula ósea: intensa plasmocitosis.
El marcador que mejor se correlaciona con la sobrevida en este caso es:
• Calcio sérico
• Hemoglobina
• Beta 2 microglobulina
• Componente M sérico
 Caso clínico 3
Paciente de sexo masculino con 76 años de edad
con linfadenomegalia y hepatoesplenomegalia.
Presenta gamapatia monoclonal tipo IGM.

El diagnostico probable es:

• Mieloma multiple
• Linfoma no hodgkin
• Macroglobulinemia de waldenstron
• Leucemia aguda mieloide
 AMILOIDOSIS.
Introducción
 La amiloidosis ocurre cuando proteínas anormales llamadas amiloides
se acumulan y forman depósitos. Estos depósitos pueden concentrarse
en ciertos órganos como los riñones y el corazón. Esto puede causar
que el órgano se vuelva rígido y no pueda funcionar como debería.

Hay tres tipos de amiloidosis:

 Primaria: sin causa conocida

 Secundaria: causada por otra enfermedad, incluyendo ciertos tipos de

cáncer
 Hereditaria: se transmite por los genes
 AMILOIDOSIS.
QUE ES EL AMILOIDE?
Proteínas fibrilares (95%), componente P y glucoproteínas,
miden entre 7,5 y 10 nm de diámetro.
 AMILOIDOSIS.
 AL (cadena ligera del amiloide), producida por células plasmáticas
y se deposita en proliferaciones monoclonales de células B.

 AA (asociada al amiloide), sintetizada en el hígado y encontrada

en la amiloidosis secundaria.

 A (beta amiloide), encontrado en la enfermedad de Alzheimer.

 Transtirretinina (TTR), amiloidosis sistémica senil.

 2 microglobulina, depositada en pacientes sometidos a

hemodiálisis prolongadas.
 CLASIFICACION.
DISCRASIAS INMUNOCITARIAS CON AMILOIDOSIS

AMILOIDOSIS PRIMARIA:

 Distribución sistémica, con depósito de AL.

 Es la forma más frecuente (1200 - 3200 casos nuevos/año).
 Aparece en el 5 - 15% de pacientes con M.M.
 Las células B producen proteína M y cadenas livianas
 Proteína de Bence Jones en suero y orina (70%).
 CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS SISTEMICA REACTIVA:

 También denominada amiloidosis secundaria.

 Depósito sistémico de proteína AA.
 Asociada a procesos infecciosos y enfermedades
inflamatorias crónicas no infecciosas como: TBC,
osteomielitis crónica, bronquiectasias, artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante, enteritis regional,colitis ulcerativa,
tumores malignos, etc.
 CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS ASOCIADA A HEMODIALISIS:
 Depósito de 2 microglobulina (proteína no filtrable).
 Entre el 60 y el 80% de los pacientes desarrollan depósitos en vainas
tendinosas, sinoviales y articulaciones.

AMILOIDOSIS HEREDOFAMILIAR:
 Fiebre mediterránea familiar (autosómico recesivo), con fiebre, serositis y
compromiso sinovial.
 Similar a la amiloidosis sistémica reactiva con depósito de AA.
 Mutación del gen pyrin, con respuesta inflamatoria .
 CLASIFICACION.
AMILOIDOSIS LOCALIZADA:
 Depósito de AL.
 Depósitos en pulmón, laringe, piel, vejiga y región periocular.

AMILOIDE ENDOCRINO:
 Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, tumores de islotes
pancreáticos, DM tipo 2.

AMILOIDOSIS DEL ENVEJECIMIENTO:

 Principalmente en corazón (amiloidosis cardíaca senil).
 Depósito de transtirretina.
 PATOLOGIA.
RIÑON:
 Compromiso frecuente y grave (síndrome nefrótico).
 Depósitos glomerulares (mesangiales), intersticiales,
peritubulares y vasculares.

BAZO:
 Depósito en pulpa blanca.

HIGADO:
 Atrofia y pérdida hepatocitaria.
 Hepatomegalia.
 PATOLOGIA.
CORAZON:
 Más frecuente en amiloidosis por transtonos inmunocitarios.
 Depósitos subendocárdicos e interfibrilares.

OTROS ORGANOS:
 En enfermedades sistémicas.

 Depósitos intercelulares.

DIAGNOSTICO:
 Demostración de la presencia del amiloide.
 CORRELACION CLINICA.
 Debilidad, astenia y adelgazamiento.
 Nefropatía, hepatoesplenomegalia, alteraciones
cardíacas.
 Alteraciones en sistema de conducción cardíaco o
miocardiopatías restrictivas (40% de pacientes con
amiloide AL mueren por cardiopatía).
 En procesos generalizados, la supervivencia media es
de 1 a 3 años.