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HIPERLEUCOCITOSIS Y

LEUCOSTASIS

Emanuel Aram Gmez


Ornelas R2MI

Hiperleucocitosis y
leucostasis

Clasificacin de urgencias / emergencias oncolgicas.


Introduccin
Epidemiologia
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Alteraciones de laboratorio
Diagnostico
Grado / Escala de Novotny
Tratamiento
Qumioterapia de induccin a la remisin
Hidroxiurea
Leucoafresis
Irradiacin

Pronostico

INTRODUCCION
HIPERLEUCOCITOSIS
Leu >50,000 / mcl o >100,000

LEUCOSTASIS
hiperleucocitosis sintomtica
Recordar que es un diagnostico patolgico

Sin tratamiento: mortalidad 20-40% en una


semana

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia varia de acuerdo a tipo de leucemia y
poblacin
LMA: 10-20% de pacientes; + comn en M4, M5, y
M3 variante micronodular.
LLA: 10-30%; + comn infantes, 10-20 aos, sexo
masculino, fenotipo cels T.
LLC: sntomas solo >400,000
LMC: en crisis blstica
LMA > LMC > LLA > LLC

Daver N, Kantarjian H. Clinical characteristics and outcomes in patients with acute


promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis.. Br J Haematol. 2015 Mar;168(5):646-53.
Epub 2014 Oct 14

FISIOPATOLOGIA
DOS TEORIAS PRINCIPALES
Incremento en la viscosidad sangunea
formacin de tapones en microvasculatura
impidiendo flujo sanguneo.
Produccin de citocinas y actividad metablica
elevada dao endotelial hemorragia

Lichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical, and therapeutic
considerations. Blood. 1982;60(2):279.

FISIOPATOLOGIA
Sobreexpresin de molculas de adhesin
(icam-1, selectinas)
Citocinas como TNF-alfa, IL1,
Leucocrito > 12-15 mL/dL

Lichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical, and therapeutic
considerations. Blood. 1982;60(2):279.

CUADRO CLINICO
Manifestaciones pulmonares (30%)
Disnea, hipoxia, falsa disminucin de la Pa O2,
estertores.

Manifestaciones neurolgicas (40%)


Cambios visuales, cefalea, mareo, tinitus,
inestabilidad para la marcha, confusin, somnolencia,
coma
Incremento riesgo para HIC

Fondo de ojo
Hemorragias retineales

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

CUADRO CLINICO
Fiebre,
Hasta un 80 %

Otros
Cambios EKG ( isquemia miocrdica, sobrecarga
ventricular derecha), empeoramiento de una IR,
priapismo, isquemia de extremidades, infarto intestinal,
dactilitis, edema de papila)

Neumopata aguda por lisis.

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

LABORATORIO

pO2 arterial falsamente baja


Sobreestimacin de la cuenta Plaquetaria
Seudohiperkalemia
CID ( hasta en 40% )
Sndrome lisis tumoral espontaneo (hasta en
10%)

Uptodate 2015 *

DIAGNOSTICO
Empricamente, cuando un paciente con leucemia y
una cuenta de leucocitos >100,000/microL, se
presenta con sntomas (respiratorios o neurolgicos)
Alto grado de sospecha
Histopatolgicamente: biopsia de tejido, demostrando
cmulos o tapones en la microvasculatura
BHC, QS con funcin renal, ESC, coagulograma
Viscosimetra

Uptodate 2015 *

Glenda JurezCaballero. Child with acute nonlymphoblastic leukemia and


hyperleukocytosis. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.vol.64no.1Mxicoene./feb.2007

DIAGNOSTICO
TAC o RMN de crneo, puede revelar
hemorragia intracraneal.
Radiografa de trax / TAC de trax
Infiltrados alveolares o intersticiales
bilaterales.

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

Lizet Paola Moreno. Hiperleucocitosis asociada a leucostasis pulmonar y cerebral en


leucemia mieloide aguda. Acta Med Colombvol.36no.2BogotApr./Jun.2011

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO


HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc..

The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO


HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc..

The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO


HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677, 20112011 Elsevier Inc..

GRADO ( Novotny et al.)

J. R. Novotny1. Grading of symptoms in hyperleukocytic Leukaemia. Eur J Haematol 2005: 74:


501510

MANEJO
Estabilizar al paciente
Disminuir los leucocitos

citorreducci
n

quimioterapi
a

QT de induccin a la
remisin
Hidroxiurea

leucoafresis

Irradiacin craneal, pulmonar


Profilaxis para sndrome de lisis tumoral
Uptodate 2015 *

RECOMENDACIONES PARA
CITORREDUCCION
PACIENTE CON
HIPERLEUCOCITOSIS
Sin contraindicacin
para iniciar
inmediatamente QT
de induccin
QT de induccin
(independientement
e de si hay sntomas
o no)

Uptodate 2015 *

Con
sntomas

Con contraindicacin
para iniciar
inmediatamente QT de
induccin ( pobres
accesos venosos,
insuficiencia renal,
alteraciones
metablicas.
Sin sntomas

Leucoafresi
s+
hidroxiurea

hidroxiurea

QT de induccin a la
remisin
Gran utilidad para:
Disminuir rpidamente la cuenta leucocitaria (dentro de las 1ras
24 hrs)
Va dirigido contra la clulas leucmicas de la medula sea.

