Evento

cerebrovascular
hemorrágico
Presentado por:
Luis R. Sarita R. R2 GER
Contenido
• Introducción
• Epidemiologia
• Factores de riesgo
• Causas
• Clasificación
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Hemorragia intraventricular
• Hemorragia subaracnoidea
• Conversión isquémica-hemorrágica
• Clínica
• Manejo
• Complicaciones
• Bibliografía
 Introducción

• Las enfermedades
cerebrovasculares (ECV) o ictus
están causadas por un trastorno
circulatorio cerebral que ocasiona
una alteración transitoria o
definitiva del funcionamiento de
una o varias partes del encéfalo.
• Se clasifican en dos:
• Isquémico: 85%
• Hemorrágico: 15%

Rivero-Morey RJ, Rivero-Morey J, Acevedo-Cardoso JL, García-Alfonzo de Armas TL, Castro-López E. Caracterización de pacientes con hemorragia cerebral espontánea en Cienfuegos,
 Epidemiologia

• Los ECV son un problema de salud mundial;

• Tercera causa de muerte.
• La primera causa de discapacidad en el adulto y la segunda de demencia en el
planeta.
• 15-20 millones de personas al años, 18,000 a 19,000 casos.
• 5,5-7 millones mueren y otros 5-6 millones quedan con alguna invalidez
permanente.

Rivero-Morey RJ, Rivero-Morey J, Acevedo-Cardoso JL, García-Alfonzo de Armas TL, Castro-López E. Caracterización de pacientes con hemorragia cerebral espontánea en Cienfuegos,
 • Rasgos inherentes
• Edad
• Raza
Factores de • Historia familiar
• Homocistinemia
riesgo • Características fisiológicas
• Hipertensión
• Hipotensión ortostática
• Colesterol
• Fibrinógeno aumentado
• PCR
• Hematocrito elevado
• Síndrome de resistencia a la insulina
• Obesidad
• Roncar

Raymond Tallis . Howard Fillit - Brocklehurst´s Geriatría 2 Vols.

 • Comportamientos
• Consumo de alcohol
• Fumar
Factores de • Vitamina C baja
riesgo • Potasio en dieta bajo
• Ejercicio
• Estrés
• Terapia hormonal sustitutoria
• Uso de anticonceptivos orales
• Factores medioambientales
• Baja temperatura
• Polución del aire

Raymond Tallis . Howard Fillit - Brocklehurst´s Geriatría 2 Vols.

 • Características sociales
• Clase social baja
Factores de
• Otros factores
riesgo • Infección por helicobacter
• Fallo cardiaco
• Fibrilación auricular
• Soplo carotideo
• Diabetes mellitus
• Infecciones
• Tratamiento con Warfarina

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 Causas
Estructurales: Hemodinámicas: Hematológicas: Farmacológicas
• Necrosis fibrinoide de • Hipertensión • Anticoagulantes • Anfetaminas
vasos perforantes • Aumentos agudos o • Antiplaquetarios • Cocaína
pequeños bruscos de la presión • Trombólisis • Alcohol
• Angiopatía amiloidea arterial o flujo • Leucemia
cerebral sanguíneo cerebral. • Trombocitopenia
• Malformaciones • Migraña • Hemofilia
vasculares
• Aneurismas saculares
• Disección de aorta
• Síndrome de moya-
moya
• Vasculitis
• Tumores cerebrales

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 Clasificación:
• La enfermedad cerebrovascular hemorrágica es secundaria
a la rotura de un vaso y se clasifica, según su localización
predominante en diferentes subtipos:
• Intraparenquimatosa (HIP),
• Intraventricular (HIV),
• Subaracnoidea (HSA)
• Cerebromeníngea (HCM)

Rivero-Morey RJ, Rivero-Morey J, Acevedo-Cardoso JL, García-Alfonzo de Armas TL, Castro-López E. Caracterización de pacientes con hemorragia cerebral espontánea en Cienfuegos,
 • Primario y secundario
• Hipertensión y edad.
Hemorragia • Clasificación por localización:
intraparenquimatos • 1) Putamen y cápsula interna vecina (50 %);
a • 2) Sustancia blanca central de los lóbulos temporal, parietal o frontal;
• 3) Tálamo;
• 4) Hemisferio cerebeloso;
• 5) Protuberancia.
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 • Primaria y secundaria
• Causas:
Hemorragia • hipertensió n arterial

intraventricula •
•
malformaciones vasculares.
Idiopá tico.
r •
•
Tumores del plexo coroideo.
Discrasias sanguíneas.
• Enfermedad de Moya Moya.
• Tumor primario o metastá tico.
Primelles Cruz Dulvis, Lima Guerra , Molina Pérez Jorge, Calcines Sánchez Eloy, Olivera Cárdenas Mercedes. Hemorragia intraventricular. Presentación de casoIntraventricular hemorrhage. Presentation of a
case. Rev. Med. Electrón.  [Internet]. 2011  Feb [citado  2021  Ene  11] ;  33( 1 ): 104-110. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-18242011000100015&lng=es.
 • Rotura de aneurisma,
hipertensión
• 5% de los ictus
• La localización del aneurisma
• La arteria comunicante
anterior (36%),
• Cerebral media (26%),
• Comunicante posterior
(18%)
• Carótida interna (10%).