Tratamiento preventivo para sndrome de lisis tumoral:


Hidratacin intravenosa
Asegurar un gasto urinario adecuado
Alopurinol o rasburicasa
Correccin de alteraciones hidroelectrolticas

Ejemplo:
LMA : Daunorrubicina + citarabina

Uptodate 2015 *

Hidroxiurea
Paciente con hiperleucocitosis asintomticos en
quienes no se puede iniciar quimioterapia de
induccin a la remisin.
MA: antimetabolito, inhibe a la ribonuclesido
difosfato reductasa.
Dosis: 50-100 mg/kg/ da (dosis usual 2-4 grs c/ 12
hrs) va oral.
Ajuste renal.
Disminucin de leucocitos hasta 50-80% en las
primeras 24-48 hrs

Uptodate 2015 *
Grund FM. Hydroxyurea in the prevention of the effects of leukostasis in acute

Hidroxiurea

Objetivo: leucocitos < 50,000.


Efectos adversos: edema, mareo, desorientacin,
somnolencia, fiebre, alucinaciones, convulsiones, reacciones
dermatolgicas, hiperuricemia, anorexia, mucositis,
mielosupresin, leucemias secundarias, hepatotoxicidad.

Uptodate 2015 *
Grund FM. Hydroxyurea in the prevention of the effects of leukostasis in acute
leukemia. Arch Intern Med

Leucoafresis
Definicin
Substraccin de sangre del cuerpo, separacin y retencin de uno o
mas componentes, con el retorno de los componentes restantes al
paciente

Incrementa fraccin de clulas en fase S en medula sea.


Uso controversial, no ha demostrado incremento de
sobrevida a largo plazo
Contraindicado en Leucemia promieloctica aguda

Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion


and Apheresis Science. 2012
Naval Daver . Clinical characteristics and outcomes in patients with acute
promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. British journal of hematology. March
2015.

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

Leucoafresis. Aspectos
tcnicos
Extraccin continua vs discontinua
Volumen a procesar.
2 volmenes sanguneos o 10 litros. ( lo que sea mayor)

Hidroxietil-almidn. Ya no se usa, no recomendado por la


asociacin americana de afresis.
Citrato
Volumen del producto y su reemplazo
Monitoreo
Meta : < 100,000 leucocitos

Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion


and Apheresis Science. 2012

Complicaciones de
leucoafresis
Hipocalcemia
Perdida sangunea

poor man
leucoafresis.
Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis. ELSEVIER, Transfusion
and Apheresis Science. 2012

Leucoafresis. Consideraciones
adicionales

Necesidad de catter venoso central


Disminucin de plaquetas
Necesidad de mltiples sesiones
Efecto generalmente transitorio, con
efecto rebote
Dao vascular

Uptodate 2015 *

Cuidados de soporte
Tener cuidado con transfusiones
Considerar riesgo de sndrome de
lisis tumoral, y prevencin.
Transfusin profilctica de plaquetas
en caso de <20,000 -30,000 / microL
Recordar que hay incremento de riesgo
de sangrado, posterior a la reperfusin.

Uptodate 2015 *

Irradiacin craneal
No se usa de rutina
No estudios comparativos con quimioterapia.
En algunos centros de usa a dosis baja
400 cGy en una sola sesin

Pacientes con sntomas neurolgicos por


leucostasis

Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS AND LEUKAPHERESIS:


Practice management. ELSEVIER, Blood reviews. 2012

Pronstico
Depende del tipo de leucemia
Mortalidad inicial estimada para pacientes con
LMA: 20-40%.
Factores asociados a mortalidad en la primer semana;:
coagulopata, distress respiratorio, falla renal, sntomas
neurolgicos.

LLA, mortalidad temprana de <5%


Prevenir otras complicaciones como: sndrome de lisis
tumoral, coagulacin intravascular diseminada, alto
riesgo de recadas.

Uptodate 2015 *

Fuentes:
-Chezi Ganzel a,, Joanne Becker.. HYPERLEUKOCYTOSIS, LEUKOSTASIS
AND LEUKAPHERESIS: Practice management. ELSEVIER, Blood reviews.
2012
-The Journal of Emergency Medicine, CEREBRAL HEMORRHAGE DUE TO
HYPERLEUKOCYTOSIS. CASE REPORT Vol. 40, No. 6, pp. 674677,
20112011 Elsevier Inc..
-Seble S. Chekol. Leukopheresis for profound hyperleukocytosis.
ELSEVIER, Transfusion and Apheresis Science. 2012
-Fisher MJ, Rheingold SR. Oncologic Emergencies. In: Principles and
Practice of Pediatric Oncology, 6th, Pizzo PA, Poplack DG (Eds),
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2011. p.1125
-Naval Daver . Clinical characteristics and outcomes in patients with
acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. British journal
of hematology. March 2015.
-J. R. Novotny1. Grading of symptoms in hyperleukocytic Leukaemia.
Eur J Haematol 2005: 74: 501510

Gracias por su atencin.