Hemorragia
subaracnoidea
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 Ocurre en 30% de los eventos embólicos.

El grado de sangrado depende de la intensidad y duración de

la isquemia, así como de la intensidad de la reperfusión.

Conversión
Puede aparecer hasta dos semanas posteriores al evento
inicial. isquémica-
Mayor incidencia en pacientes que llevan manejo con
hemorragica
anticoagulantes o antiplaquetarios.

Trombolíticos aumentan el riesgo de sangrado a mayor

tiempo.

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 • Cefalea intensa.
• Deterioro de nivel de conciencia 15%
Clínica • TAS > 220 mmHg.
• Vómitos.
• Convulsiones.
• Rigidez de nuca en caso de HIV.
• Hemiparesia.
• Desregulación del SNA Arritmia: Sd. Taqui/Bradi,
Fiebre, Hiperventilación, Hiperglucemias .

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 • Clinica
• Tomografía
Diagnostico • Resonancia magnética

Hernández CA, Rodríguez GD. Neuroimagen de la hemorragia intraparenquimatosa cerebral primaria. Revista Cubana de
Neurología y Neurocirugía. 2018;8(2):1-21
 Medición del volumen

Hernández CA, Rodríguez GD. Neuroimagen de la hemorragia intraparenquimatosa cerebral primaria. Revista Cubana de
Neurología y Neurocirugía. 2018;8(2):1-21
 Manejo
A. Monitorización inicial y manejo de un paciente con HCE.
• Debería realizarse en UCI con facultativos y enfermería
expertos en cuidados intensivos neuroquirúrgicos.
(Class I; Level of Evidence: B)
• Nivel de conciencia: Glasgow y NIHSS
• TA y FC. Sat02. .Tª
• Analítica completa
• Dieta absoluta
• Cabecera a 30-35º
• Fluidoterapia con suero salino fisiológico 0,9%
• VALORACIÓN QUIRÚRGICA

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 Manejo
B. Hipertensión arterial

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 Manejo

C. Presión intracraneal (PIC) elevada

• Lo normal son cifras de PIC < 18 - 20 cm H2O.
• Medidas de 1er nivel:
• 1. Sedoanalgesia: propofol, midazolam, cloruro mórfico en perfusión contínua (pc)
• 2. Drenaje ventricular externo (DVE).
• 3. Relajantes musculares: cisatracurio en bolo o pc.
• 4. Terapia hiperosmolar
• Manitol. Bolos 0,25-1mg/Kg. // Suero Salino Hipertónico. Bolos 1,5-3%, 7,5%
• 5 Mantener pCO2 30-35 mmHg porque si tenemos pCO2 altas habrá vasodilatación e hiperaflujo y
si son bajas riesgo de isquemia.

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 C. Presión intracraneal (PIC) elevada
• Lo normal son cifras de PIC < 18 - 20 cm H2O.
Manejo
• Medidas de 2do nivel (cuando HTic es
refractaria):
• 1. Inducir coma: Para disminuir metabolismo
cerebral, flujo sanguíneo.
• 2. Craniectomía descompresiva.
• 3. Hiperventilación moderada.
• 4. Hipotermia moderada.

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 Manejo

D. Indicaciones quirúrgicas.
• HCI supratentoriales: No se recomienda tratamiento neuroquirúrgico (Clase III. Nivel A). Se puede
considerar evacuación del hematoma si:
• HIC lobares < 1cm de la cortical y GLW 9-12 antes de 96h (Clase IIb Nivel B), volumen de hematoma
entre 30ml y 50-60ml y ≤ 70 años. No se incluyen hematomas de lóbulo temporal dominante por su
bajo pronóstico funcional.
• HCI cerebelosa: Con deterioro neurológico o signos de compresión de TEC y/o hidrocefalia por
obstrucción ventricular deberían ser drenados quirúrgicamente lo antes posible. (Class I; Level of
Evidence: B). El inicio de tratamiento sólo con DVE sin cirugía de evacuación no está recomendado.
(Class III; Level of Evidence: C).

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 Manejo

D. Indicaciones quirúrgicas.
• La efectividad de la evacuación mínimamente invasiva del hematoma
por aspiración estereoatáxica o endoscópica con o sin fibrinolítico es
incierta y está en investigación (Class IIb; Level of Evidence: B).
• Si la hemorragia es intraventricular se indica colocación de drenaje
ventricular externo.

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 Manejo

• Anticoagulación
• Suspensión de ACO o NACO
• Reposición de factores de coagulación
• Vitamina k.
• Plasma fresco congelado.
• Complejo protrombínico.
• Factor VII.

Instituto Aragones de Ciencias de la Salud. El enfermo critico. HEMORRAGIA CEREBRAL PARENQUIMATOSA. capitulo 13. patología vascular.
 Manejo

• Medidas antitrombóticas.
• Manejo de glucosa.
• Manejo de temperatura.
• Manejo de convulsiones.
• Medicación anticonvulsionante no debe ser usada de manera
profiláctica. (Class III; Level of Evidence: B).

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 Manejo HSA

• Aneurismas responsables de > 70% de las HSA no traumáticas.

• Es primordial el cierre precoz de la lesión para evitar resangrados.
• Siempre que sea posible este cierre debe ser completo (IB).
• La decisión de abordaje quirúrgico o endovascular debe ser consensuada
por un equipo de expertos, aunque muchas veces, si es técnicamente
posible, en el mismo acto diagnóstico se realiza el tratamiento.

Instituto Aragones de Ciencias de la Salud. El enfermo critico. HEMORRAGIA CEREBRAL PARENQUIMATOSA. capitulo 13. patología vascular.
 Complicaciones

• Neurológicas:
• Resangrado: la mortalidad va de 50 a 80% a los 3 meses, el riesgo mayor es en las primeras 24 h.
Clínicamente se manifiesta por cefalea de aumento brusco, disminución del nivel de conciencia,
nuevo déficit neurológico, convulsiones, coma, respiración atáxica o fibrilación ventricular.
• Vasoespasmo: estrechamiento subagudo de las arterias intracraneanas. Clínicamente se
manifiesta según el territorio comprometido, y puede existir indiferencia al medio, deterioro del
sensorio, aparición de nuevo déficit, aumento inexplicable de la tensión arterial o poliuria
perdedora de sal y fiebre. El comienzo es gradual, en ocasiones fluctuante, suele durar algunos
días pero puede extenderse por más de una semana.

Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)   [revista en
la Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
 Complicaciones

• Neurológicas:
• Hidrocefalia: puede ser de causa obstructiva, la cual se produce en fases tempranas y se
identifica debido al aumento del tamaño de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, o
bien, puede ser de tipo comunicante, con una alteración en la reabsorción del líquido
céfaloraquídeo.
• Hipertensión endocraneana: se produce en 25% de los casos, es debida a hidrocefalia,
hemorragias intraparenquimatosas o edema cerebral.

Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)   [revista en
la Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
 Complicaciones

• Neurológicas:
• Convulsiones: se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su incidencia aumenta en los casos
de hematomas córticosubcorticales; también son comunes en aneurismas de la arteria cerebral
media.
• Infarto cerebral: es un riesgo inherente al procedimiento quirúrgico y tiene una incidencia del
19%.

Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)   [revista en
la Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
 Complicaciones

• Extraneurológicas
• Cardiovasculares: se dan en cerca del 90% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea.
Presentan arritmias, hipertensión o hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca, necrosis de las
fibras miocárdicas, alteraciones electrocardiográficas (ondas T negativas, supra o infradesnivel
del segmento ST, aparición de ondas Q, ondas U prominentes).
• Respiratorias: edema agudo de pulmón, atelectasia, neumonía, síndrome de distress respiratorio
del adulto, alteraciones de la mecánica ventilatoria, tromboembolismo de pulmón.

Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)   [revista en
la Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
 Complicaciones

• Extraneurológicas
• Alteraciones del medio interno: las más frecuentes son hiperglucemia e hiponatremia.
• Infecciosas: son frecuentes en las vías urinarias y respiratorias, así como sepsis.
• Disfunción orgánica múltiple: el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado con
síndrome de disfunción orgánica múltiple es una de las principales causas de muerte.

Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)   [revista en
la Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
Bibliografía
• Rivero-Morey RJ, Rivero-Morey J, Acevedo-Cardoso JL, García-Alfonzo de Armas TL, Castro-López E.
Caracterización de pacientes con hemorragia cerebral espontánea en Cienfuegos, enero-octubre 2017. Univ
Med Pinareña [Internet]. 2020 [citado: fecha de acceso]; 16(1):e377. Disponible en:
http://www.revgaleno.sld.cu/index.php/ump/article/view/377
• Raymond Tallis . Howard Fillit - Brocklehurst´s Geriatría 2 Vols.
• Hernández CA, Rodríguez GD. Neuroimagen de la hemorragia intraparenquimatosa cerebral primaria. Revista
Cubana de Neurología y Neurocirugía. 2018;8(2):1-21
• instituto aragones de ciencias de la salud. el enfermo critico. hemorragia cerebral parenquimatosa.
capitulo 13. patologia vascular.
• Dubón Peniche María del Carmen, Castro Hernández Flor Ivonne, Pérez Pérez Jenny María del
Carmen. Hemorragia subaracnoidea: Caso CONAMED. Rev. Fac. Med. (Méx.)  [revista en la
Internet]. 2013  Jun [citado  2021  Ene  11] ;  56( 3 ): 37-43. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422013000700007&lng=es.
Gracias